Societá

Attivitá SIGG

Bollettino SIGG: Numero 7, Luglio 2006


Direttore Responsabile
Nicola Ferrara

A cura di
Vincenzo Canonico
Tel. e fax 081 7464297
e-mail: vcanonic@unina.it

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Il Testamento Biologico

Apriamo questo Bollettino con la lettera del Prof. Trabucchi al Prof Bernabei che prende in considerazione un problema recentemente sollevato dal Prof. Veronesi e dalla Fondazione da lui presieduta: l´ipotesi di un testamento biologico con il quale un cittadino, in pieno possesso delle sue facoltá cognitive, possa affidare ad un legale una sorta di ″volontá anticipata″ su quali terapie intenda accettare, e quali intenda invece rifiutare, nel caso in cui un evento dovesse privarlo in futuro della possibilitá di esprimere ai medici la propria volontá in quella delicata e drammatica circostanza. La proposta, formalizzata con il consenso di alcuni giuristi cerca di evitare il cosiddetto ″accanimento terapeutico″ evitando o interrompendo terapie, a volte mal tollerate, che non possono restituire le condizioni precedenti, ma ritardano solo un exitus inevitabile. Si cerca quindi di lasciare la decisione al paziente, non al medico o all´equipe di medici, decisione libera e presa quando la coscienza ancora lo consente. In proposito il Consiglio Nazionale dei Notai ha proposto, con una delibera del giugno scorso, di utilizzare un testo di dichiarazione sottoscritta dall´interessato, contenente la delega ad un fiduciario incaricato di manifestare ai medici curanti l´esistenza del testamento di vita, che segue nelle linee di fondo la proposta Veronesi. In sintesi tale volontá sarebbe manifestata davanti ad un notaio con un atto in cui il soggetto dispone, in caso di malattia o lesione traumatica cerebrale irreversibile e invalidante che costringa a trattamenti permanenti con macchine o sistemi artificiali che impediscano una normale vita di relazione, di evitare di essere sottoposto ad alcun trattamento terapeutico né ad idratazione ed alimentazione forzate ed artificiali anche in caso di impossibilitá ad alimentazione autonoma. La proposta Veronesi, che cerca di evitare altri casi come quello di Terry Schiavo, tende, in un´epoca in cui la medicina estende sempre piú le sue capacitá tecniche, a lasciare al paziente le scelte che riguardano la propria esistenza, la dignitá e la qualitá, in ogni fase, compresa quella finale. Sono d´accordo che a volte, in casi estremi, il prolungamento di cure senza risultato é preferibile evitarlo, tuttavia la decisione presa in pieno benessere, molti anni prima, di ″staccare la spina″ senza sapere quale sará l´evento, quale la complicazione, quali i sistemi di cura che migliorano sempre piú rapidamente con il passare degli anni, in quale ospedale si é ricoverati, lascia sinceramente perplessi, come non é condivisibile, a mio parere, l´ipotesi di affidare ai notai, che sono ″pronti a fare rete a livello nazionale per accogliere i testamenti biologici cosí come accolgono quelli patrimoniali″, una volontá simile a quella, molto piú naturale, dei beni agli eredi. Come si fa ad interrompere un trattamento di idratazione ed alimentazione che, secondo un parere del Comitato Nazionale di Bioetica, non sono atto medico, bensí assistenza di base, e dunque atti dovuti al malato? Molti medici, e tantissimi geriatri, si trovano spesso di fronte a situazioni di pazienti senza speranze e conseguenti decisioni di continuare o meno le cure, sono momenti di difficile gestione in cui solo la sensibilitá, la professionalitá e la coscienza del medico possono aiutare a decidere la migliore soluzione per il paziente e la famiglia. A cosa serve una volontá espressa anni addietro di evitare l´accanimento terapeutico? C´é qualcuno di noi che desidera l´accanimento terapeutico per sé o per gli altri? Non c´é il rischio di eventuali speculazioni da parte di qualcuno di evitare cure intensive ad un paziente che potrebbe ancora riprendersi, per volontá espressa dal paziente stesso al notaio?
Ben venga dunque il sollecito del Past-President di un confronto su un tema estremamente delicato, auspichiamo la partecipazione libera dei nostri Soci al dibattito, soprattutto di chi ha avuto esperienze dirette con casi difficili o di chi ha proposte o soluzioni alternative.
Buone vacanze a tutti.

Vincenzo Canonico
V. Canonico

Lettera del Past-President SIGG

Caro Presidente,
mi permetto di sollecitare la Tua attenzione, attraverso questo poche righe pubblicate sul bollettino della nostra societá, attorno all´argomento del testamento biologico. Io ero e resto convinto che non vi fosse bisogno di sollevare questa tematica, perché la sensibilitá, la cultura e l´intelligenza della stragrande maggioranza dei medici italiani permetteva di affrontare caso per caso le diverse situazioni, senza ledere la dignitá e la libertá dell´individuo ammalato. Ma dopo la presa di posizione di Veronesi, che ha messo il suo prestigio e la sua innegabile capacitá professionale al servizio di un´idea, non possiamo piú fingere di non aver compreso cosa si sta muovendo nello scenario.
Io desidero con questa mia richiamare la Tua attenzione sull´argomento, perché la comunitá dei geriatri italiani -che Tu rappresenti come presidente della SIGG- venga coinvolta in un dibattito che non puó vederci marginali o accettori passivi di scelte compiute in altre sedi. Noi saremo certamente rispettosi di qualsiasi decisione presa dal popolo sovrano, attraverso le leggi sancite dal Parlamento; vorremmo peró partecipare con la nostra esperienza e le nostre conoscenze alla formazione di una sensibilitá diffusa su questi temi, che poi diviene la base per la costruzione di leggi su argomenti di grande delicatezza.
I geriatri italiani non vogliono accettare di dividersi al loro interno sulla base di discriminanti ideologico-politiche; il nostro bagaglio di professionalitá ci permette di costruire risposte omogenee al nostro interno, che peraltro possono avere un forte peso nell´opinione pubblica. Dobbiamo quindi avere il coraggio di entrare con determinazione su questi temi, anche se la cosa ci costa e avremmo preferito il silenzio nel quale meglio si sviluppa un intenso rapporto medico-paziente-famiglia, dal quale scaturiscono le decisioni piú serene.
Ti ringrazio, caro Roberto, per lo spazio che darai al dibattito su questi temi, con l´augurio che i nostri soci vogliano partecipare ad un dibattito su tematiche che ci riguarderanno sempre piú pesantememente.

Marco Trabucchi
M. Trabucchi

Summer School San Giovanni Rotondo

SUMMER SCHOOL SIGG 2006 - II Edizione
″GOOD PRACTICES IN GERIATRICS″
San Giovanni Rotondo 25-29 giugno 2006

Risultati dei questionari compilati dai corsisti

Totale partecipanti n. 24

Giudizio complessivo
 Ottimo-eccellente       11
 Molto buono              9
 Buono                       4

Giudizio sull´organizzazione didattica
 Ottimo-eccellente       15
 Molto buono                3
 Buono                        4
 Discreto                      2

Cosa é piaciuto di piú
Parte pratica con casi clinici+lavoro a piccoli gruppi  10
Competenza/disponibilitá tutors                            8
Elevata competenza dei relatori                             3
 - impiego dei farmaci nell´anziano                        4
 - gastroenterologia geriatrica                               3
 - terapia della depressione                                  1

Cosa é piaciuto di meno
 Relazioni di argomento epidemiologia/fisiopatologia  6
 La giornata sulla riabilitazione                                 6
 Ritmi troppo serrati dell´attivitá                                9

Suggerimenti
 Piú attenzione alla pratica clinica, soprattutto terapia  19
 Piú tempo libero                                                     8
 Prolungare di 1-2 gg la summer school                      7

SINTESI DELLE RELAZIONI E COMMENTI DEI DOCENTI

Il trattamento della stipsi e incontinenza nell´anziano
La stipsi é estremamente frequente nelle persone anziane, mentre l´incontinenza fecale é spesso avvertita come un tabú imbarazzante che costringe i pazienti all´isolamento e alla interruzione della normale vita di relazione.
E´ quindi particolarmente apprezzabile l´idea di Alberto Pilotto e della Societá Italiana di Gerontologia e Geriatria di inserire questi due argomenti nel corso estivo 2006 a S Giovanni Rotondo.
La mia relazione si é sviluppata lungo tre direttrici principali.
Sottolineare la prevalenza di questi sintomi e la differente definizione data da medici e pazienti. Nell´anziano i sintomi piú importanti sono la fatica nella defecazione e la presenza di feci dure, mentre i medici spesso insistono sull´adeguato numero di evacuazioni settimanali.
La necessitá di una corretta diagnosi differenziale, ricorrendo ad accertamenti diagnostici in base alla gravitá dei sintomi e alla presenza di sintomi di allarme, ricordando che i sofisticati tests di funzione ano-rettale sono raramente necessari e che la maggior parte dei pazienti risponde alla terapia medica conservativa.
In effetti anamnesi accurata ed esame obiettivo preciso permettono la diagnosi di causa della incontinenza fecale in circa l´85% dei casi, senza ricorrere a tests impegnativi che mostrano alterazioni fisiologiche senza essere in grado di definire adeguatamente la fisiopatologia.
Dobbiamo pensare alla stipsi e alla incontinenza fecale con una visione multi-disciplinare ricordando che il commento piú importante emerso da numerose interviste con gli anziani é il desiderio di dignitá che comprende: l´impiego di un servizio igienico piuttosto che di una comoda, la rapida risposta del medico e del personale infermieristico alla richiesta di assistenza, servizi igienici di facile accesso, puliti, personale addestrato e motivato, cure appropriate.
Infine un particolare ringraziamento ai giovani colleghi per l´entusiasmo e la preparazione culturale.
Giancarlo Spinzi

Comorbilitá ed outcome riabilitativo
Dal 25 al 29 giugno si é tenuta a San Giovanni Rotondo la II° edizione della SUMMER SCHOOL  SIGG 2006, intitolata ″GOOD PRACTICES IN GERIATRICS″. Per impegni di lavoro ho potuto partecipare ad un´unica giornata di lavori, quella nella quale ero impegnato come relatore.
L´impressione che ne ho tratto é stata estremamente positiva. Il gruppo dei medici che ha partecipato era molto motivato ed é stato attento ed interessato a tutte le relazioni; moltissime le domande su questioni di carattere clinico pratico ma anche su tematiche di fondo della geriatria (fragilitá, il ruolo del geriatra in riabilitazione, i servizi di assistenza domiciliari, etc). La mia relazione ″Comorbilitá ed outcome riabilitativo″ ha suscitato un vivace dibattito in merito ad una delle grandi sindromi geriatriche, il delirium. Il delirium, come é noto, é una tipica espressione fenomenologica di una riacutizzazione di patologie croniche ed ha una prevalenza all´ammissione in reparti di riabilitazione pari al 15-20%; la prevalenza puó avvicinarsi al 70% se si considerano i casi di delirium subsindromico, cioé quelle condizioni nelle quali sono presenti solo alcuni e non tutti i sintomi che consentono di porre diagnosi di delirium. Per definizione esso ha una genesi organica (cioé dovuta a causa medica), nella maggior parte dei casi risolvibile con un trattamento clinico appropriato. Per questo, alcuni anni orsono, Sharon Inouye affermava che la persistenza del delirium deve essere interpretata come un´inadeguatezza di fondo della care complessiva fornita al paziente anziano (Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: A symptom of how hospital care is failing in older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med 1999; 106: 565-573). Sulla base di questo stimolo culturale, e rifacendomi ad esperienza clinica condivisa con altri colleghi, ho proposto ai giovani medici partecipanti alla Summer School di utilizzare il delirium come cartina di tornasole dell´efficacia delle cure e come marcatore di fragilitá.
Ma come? Il delirium ha ripercussioni non soltanto sullo stato cognitivo e comportamentale, ma anche sullo stato funzionale nel breve e nel lungo termine. E´ ragionevole ipotizzare che laddove vi sia un cambiamento -in acuto- dello stato cognitivo-comportamentale e funzionale del paziente (soprattutto se fragile o demente), si debba sospettare un delirium, piú che un´evoluzione della malattia di fondo. Il medico deve sentirsi autorizzato a sospettare la diagnosi di delirium in tutte le condizioni caratterizzate da un cambiamento delle condizioni cliniche di base, non altrimenti spiegabile dalla storia naturale di malattia o da altri eventi traumatici. Infatti l´attribuire il cambiamento funzionale o comportamentale ad un´evoluzione peggiorativa della patologia di base (ad esempio della demenza) significa accettare ″supinamente″ di gestire la cronicitá. Ció in alcuni casi potrá essere inevitabile, ma il paziente rischierebbe di essere trattato con farmaci per i disturbi comportamentali senza una reale necessitá, ed anzi aumentando la probabilitá di ulteriore confusione mentale. Il sospettare sempre ed in prima battuta una diagnosi di delirium proteggerá il paziente da rischi di questo tipo, costringendo il medico ad escludere le cause della sintomatologia prima di iniziare qualunque trattamento farmacologico. Il delirium deve essere considerato una condizione clinica di urgenza che impone una revisione dell´operato e un atteggiamento clinico incisivo e non attendistico. Tale atteggiamento ricorderá ai medici ″sensibili″ di dare attenzione ad organi spesso poco considerati (occhi, orecchie e tegumenti), di verificare funzioni fisiologiche estremamente importanti (anche se ″poco nobili″), come la minzione e la defecazione, e soprattutto di indagare riacutizzazioni di malattie croniche (difficili da diagnosticare nell´anziano fragile e demente, soprattutto nelle fasi prodromiche). La persistenza o la risoluzione dello stato confusionale acuto sará il ″termometro″ in grado di indicare se il paziente sta (o meno) avviandosi a guarigione clinica.
Restano tanti interrogativi senza risposta: questo modello operativo diventerá una prassi accettata (laddove giá non lo sia) in ambito geriatrico? Sará mai possibile costruire linee guida in grado di accompagnare il medico nella cura dei pazienti affetti da delirium? Certo, si potrebbe obiettare che il delirium é, di per sé, un predittore di outcomes negativi e, dunque, non avrebbe senso ricercarne in modo cosí ″intensivo″ le cause. Infatti non é chiaro se gli outcomes potrebbero cambiare laddove fosse possibile il riconoscimento precoce delle cause. Inoltre le linee guida non sempre rappresentano un fondamento appropriato per la qualitá delle cure agli anziani; sebbene forniscano indicazioni dettagliate per la cura di singole malattie talvolta non sono in grado di rispondere al bisogno di pazienti anziani affetti da comorbilitá. Tuttavia, non fosse soltanto che per migliorare la qualitá di vita del paziente, il medico ha il dovere morale di interpretare l´urlo con il quale i pazienti affetti da delirium intendono comunicare il loro disagio.
Giuseppe Bellelli

Inquadramento diagnostico della depressione nell´anziano
Negli ultimi anni si é data crescente importanza al problema della depressione dell´anziano. Le motivazioni che stanno alla base di questo interesse sono molteplici: l´invecchiamento della popolazione, amplificando la prevalenza delle innumerevoli condizioni di svantaggio che sono fattore di rischio di sintomi depressivi, ne hanno amplificato la prevalenza; la classe medica ha sviluppato una progressiva maggior sensibilitá sui problemi della cronicitá e della qualitá della vita dei pazienti e di conseguenza anche della sofferenza depressiva degli anziani; molecole sempre piú maneggevoli hanno permesso anche al medico non specialista di avere maggior confidenza con i trattamenti psicofarmacologici. La depressione dell´anziano rappresenta pertanto uno degli ambiti diagnostico e terapeutici nei quali sono stati ottenuti i maggiori successi.
Quanto differisce la depressione in etá avanzata da quella che si manifesta in etá giovane-adulta? Quali sono le cause dell´eterogeneitá della depressione nella vecchiaia? Quali sono i tassi di prevalenza e quali i fattori di rischio? É piú elevata la prevalenza della depressione in vecchiaia? É piú difficile da diagnosticare? Quale depressione trova vantaggi dalla terapia farmacologica e quale dalla psicoterapia? É piú difficile da trattare? Questi sono i quesiti che piú frequentemente ci si pongono affrontando il problema della depressione in etá avanzata.
Non esiste ancora uno schema soddisfacente per la classificazione dei disturbi depressivi dell´anziano. Non si conosce con precisione, ad esempio, se un episodio depressivo che si manifesta per la prima volta a 70 o 80 anni debba essere considerato simile o diverso da quello che si manifesta in etá giovane o adulta né si conosce quale percentuale di soggetti che ha manifestato il primo sintomo depressivo nell´adolescenza o in etá giovanile svilupperá depressione in etá adulta. E´ probabile che la risposta a questi quesiti vari in rapporto alle diverse categorie di depressione, alla storia vitale di un individuo ed alla sua capacitá personale di adattamento.
La diagnosi di depressione, pur essendo la piú frequente tra i disturbi psichici, presenta difficoltá correlate alle modalitá di presentazione, che spesso sono indistinguibili dai sintomi provocati dalle malattie fisiche, alla tendenza a mascherare i problemi psicologici, concentrandosi su quelli somatici, alle modificazioni correlate all´etá del sonno o agli effetti collaterali dei medicinali. Questo rende ragione del fatto che la depressione continua ad essere sottodiagnosticata e di conseguenza sottotrattati i pazienti che potrebbero trarne vantaggio.
Dati recenti dicono che il 10% circa degli uomini e il 25% delle donne soffrono di depressione, ma si ritiene che questi dati sottostimino le dimensioni del problema. L´interpretazione dei dati epidemiologici dei disturbi dell´umore é d´altro canto inficiata dalle variazioni del tipo di classificazione utilizzata, dei parametri misurati e dell´affidabilitá delle categorie diagnostiche, alcune delle quali relativamente nuove e pertanto dotate di criteri diagnostici meno definiti (depressione minore, subsindromica, sottosoglia, ″depression without sadness″, depressione vascolare).
La prevalenza di depressione maggiore nella popolazione generale anziana é stimata intorno all´1-4%, equivalente ad un´incidenza di 0,15% per anno. Sia la prevalenza che l´incidenza di depressione maggiore raddoppiano dopo i 75-80 anni. La depressione minore ha una prevalenza del 4-13%. La distimia, caratterizzata da una bassa intensitá dei sintomi che persistono da almeno 2 anni, si verifica in circa il 2% delle persone anziane.
La maggior parte degli studi epidemiologici ha evidenziato che il sesso femminile presenta un rischio circa 2 volte superiore a quello maschile di sviluppare un´alterazione dell´affettivitá. In genere si ritiene che le donne, oltre a riferire un maggior numero di sintomi depressivi presentino una maggior tendenza ad inibire l´emotivitá; pur considerando le emozioni piú importanti rispetto al sesso maschile, nasconderebbero i problemi affettivi mascherandoli con disturbi somatici.
La sintomatologia depressiva puó essere l´epifenomeno psichico di una condizione generale di inadeguatezza, di incompetenza (psicologica, fisica, relazionale, socio-ambientale). Questo spiega l´ampia variabilitá sintomatologica, a sua volta secondaria alla variabilitá dei fattori di rischio, le cui strette interconnessioni devono essere tenute in considerazione, e la conseguente difficoltá classificativa che ha spinto buona parte degli studiosi a scegliere operativamente di considerare la depressione come un continuo di malattia, che varia in severitá e durata, piuttosto che una condizione inquadrabile in rigidi criteri diagnostici.
La diagnosi di depressione si caratterizza dalla presenza di umore depresso, dalla perdita di interesse nei confronti della maggior parte delle attivitá associata a disturbi del sonno, da affaticamento o perdita di energia, da difficoltá a concentrarsi, dal rallentamento psicofisico, da disturbi dell´appetito, idee di autosoppressione. In questo contesto la diagnosi, nella prassi, puó avvenire in base a specifici criteri diagnostici oppure sospettata e ricercata in rapporto alla frequenza dei sintomi presentati. Quest´ultimo approccio si basa sull´impiego di scale di sintomi le quali, pur solitamente dotate di discreta sensibilitá, mancano di specificitá e non consentono di definire con precisione la rilevanza clinica del disturbo emergente; spesso identificano, piú che la prevalenza di uno specifico disturbo, gruppi di sintomi che non necessariamente corrispondono alla presenza di depressione. É opinione diffusa, ad esempio, che gli studi condotti con scale sintomatologiche tendano a sovrastimare la prevalenza della depressione a causa della attribuzione di una natura psichica a sintomi somatici che frequentemente, in realtá, sono secondari a patologie organiche. Altri limiti sono dovuti alla possibile transitorietá dei sintomi depressivi o alla ridotta affidabilitá delle risposte fornite da alcuni pazienti, per tendenza al negativismo, alla multideterminazione delle risposte. Interviste standardizzate basate su sistemi diagnostici quali il DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) o l´IDC-10 (WHO, 1992), sono in grado di ovviare a molti dei limiti presentati dalle scale. Tali strumenti sono generalmente validi ed attendibili, in quanto si riferiscono a criteri diagnostici rigorosamente definiti; tuttavia nell´anziano tali criteri spesso sottostimano i quadri subsindromici depressivi.
In conclusione la diagnosi di depressione é molto importante nel paziente anziano e deve essere sempre presa attentamente in considerazione, in qualsiasi setting si trovi il paziente (ambulatorio, ospedale per acuti, riabilitazione o casa di riposo), dal momento che la depressione rappresenta un ben noto fattore di rischio indipendente di mortalitá e morbilitá e si associa a maggiore frequenza di decadimento cognitivo e di sviluppo di disabilitá.
La diagnosi di depressione nell´anziano é spesso difficile, anche perché é ancora radicato il convincimento che il tono dell´umore ″depresso″ é conseguenza inevitabile dell´invecchiamento, mentre non si tiene in sufficiente considerazione il ruolo primario svolto da condizioni socio ambientali sfavorevoli, quali il pensionamento, la vedovanza, la solitudine, il cambiamento di residenza e l´istituzionalizzazione. E´ ben noto che la causa scatenante un disturbo depressivo nell´anziano é in genere di scarsissima rilevanza rispetto all´entitá della reazione provocata, a differenza di ció che succede nel soggetto giovane.
In sintesi la depressione in etá geriatrica si caratterizza per avere un decorso cronico o ricorrente ed in piú del 60% dei casi non viene ancora trattata. Esiste un´alta probabilitá di sintomatologia residua che influisce negativamente sulla qualitá della vita del soggetto anziano. Si associa a maggior utilizzo dei servizi medici, a maggiore mortalitá e morbilitá per patologie organiche, a maggior frequenza di decadimento cognitivo e disabilitá ed a peggiori interazioni sociali.
Angelo Bianchetti e Piera Ranieri

Comorbilitá e depressione nell´anziano
Con l´avanzare dell´etá aumenta la prevalenza di patologie croniche, spesso tra loro in associazione, e, con essa, la presenza di sintomi depressivi. Tra le patologie dell´anziano che comportano un maggior rischio di depressione occorre ricordare quelle cardiovascolari (in particolare cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco), neurologiche (ictus, demenza, Malattia di Parkinson), oncologiche ed osteoarticolari. Ad esempio, se nella popolazione generale anziana la prevalenza di sintomi depressivi é del 15-20% (con il 5% circa di depressione maggiore), tale prevalenza sale al 30-35% in corso di scompenso cardiaco o di demenza.
Tra i fattori che possono spiegare la comparsa di depressione a seguito di patologia somatica si possono elencare, oltre alla consapevolezza di malattia: la presenza di disabilitá, l´esistenza di tratti di personalitá premorbosa ″favorenti″ (come una maggior ″fragilitá psichica″ - o nevroticismo), la coesistenza di un danno biologico di strutture del Sistema Nervoso Centrale. Tra queste ultime assume particolare rilevanza, nell´anziano, l´encefalopatia vascolare sottocorticale, che si ritiene possa essere alla base di sindromi depressive ad esordio tardivo (cosiddetta depressione vascolare) e spiegare la mancata risposta ai farmaci di alcune forme di depressione maggiore dell´anziano.
In relazione al riconoscimento della depressione, i dati di letteratura invitano a prestare particolare importanza ai sintomi somatici, che nell´anziano con comorbilitá potrebbero essere erroneamente imputati alla patologia fisica e che invece, proprio in questa popolazione, possono costituire la manifestazione preminente della sofferenza psichica. D´altra parte la depressione puó rendere piú difficile la diagnosi di una patologia somatica, ad esempio nel caso si attribuiscano erroneamente le manifestazioni di quest´ultima ad una sindrome psichiatrica preesistente.
É ormai dimostrato che la presenza di depressione nell´anziano peggiora la prognosi. Esiste infatti dimostrazione che:
- nella popolazione anziana la presenza di sintomi depressivi aumenta il rischio di disabilitá e mortalitá;
- la presenza di sintomi depressivi in associazione a specifiche malattie somatiche (ad esempio cardiovascolari) ne peggiora significativamente l´evoluzione;
- una storia di depressione spesso precede lo sviluppo di svariate malattie somatiche, particolarmente cardio- e cerebro-vascolari, oncologiche, neurologiche (demenza), configurandosi come un vero e proprio fattore di rischio.
Esistono diversi meccanismi biologici che possono essere alla base dell´aumento di rischio di comorbilitá legato ad una storia di depressione. Per quanto riguarda la malattia vascolare, devono essere citati, oltre alla ridotta compliance alle indicazioni terapeutiche, la riduzione della variabilitá R-R (con il conseguente aumentato rischio aritmico) e l´incremento dell´aggregazione piastrinica. Per quanto riguarda il rischio di demenza, l´ipercortisolismo e il deficit di fattori neurotrofici, che sono stati osservati in corso di depressione, potrebbe contribuire all´atrofia neuronale.
Dal punto di vista terapeutico, nel trattamento della depressione associato a comorbilitá e poli-farmacoterapia é necessario tener conto dell´aumentato rischio di effetti avversi legato ai farmaci antidepressivi, ridotto ma non eliminato dall´utilizzo dei farmaci ad azione serotoninergica: in particolare l´aumentato rischio di cadute e di sanguinamento gastrointestinale.
Esistono infine in letteratura iniziali suggerimenti che, coerentemente con le premesse sopra esposte, il trattamento della depressione nell´anziano possa contribuire al miglioramento della prognosi complessiva del paziente, compresa una riduzione della mortalitá a medio-lungo termine. Tali promettenti osservazioni attendono tuttavia una dimostrazione definitiva.
Enrico Mossello


Summer School Folgaria

SUMMER SCHOOL SIGG 2006 - III Edizione
″I FONDAMENTI DELLA GERIATRIA″
Folgaria, 2-6 luglio 2006

Risultati dei questionari compilati dai corsisti

Totale partecipanti n. 24

Giudizio complessivo
 Ottimo-eccellente       9
 Molto buono        4      
 Buono           11

Giudizio sull´organizzazione didattica
 Ottimo-eccellente       5
 Molto buono        4
 Buono                   13

Cosa é piaciuto di piú
- Fisiopatologia BPCO      9
- Interattivitá        8
- Lavoro di gruppo       5
- Epidemiologia geriatrica      3
- Rapporto con i colleghi      2
- Fisiopatologia del diabete     2
- DM        1
- Farmacoepidemiologia       1
- Preparazione dei relatori      1

Cosa é piaciuto di meno
- non hanno risposto      15
- luogo della summer school per mancanza collegamenti  3
- Niente        2
- ritmi troppo serrati      2
- anziano fratturato       1
- le lezioni frontali       1
- troppo tempo dedicato alla pausa pranzo e cena   1

Suggerimenti
- Mantenere la summer school anche nei prossimi anni  5
- Ripetere e ampliare i lavori di gruppo    4
- Lasciare piú spazio all´interattivitá e alla discussione  3
- Iniziare i lavori nel primo pomeriggio della domenica  2
- Non iniziare di domenica      1
- Favorire lo scambio di informazioni clinico-scientifiche non solo tra docenti e discenti, ma anche tra specialisti e specializzandi       1  
- Ampliare il numero dei partecipanti    1
- Dare prioritá agli assistenti in formazione presso la Scuola di Specializzazione ed in seconda istanza a chi é giá specialista       1

Argomenti suggeriti
- Epidemiologia, diagnosi e trattamento delle cadute
- Demenze
- Tipi del dolore nell´anziano fragile
- Sindromi psichiatrice nell´anziano (es.depressione reattiva e sindromi correlate alla polipatologia o al solo aging)
- Il tema dell´accompagnamento dell´anziano terminale, implicazioni etiche e formazione degli operatori sanitari in merito

SINTESI DELLE RELAZIONI E COMMENTI DEI DOCENTI

Il Dipartimento di Geriatria

Perché interrogarsi oggi sul Dipartimento di Geriatria? Perché in termini gestionali il riappalesarsi della Medicina Interna come grande contenitore aspecifico di tutte le specializzazioni ″fragili″, come ″fragile″ é il paziente geriatrico, sembra la scelta del momento.
La Medicina Interna svuotata dei saperi alti delle sue stesse specializzazioni nate per degenerazione partenogenetica del suo sapere, polverizzata in mille rivoli di ultraspecializzazioni, stenta a ritrovare essa stessa la propria strada senza invadere altri campi …
Le corsie sono piene di anziani … ergo il malato internistico é il malato anziano …
Ma la faccenda non é cosí semplice, non basta saper curare un vecchio per essere geriatri …
Ecco che allora goffamente si sente parlare di orgoglio della medicina interna, di riappropriamento di spazi ingiustamente spezzettati nelle specialistiche, eccetera, eccetera, eccetera.
Ma noi Geriatri altrettanto orgogliosi dell´appartenere ad una scienza che forse ha corso negli ultimi anni piú delle altre in termini di sapere e produzione scientifica oltre che in modelli di organizzazione, non vogliamo cedere il nostro ″specifico″, che é la nostra specialitá, quindi la nostra autonomia.
Noi non neghiamo di nascere come altre specializzazioni dalla grande madre, la Medicina Interna, ma non vogliamo e non permetteremo a nessuno, di considerarci un´ancella del sapere, un surrogato di sapienza, un posto dove gettare i malati andati male delle altre specializzazioni, noi rivendichiamo l´autonomia, la specificitá e la diversitá. Queste specificitá sono fatte sí di comorbilitá, di instabilitá clinica, di fragilitá, di polifarmacoterapia, di ″patologie e cascata″, di sociopatie, di sarcopenia, ed altre caratteristiche che solo noi abbiamo studiato, ma anche di contatti continui con i servizi sociali, di estenuanti trattative con i politici locali per la stesura dei piani di zona, dei piani aziendali territoriali, di incontri con la medicina generale, con la medicina territoriale distrettuale, eccetera, eccetera, eccetera.
E questo specifico ci é costato anni di lavoro, di confronti, di crisi di identitá, e di attivitá che ci hanno resi profondamente diversi.
La continuitá assistenziale del paziente anziano ora é iscritta nel nostro DNA! Pertanto non possiamo che essere autonomi, perché l´autonomia gestionale é l´unico vero modello per proteggere il frutto del nostro sapere e delle nostre cure: il vecchio.
La pezzatura minima dei sistemi di accreditamento futuri (istituzionali ed all´eccellenza) sará per omogeneitá e necessitá di indicatori ed outcomes il Dipartimento.
Pertanto o vinciamo la guerra dell´autonomia dei Dipartimenti di Geriatria o addio alla Geriatria che abbiamo sognato insieme negli ultimi 15 anni….
Alberto Cester

La BPCO nell´anziano
L´incontro con gli specializzandi in Geriatria nella Summer School di Folgaria ha rappresentato un´ottima occasione per cogliere la serietá e la dedizione alla materia di chi in futuro avrá il compito di curarne l´affermazione. Di rado mi é capitato di rilevare un livello di attenzione e una capacitá di interazione quale ho constatato a Folgaria, sebbene l´argomento fosse alquanto pesante e la mole di dati discussi tale da rendere piú che fisiologico qualche calo di attenzione che, ripeto, non c´é stato.
Ho presentato una rapida revisione critica dell´approccio terapeutico alla BPCO stabile e  a quella riacutizzata, focalizzando l´attenzione sugli aspetti tipici dei malati geriatrici. In particolare, ho cercato di discriminare tra aspetti terapeutici generali, etá-indipendenti ed aspetti particolari, condizionati dall´etá in un rapporto tanto importante quanto assai spesso misconosciuto. Ad esempio dei secondi cito la scelta degli erogatori di broncodilatatori da fare in funzione delle capacitá prassiche e cognitive dei pazienti, oppure la durata della terapia antibiotica in caso di riacutizzazione, da commisurare all´evidenza relativa alla normalizzazione degli indici di flogosi, o ancora l´iter metodologico e logico da seguire in caso di mancata risposta alla terapia o, infine, le peculiaritá cliniche della riacutizzazione nell´anziano. Anche alcuni aspetti di carattere generale sono stati oggetto di approfondimento sulla scorta del frequente riscontro di una scarsa attenzione ai medesimi. Mi riferisco specialmente ai meccanismi idro e sodioritentivi nella BPCO riacutizzata e al conseguente effetto diuretico dell´Ossigeno, alla scelta razionale degli antibiotici in corso di riacutizzazione, alle applicazioni piú recenti e innovative della riabilitazione. Soprattutto, mi é parso logico rapportare la terapia all´inquadramento basato sugli strumenti tipici della valutazione multidimensionale, curando contestualmente il concetto del monitoraggio degli effetti e delle correzioni in corso d´opera. La BPCO si presenta ormai cosí variegata sia per la variabile entitá e distribuzione degli effetti sistemici che per l´entitá della comorbilitá da configurarsi come un enorme continuo di condizioni la cui eterogenitá é ulteriormente accresciuta dal fattore etá. La stessa situazione prettamente respiratoria presenta una grande varietá di espressioni e responsivitá ai farmaci, rendendo quindi necessario personalizzare e, non di rado, "variare sul tema", la terapia. A ben pensarci, é esattamente quanto il geriatra deve imparare a fare nella pratica clinica quotidiana, senza contare qui il peso della dimensione sociale. La BPCO nell´anziano puó quindi intendersi come un modello di quella complessitá clinica tipica del malato geriatrico e che di per sé rappresenta una sorta di specificitá della geriatria cui si aggiungono altri elementi distintivi attinenti agli ambiti sociale e organizzativo-gestionale. La coscienza che il trend epidemiologico rende proprio i pneumopatici piú anziani particolarmente gravi e complessi deve rappresentare per il geriatra, spesso incline a vedere solo la neurogeriatria e la cardiogeriatria come settori di eccellenza clinica, la motivazione per un´adeguata conoscenza di questa patologia. Se l´incontro di Folgaria sará almeno valso a stimolare la coscienza di tale realtá, il tempo mio e degli specializzandi sará stato ben speso e anche la perdita della partita Italia-Germania, svoltasi mentre rientravo in treno, un sacrificio ben motivato.
Raffaele Antonelli Incalzi 

Il diabete nell´anziano: meccanismi fisiopatologici e determinanti prognostici
Il diabete mellito di tipo 2, pur potendo presentarsi a qualsiasi etá, é piú frequente nell´anziano. La prevalenza della malattia nella popolazione aumenta progressivamente almeno fino ai 70 anni di etá, soprattutto nel sesso femminile, mentre i dati relativi alle etá successive sono scarsi e controversi. Gli studi di incidenza etá correlati sono relativamente pochi nella letteratura internazionale, ma sembrano comunque indicare un progressivo aumento dei nuovi casi di malattia almeno sino ai 65-70 anni di etá. E´ interessante osservare che la proporzione di casi diagnosticati nell´anziano potrebbe essere ancora piú bassa che nel giovane. Con l´aumentare dell´etá, infatti, diventano piú numerosi i casi di diabete evidenziabili soltanto attraverso un test da carico orale di glucosio, mentre la glicemia a digiuno resta al di sotto delle soglie diagnostiche. E´ quindi assai probabile che molti studi di popolazione sottostimino in maniera specifica la prevalenza e l´incidenza del diabete nelle fasce di etá piú avanzate.
Le ragioni alla base dell´incremento del rischio di diabete con l´invecchiamento sono complesse e non ancora del tutto comprese. Alla patogenesi del diabete concorrono una riduzione della sensibilitá insulinica (insulino-resistenza) ed una relativa riduzione della secrezione insulinica, a sua volta dovuta in parte ad una primitiva disfunzione beta-cellulare ed in parte ad altre alterazioni endocrine (deficit di incretine) e metaboliche (iperglicemia cronica, esposizione a livelli elevati di acidi grassi liberi). Nel soggetto anziano, la resistenza insulinica é attribuibile innanzitutto a modificazioni della composizione corporea (riduzione della massa muscolare, aumento della massa adiposa, incremento del contenuto intraepatico ed intramuscolare di trigliceridi), che determinano una serie di complesse modificazioni dell´assetto endocrino (riduzione dell´adiponectina, aumento del TNF-alfa e della resistina, riduzione di IGF-1 e DHEAS, ecc.). Un secondo elemento patogenetico puó essere rappresentato dalla riduzione della capacitá secretoria beta-cellulare, benché i dati presenti in letteratura a questo riguardo non siano univoci.
Nei pazienti che sono giá diabetici, con il passare degli anni, si assiste ad una progressiva riduzione della funzione beta-cellulare e della secrezione insulinica, che condiziona spesso la necessitá di ricorrere alla terapia con insulina esogena per ottenere un buon compenso glicometabolico. Peraltro, tale fenomeno sembra attribuibile all´esposizione cronica all´iperglicemia, piuttosto che all´invecchiamento di per sé. Se é vero, quindi, che il diabetico anziano presenta spesso un rilevante deficit di secrezione insulinica, ció é dovuto piú alla lunga durata del diabete che all´etá avanzata; il paziente che sviluppa il diabete in etá molto avanzata (e quindi con breve durata di malattia) nella maggior parte dei casi non presenta un deficit di secrezione insulinica particolarmente pronunciato.
Sul piano prognostico, piú ancora che sull´aspettativa di vita, la presenza del diabete nell´anziano rappresenta un importante fattore di rischio per la comparsa di disabilitá, che é piú evidente nei pazienti con etá inferiore agli 80 anni. Alla disabilitá concorrono, oltre alle complicanze micro- e macrovascolari del diabete (retinopatia, cardiopatia ischemica, ecc.), i disturbi cognitivi, che sono piú frequenti nei pazienti insulino-trattati ed in quelli con altre patologie concomitanti (in particolare l´ipertensione). La patogenesi del deficit cognitivo nel paziente diabetico anziano é ancora controversa; oltre all´iperglicemia di per sé, potrebbero contribuirvi in maniera assai rilevante l´insulino-resistenza e l´associata iperinsulinemia, mentre il ruolo delle ipoglicemie ripetute é ancora incerto. Il deficit cognitivo, comunque determinato, é un fattore prognostico negativo, che condiziona notevolmente anche il trattamento del diabete, che richiede una buona collaborazione da parte del paziente.
Il diabete mellito si associa, analogamente ad altre malattie croniche, ad una maggior prevalenza di sintomi depressivi; tale fenomeno é piú evidente nei pazienti anziani, che sono a maggior rischio di disturbi depressivi. La sintomatologia depressiva é un ulteriore fattore prognostico negativo, essendo associata ad una maggiore incidenza e ad un peggior esito delle malattie cardiovascolari. Inoltre, la sintomatologia depressiva sembra essere associata ad una peggior prognosi di alcune specifiche complicanze del diabete, come, ad esempio, le ulcere agli arti inferiori, che nei pazienti depressi mostrano un evidente ritardo nella guarigione.
Edoardo Mannucci

Epidemiologia e farmacoepidemiologia in geriatria
Assieme al collega Stefano Volpato di Ferrara (cofirmatario di questa breve nota), ho avuto il piacere di aprire oggi - dopo la presentazione introduttiva del Past President Prof. Trabucchi, tenutasi ieri sera - i lavori della III edizione della Summer School di Folgaria. Avendo partecipato alla prima edizione di Folgaria due anni fa e a quella inaugurale di S. Giovanni Rotondo lo scorso anno, mi considero un po´ un veterano di questa iniziativa, che ancora una volta mi ha offerto l´opportunitá di un rapporto stretto, informale e costruttivo con le piú giovani leve della Geriatria italiana.
Il tema da me presentato era "La farmacoepidemiologia geriatrica: trial clinici e studi di intervento", che seguiva quella di Volpato di "Introduzione all´Epidemiologia Geriatrica". Volpato ed io avevamo concordato di proporre un formato inconsueto per la Summer School, ma da noi con successo sperimentato in altre occasioni, rappresentato da una breve introduzione tradizionale (nella quale veniva presentata la cornice generale del problema), seguita da un laboratorio di lettura e discussione in piccoli gruppi di articoli scientifici sull´argomento. Il laboratorio si concludeva poi in riunione plenaria, durante la quale ciascun gruppo presentava un breve resoconto dell´articolo letto e della discussione giá avviata nel gruppo, che poi veniva ulteriormente approfondita assieme agli altri colleghi, sotto la guida dei docenti.
Gli articoli proposti erano relativi alle cadute (Volpato) e al trattamento con statine (Di Bari), in entrambi i casi visti attraverso studi di tipo diverso, osservazionale, di intervento e metanalisi. I "giovani geriatri" hanno dimostrato grandissimo interesse per i temi proposti e - mi pare - un sincero apprezzamento per il formato scelto. La loro partecipazione é stata intensa ed appassionata per l´intero
corso della giornata, che é stata lunga ed impegnativa, scandita da tempi incalzanti e senza possibilitá di pause troppe lunghe. (Anche la pausa-pranzo é stata utilizzata per discutere di progetti di ricerca, di
raccolta dati, ecc.: hanno in mente qualcosa che potrá fornire uno strumento conoscitivo interessante sulle nostre Scuole di Specializzazione. Ma di questo dovranno essere loro a parlare). Mi fa molto piacere sottolineare anche l´immediata capacitá di impossessarsi della metodologia di lettura critica della letteratura che abbiamo loro proposto e la voglia di raccogliere anche gli spunti un po´ piú ostici,
come ad esempio quello di cimentarsi in calcoli di misure di associazione a partire dai dati riportati.
L´interesse, la passione e la duttilitá dimostrati da questi geriatri in formazione fanno davvero ben sperare per il futuro. Al tempo stesso, chiamano tutta la SIGG, e le Scuole di Specializzazione, ad un impegno crescente nei loro riguardi: hanno voglia di correre e gambe buone per farlo. A noi il compito di aiutarli a capire se sono fatti per i 100 metri, il mezzofondo o la corsa campestre, di dar loro le scarpette giuste e di indirizzarli al training loro piú consono. Soprattutto, non facciamo l´errore di tenerli in panchina.
Mauro Di Bari e Stefano Volpato

Affaticamento muscolare e BPCO in Geriatria
In un clima sereno e assai gradevole si é svolta la Summer-School a Folgaria dal 2 al 6 luglio.
La giornata del 4 luglio era orientata ad approfondimenti sul tema della BPCO.
Il tema ″Affaticamento muscolare e BPCO″ si presta indubbiamente a valutazioni squisitamente geriatriche.
Infatti giá la fisiologia dell´invecchiamento polmonare fa porre attenzione ad una ″naturale″ riduzione della FEV1 ma le molte variabili biologiche, se esaminate con indicatori di tendenza centrale (valori medi), peggiorano con il progredire dell´etá; ma se si valutano gli indici di dispersione (ad es. la varianza), si nota che con l´aumento dell´etá aumentano le diversificazioni individuali che comprendono condizioni di perfetta salute e situazioni gravemente compromesse.
Tale considerazione di fatto evidenzia come possa essere presente un overlap tra invecchiamento polmonare fisiologico e quadro compatibile con BPCO.
Le ormai note conoscenze che le modifiche indotte dalla flogosi subclinica e rimodellamento determinato dall´invecchiamento polmonare sono sostenute da sbilancio tra ossidanti ed antiossidanti, aumento ed attivazione di  macrofagi alveolari e neutrofili, incremento dell´attivitá elastolitica e modificazione della sintesi e della degradazione del collagene vanno a interagire con la dinamica ventilatoria e quindi anche sulle modifiche della componente muscolare del respiro.
La risultante é un aumento del lavoro respiratorio quale diretta conseguenza della rigiditá della gabbia toracica, del ridotto potere di ritorno elastico polmonare, della modificata distribuzione intraparenchimale dei gas, della ridotta funzione della pompa cardiaca e conseguente modificato rapporto ventilazione-perfusione.
Sul piano clinico, tale quadro induce una ridotta tolleranza allo sforzo come documentato dalle variazioni dei volumi e capacitá polmonari, infatti per effetto della perdita di ritorno elastico polmonare, col prevalere relativo della componente elastica della parete, si manifesta una tendenza all´iperinsufflazione polmonare dinamica (aumento del volume residuo e della capacitá funzionale residua) mentre la capacitá polmonare totale si modifica poco. Ne deriva una riduzione della capacitá inspiratoria e della capacitá vitale.
Inoltre a causa della precoce e piú estesa chiusura delle piccole vie aeree nelle porzioni declivi del polmone si determina un aumento del volume di chiusura e della capacitá di chiusura.
Il volume di aria che non viene espirato genera una pressione alveolare positiva di fine espirio (PEEPi intrinsic positive end-expiratory pressure)
Questo fenomeno aggrava il lavoro respiratorio perché la PEEPi deve essere controbilanciata dai muscoli inspiratori prima che possa essere generata una pressione negativa nelle vie aeree che dia inizio al flusso inspiratorio.
In caso di iperinflazione polmonare il lavoro respiratorio risulta maggiore perché é aumentato il lavoro respiratorio elastico.
I muscoli respiratori devono vincere sia la forza di retrazione elastica del polmone che la forza di retrazione della parete toracica che ad alti volumi tende a retrarsi.
A ció si aggiunge la riduzione della capacitá dei muscoli inspiratori, in particolare del diaframma, di generare pressione e di aumentare il volume della gabbia toracica poiché la forza di un muscolo striato si riduce con il ridursi della lunghezza delle fibre (ad elevati volumi polmonari le fibre del diaframma sono accorciate) e poiché l´iperinflazione appiattisce la cupola diaframmatica  (legge di Laplace -> aumento del raggio di curvatura riduce la forza generabile).
Inoltre l´iperinflazione polmonare determina un aumento stabile della CFR (capacitá funzionale residua) dato che la perdita di forza di retrazione elastica del polmone sposta il punto di equilibrio elastico del polmone cioé il punto dove la forza di retrazione elastica del polmone é controbilanciata esattamente dalla forza di espansione della parete toracica) inducendo cosí una chiusura precoce delle vie aeree (air trapping) ed un´eccessiva riduzione del flusso respiratorio stante che il punto di equilibrio elastico non viene raggiunto nel tempo disponibile per un´espirazione corrente ed il nuovo inspirio interrompe l´espirazione prima che sia completa.
Ció determina inevitabili effetti come variazioni dei volumi polmonari sulla circolazione.
L´iperinflazione sovradistende gli alveoli areati aumentando la resistenza vascolare locale determinando cosí un reclutamento di parte del flusso di sangue verso unitá polmonari non distese con resistenze vascolari invariate (reclutamento del flusso verso unitá non areate) con conseguente ipossia e vasocostrizione polmonare ipossica.
Tali modifiche, in ambito geriatrico, avvengono frequentemente in una condizione di comorbiditá come giá documentato dallo studio  Sa.R.A. e quindi svariati fattori vengono a complicare lo stato di salute dell´anziano affetto da BPCO.
E´ noto inoltre da tempo che la perdita di peso e un basso peso corporeo sono frequenti nella BPCO in fase avanzata a seguito di un aumento del dispendio energetico conseguente ad un incremento del costo metabolico respiratorio, ad una ridotta efficienza muscolare e ad una riduzione della sintesi proteica  con aumento del   turnover.
Diversamente dallo stato di denutrizione in cui il compartimento corporeo prevalentemente interessato é la massa grassa, la perdita di peso nella BPCO - similmente a quella di altre malattie croniche - preferenzialmente interessa la perdita di massa muscolare.
E´ la perdita di massa muscolare (piuttosto che la perdita di peso di per sé) la principale responsabile delle conseguenze negative.
Dunque, nella BPCO, il peso corporeo non é la misura ideale che riflette lo stato nutrizionale.
Particolare attenzione va dunque rivolta allo stato nutrizionale dei pazienti affetti da BPCO.
Da ció particolare attenzione deve essere prestata alla terapia nutrizionale.
Una recente meta-analisi ne ha dimostrato i limiti rilevando che la mancata risposta é attribuibile a diversi fattori:
1) non-compliance al programma terapeutico;
2) incapacitá del paziente di ingerire le extra-calorie;
3) coesistenza di un vivace stato di infiammazione sistemica (elevate concentrazioni, in circolo, di TNFa e Leptina).
In ogni caso, per evitare l´aumento della sola massa grassa, é raccomandabile associare il supplemento nutritivo ad un adeguato training fisico (stimolo anabolico).
Anche da tale riscontro deriva la rilevanza dell´aspetto riabilitativo che sotto diversi aspetti:
1) aumenta l´area sezionale trasversa delle fibre ossidative (tipo I)
2) aumenta l´attivitá degli enzimi ossidativi
3) riduce l´accumulo di acido lattico
4) migliora lo stato anti-ossidante inducendo:
     a) miglioramento della performance all´esercizio fisico
     b) ridotta richiesta di O2 durante lo sforzo
     c) miglioramento della qualitá di vita
Massimo Calabró


IL COMMENTO DI UN ALLIEVO

A Folgaria tra piacevoli lezioni, novitá e tanto entusiasmo
Prima di partire per Folgaria non pensavo che quella di quest´anno potesse essere per me la summer school delle certezze e delle speranze. Non nascondo che la voglia di incontrare i colleghi conosciuti lo scorso anno e rivisti all´ultimo congresso nazionale della societá, era veramente tanta. I rapporti nel corso degli ultimi dodici mesi si sono intensificati con la creazione di una mailing list, un vero e proprio network esteso sull´Italia e sulle isole. L´andamento del corso non si é discostato di molto da quello dello scorso anno.
Le lezioni dai contenuti piacevoli e interessanti, in alcuni momenti hanno assunto i caratteri della interattivitá ed hanno contribuito a fornire l´amalgama ad un gruppo che di anno in anno si arricchisce di nuovi elementi.
La vera novitá, credo di poterlo dire anche a nome dei colleghi presenti a S. Giovanni Rotondo, é stato il momento dedicato allo studio OGGI (Osservatorio Giovani Geriatri Italiani), ideato e portato avanti da alcuni dei giovani che hanno vissuto l´esperienza negli anni precedenti. 
La realizzazione del progetto OGGI é la chiara espressione del legame nato tra i partecipanti alle tre edizioni della summer school, ed é il risultato dell´entusiasmo e della voglia di essere costruttivi nello spirito della collaborazione.
La presentazione dello studio, dal modesto valore scientifico, ha messo sicuramente in risalto la limitata esperienza dei partecipanti, ma al tempo stesso ha trasmesso l´energia e il vigore, che in alcuni momenti, durante la fase di programmazione, si sono spinti al di lá delle critiche. Erano i primi passi, si é rischiato di cadere, ma lo cosa piú importante é che ci siamo tenuti per mano.
Nonostante abbia trascorso gli ultimi mesi lontano dall´Italia ho sempre seguito da vicino il dialogo del gruppo ed ho iniziato quando mi fu richiesto, l´arruolamento dei pazienti. Alla fine purtroppo peró non ho partecipato, per la complessitá delle prassi che nel Regno Unito precedono il trattamento dei dati personali, ma se mi fosse riproposto non avrei la minima esitazione a fornire la mia collaborazione.
Il progetto ha rappresentato il completamento di un iter condotto attraverso e-mail e contatti telefonici, ha lanciato il chiaro messaggio che i giovani ci sono e daranno man forte per l´affermazione di un modo di fare medicina dell´anziano diverso da quello di altre branche che si propongono come una valida alternativa.
Sull´onda dell´entusiasmo e spinti anche da uno spirito di amicizia ci apprestiamo a programmare una nuova attivitá di ricerca. I piú scettici probabilmente dubiteranno di un legame nato in cosí poco tempo, ma chiunque si sia affidato alla propria naturalezza e si sia fermato alle prime impressioni avrá notato come me, che nei quattro gironi trascorsi a Folgaria, non si é mai appalesata alcuna nota di mero individualismo. Al contrario, come detto in precedenza, all´orgoglio di essere geriatra si é affiancato anche il senso di appartenenza ad una realtá che ha bisogno di univocitá di interessi.
Sono sempre piú fiero di lavorare, come dicono in tanti, con i ″vecchi″, sono sempre piú felice di far parte di un gruppo che trova nella collaborazione il pabulum per una continua crescita professionale ed umana.
Mi scuso se a tratti, cenni di una vena sentimentale hanno pervaso queste poche righe, ma ci tenevo ad esternare, con la sinceritá che mi é propria, le sensazioni vissute.
Giuseppe Maltese


CAMPUS ANGELINI IN GERIATRIA

Santa Palomba (Roma), 27-28 ottobre 2006

Riservato agli Specializzandi in Geriatria del III anno

″LA COMUNICAZIONE DEL DISTURBO COGNITIVO DELL´ANZIANO″

Venerdí 27 ottobre 2006
14.00-14.15  
Apertura dei lavori:
Introduzione
Roberto Bernabei (Roma) - Ezio Giacobini (Thonex/Svizzera) - Francesco Lucchetta (Roma)
14.15-14.45
Ezio Giacobini presenta i risultati dei primi dati sul futuro della terapia della malattia di Alzheimer. Update sui primi risultati dei vaccini in fase di sperimentazione.
14.45-15.45 
Presentazione dei 3 casi clinici
Roberto Bernabei (Roma)
L´importanza della comunicazione non verbale
Francesco Casetti (Milano) - Ezio Giacobini (Thonex/Svizzera)
16.00-18.00 Lavoro di Gruppo sui casi clinici. Preparazione di un videotape per gruppo con la comunicazione della diagnosi a paziente/famiglia
16,00-18,00 (in contemporanea)
Meeting dei Direttori di Cattedra sul riordino delle Scuole di Specializzazione
Sabato 28 ottobre 2006
9.00-11.30
Presentazione in plenaria dei videotape
Roberto Bernabei (Roma) e Francesco Casetti (Milano): commenti, discussione e sintesi dei lavori
11.30-12.30
Coffee meeting: gli specializzandi divisi in gruppi discutono dello stato dell´arte delle Scuole e parlano dei desiderata.
Per ogni gruppo é previsto un tutor con l´incarico di elaborare una sintesi a fine giornata
12.30-13.00 Chiusura dei lavori

Sede del Campus:
Istituto di Ricerca Angelini
Piazzale della Stazione
Santa Palomba - Pomezia (Roma)


I Soci scrivono

Ci sará spazio e considerazione per la Geriatria nella Sanitá?

Una valutazione della ASL3 della Provincia di Milano (documento di programmazione e coordinamento dei servizi sanitari e socio-sanitari - anno 2006) calcola in 75 miliardi di euro la spesa per cure informali delle famiglie agli anziani non autosufficienti; é veramente tanto.
In questa calda estate abbondano i documenti che riguardano anche la sanitá e indirettamente gli anziani.  Il Documento governativo di programmazione economico finanziaria per gli anni 2007-2011 cita all´inizio una affermazione contenuta negli  scritti politici di Kant : ″Coloro che dicono che il mondo andrá sempre cosí come é andato finora…contribuiscono a far sí che l´oggetto della loro predizione si avveri″: l´auspicio é che cambi tutto e presto; gli anziani e anche i molti Geriatri se lo  augurano veramente.
La promozione e l´equitá della salute dei cittadini rappresentano  il contenuto sostanziale della New Deal della salute del Ministro della Salute Livia Turco; soltanto al punto 11.9 del documento si propone, con la costituzione di un Tavolo di lavoro permanente con i sindacati e le piú importanti associazioni, di  affrontare i problemi emergenti delle persone anziane: il caldo estivo (sempre lui), le liste d´attesa, la promozione della continuitá assistenziale, il testo di legge per la non autosufficienza: Il documento propone ancora la rivoluzione tecnologica-comunicativa (che in Italia tarda tanto, conservando saldamente la burocrazia cartacea - con la complicitá anche del sistema universitario), la valutazione dei risultati nell´ambito di una nuova cultura della gestione sanitaria. La sanitá, si dice, deve essere piú vicina ai malati: per questo obiettivo serve l´istituzione della Casa della salute, struttura polivalente dove il cittadino puó trovare tutte le cure primarie (compresa la prevenzione) realizzate da medici, infermieri, tecnici; vi si effettueranno gli esami diagnostico strumentali di base, tutti i giorni della settimana per almeno 12 ore al giorno e si troveranno risposte utili per trattare opportunamente le malattie croniche e le loro conseguenze (riabilitazione, cure domiciliari); il tutto con l´obiettivo di assicurare la continuitá assistenziale.
Non sono tanti i riferimenti alla popolazione anziana malata, bisognosa di cure continue che frequentano gli ospedali o sono ospiti delle strutture o sono assistite a domicilio; si enfatizza la sua ineluttabile disabilitá e il bisogno legittimo di assistenza garantita. La spesa informale tanto elevata dá un peso aggiuntivo al problema; esso ha portato ad  un´eccessiva utilizzazione di ″badanti″. Si dá  per scontato che le procedure socio-sanitarie adottate nelle varie Aziende sanitarie siano adeguate e che sia necessaria soltanto una maggior disponibilitá economica per risolvere i tanti problemi; la visione complessiva del problema  tende ad assicurare la custodia garantita; non é poco, ma da un punto di vista medico e soprattutto geriatrico non basta piú. Sollecito la lettura di Prevention and health promotion should be for older people too (http://www.euractiv.com): cosa si fa effettivamente nelle nostre realtá e cosa si potrebbe fare su questo versante? Molte carenze soprattutto nella preparazione ed addestramento del personale addetto alla cura e all´assistenza degli anziani saranno rimosse soltanto se si applicherá quanto enunció E. Kant (sopra citato). Il modello proposto dalla Geriatria per le cura e la gestione delle malattie croniche é l´unico che ha evidenze scientifiche; é per questo molto imitato. Il modello fa riferimento alla comorbilitá, alla valutazione multidimensionale per cogliere tutti i problemi clinici, funzionali e sociali del malato, ai risultati, alla qualitá della vita, alla fragilitá (tanto abusata come terminologia e per questo sempre meno scientifica) e alla disabilitá, alla riabilitazione, ai problemi della  terapia farmacologia e della nutrizione appropriata e agli effetti avversi, alla necessitá che il malato sia accolto nel setting assistenziale piú appropriato della rete dei servizi che dovrá variare in rapporto a nuovi problemi ed esigenze emergenti dalle valutazioni ripetute (continuitá assistenziale) avvalendosi di competenze multidisciplinari e facendo riferimento a strumenti clinici gestionali uniformi e soprattutto informatizzati, con responsabilitá scientifico-tecniche  molto precise possibilmente attribuite ad uno specifico ed augurabile Dipartimento di Geriatria.
Gli obiettivi della Geriatria non si fermano alle cure e all´assistenza delle persone anziane; é necessaria la conservazione di buone funzioni fisiche e mentali per rallentare il declino funzionale (healthy aging), rendendo minima la disabilitá e gli anni vissuti con  disabilitá (DALY); progetti ambiziosi di prevenzione sono da proporre ai cittadini con metodologie scientificamente valide: questo é un target non secondario della geriatria e gerontologia.
I metodi per realizzare gli obiettivi citati non sono purtroppo  menzionati  nei tanti documenti che la stampa quotidiana ci propone in questa estate; sembra  che gli anziani siano ben curati ed assistiti e che non esista un qualificato settore della ricerca, della didattica e dell´assistenza riguardante la popolazione anziana e l´invecchiamento.
Nessuno chiede o propone che la Geriatria abbia maggior peso e rilevanza nei corsi di laurea medico-sanitari e nelle scuole di specializzazione: la ″resistenza″ alla Geriatria continua; é certo che la possibile, ma improbabile ″rivoluzione″ debba iniziare dai curricula formativi della Facoltá di medicina; soltanto successivamente la preparazione e la cultura dei Laureati e dei Medici specialisti potranno in modo capillare indurre gli aggiustamenti necessari alla gestione razionale ed efficace delle malattie croniche dell´anziano in un sistema sanitario nazionale tanto  tradizionale.
Gianfranco Salvioli

Bibliografia consigliata:
Geriatric medicine: a clinical imperative for an aging population, Part I and II
Ann Long-term Care 2005; 13. 18-22 e  42-6


CONGRESSI/CONVEGNI

4TH CONGRESS OF THE EUROPEAN UNION GERIATRIC MEDICINE SOCIETY
Ginevra 23-26 Agosto 2006
MCI Suisse SA Ginevra
Phone +41(0)22 33 99 586 Fax +41(0)22 33 99 631
www.eugms2006.org - e-mail eugms2006@mci-group.com

BRITISH SOCIETY OF GERONTOLOGY 35TH ANNUAL SCIENTIFIC MEETING
THE AGEING JIGSAW: INTERDISCIPLINARY APPROACHES TO OLD AGE
University of Wales, Bangor 7th-9th September 2006
http://www.bangor.ac.uk/csprd/bsg2006.html

ISTITUZIONI ASSISTENZIALI RIUNITE DI PAVIA
IMMUNITA´ E INVECCHIAMENTO: IL CASO DEGLI ANZIANI IN ISTITUTI RESIDENZIALI
Pavia 13 settembre 2006
Segreteria scientifica: Prof. G. Ricevuti
Segreteria organizzativa:
Dr.ssa Barbara Magnani
Tel. 0382 381360- 376; Fax 0382 381395
e- mail: info@asppavia.it

ASSOCIAZIONE FATEBENEFRATELLI PER LA RICERCA BIOMEDICA E SANITARIA
VIII CONGRESSO NAZIONALE
Brescia 14-15-16 Settembre 2006
GIORNATA MONDIALE ALZHEIMER 2006
Brescia 16 Settembre 2006
Segreteria Scientifica: Orazio Zanetti
Tel.: 030 35011 Fax.: 030 348255
E-mail: ozanetti@fatebenefratelli.it
Segreteria organizzativa: Beatrice Surrene
IRCCS ″Centro S.Giovanni di Dio-Fatebenefratelli″
Tel.: 030 3501345 Fax.: 030 348255
E-mail: bsurrente@fatebenefratelli.it

5TH EUROPEAN CONGRESS OF BIOGERONTOLOGY
Istanbul 16-20 Settembre 2006
President: Serif Akman Tel: +90 312 304 3306 Fax: +90 312 304 3300
email: sakman@gata.edu.tr - www.biogerontology2006.org 
 
ACCADEMIA NAZIONALE DI MEDICINA
AGGIORNAMENTI IN ONCOLOGIA GERIATRICA
Bologna 22 settembre 2006
Segreteria Scientifica ed Organizzativa
ACCADEMIA NAZIONALE DI MEDICINA
Policlinico Sant´Orsola-Malpighin Bologna.
Tel 0516360080 Fax 0516364605
E-mail: manganelli@accmed.org

ISTITUZIONI ASSISTENZIALI RIUNITE DI PAVIA
IL RUOLO DELLA NUTRIZIONE NELLA TERZA E QUARTA ETÁ, FRA BISOGNI, OPPORTUNITÁ E QUALITÁ DELLA VITA
Pavia 30 Settembre 2006
Segreteria scientifica:
Dr. ssa M. Rondanelli e-mail: serv.nutrizione@asppavia.it
Segreteria Organizzativa:
Dr.ssa Barbara Magnani
Tel. 0382 381360- 376 Fax 0382 381395
e-mail: info@asppavia.it

ASSOCIAZIONE ITALIANA PSICOGERIATRIA
FOURTH ANNUAL MEETING ON BRAIN AGING AND DEMENTIA.
FROM SUCCESSFUL AGING TO SEVERE DEMENTIA

Perugia 5-7 ottobre 2006
Segreteria Scientifica: Patrizia Mecocci
Segreteria Organizzativa: G&G Congressi Roma
Tel. 06 519511 - Fax 065033071 -
congressi@gegcongressi.com - www.gegcongressi.com

UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI VERONA
CATTEDRA E SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN GERIATRIA
INCONTRI VERONESI DI AGGIORNAMENTO GERIATRICO
Verona 18 ottobre 2006
Segreteria Scientifica Organizzativa:
CATTEDRA DI GERIATRIA Verona
Tel. 045 807 2537 - Fax 045 807 2043
e-mail: graziana.brunetta@azosp.vr.it

UNIVERSITA´ DEGLI STUDI ID MILANO
CONGRESSO ″IL FUTURO DEGLI ANZIANI″
Milano 27-28 ottobre 2006
Segreteria scientifica: Prof. Carlo Vergani
Tel. 02 50320709 - Fax 02 50320712
e-mail: carlo.vergani@unimi.it
Segreteria organizzativa: EFFETTI
Tel. 02 3343281 - Fax 02 38006761
e-mail: futuroanziani2006@effetti.it - http://www.makevent.it

ASSOCIAZIONE ITALIANA PSICOGERIATRIA SEZIONE REGIONALE CAMPANA
CORSO DI FORMAZIONE ECM
″CUORE E CERVELLO NEL PAZIENTE ANZIANO″ II Edizione
Vietri sul Mare (Salerno) 10-11 Novembre 2006
Segreteria Scientifica: Vincenzo Canonico e Aniello Ambrosio
tel e fax 081/7464297 tel 0828/674517 fax 0828/674515
e-mail: vcanonic@unina.it  a.ambrosio11@tiscali.it
Segreteria Organizzativa: G&G Congressi Roma
Tel. 06 519511 - fax 06 5033071 e-mail: congressi@gegcongressi.com

SOCIETÁ ITALIANA DI GERONTOLOGIA E GERIATRIA
51° CONGRESSO NAZIONALE SIGG
Firenze 29 novembre-3 dicembre  2006
7° CORSO MULTIPROFESSIONALE DI NURSING
Firenze 30 novembre-2  dicembre  2006
5° CORSO DI RIABILITAZIONE COGNITIVA
Firenze 30 novembre-1 dicembre  2006
2° CORSO PER PSICOLOGI
Firenze 1-2 dicembre  2006
1° CORSO PER ASSISTENTI SOCIALI
Firenze 30 novembre-1 dicembre  2006
Segreteria Scientifica: SIGG -Via G.C. Vanini 5 - 50129 Firenze
Tel.055 474330 - Fax 055 461217 - e-mail: sigg@sigg.it - www.sigg.it
Segreteria Organizzativa: Zeroseicongressi - Roma
Tel. 06 8416681 - Fax 06 85352882  e-mail: info@zeroseicongressi.it

GRUPPO ITALIANO MULTIDISCIPLINARE PER LO STUDIO DELLA SINCOPE
3° CONGRESSO MULTIDISCIPLINARE SULLA SINCOPE
Firenze 22-24 Marzo 2007
Segreteria Organizzativa: Adria Congrex Bologna
Tel. 051 7457070 Fax 051 7457071
e-mail info.sincope2007@adriacongrex.it - www.adriacongrex.it

THE IAHSA 7TH INTERNATIONAL CONFERENCE
THE GLOBAL AGEING NETWORK: LEADING CHANGE, SHARING INNOVATION, ENHANCING LIFE
St. Julian´s, Malta 18 -20 June 2007 
iahsa@aahsa.org - http://www.iahsa.net/ 
 
VIth EUROPEAN CONGRESS of GERONTOLOGY
Saint Petersburg, Russia July 5 - 8, 2007
Organizing Secretariat
St. Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology
3, Dynamo Prospect, 197110 St. Petersburg, Russia
e-mail: congress2007@gerontology.ruwww.gerontology.ru/congress2007