Societá

Attivitá SIGG

Bollettino SIGG: Numero 1, Gennaio 2009


Direttore Responsabile
Nicola Ferrara

A cura di
Vincenzo Canonico
Tel. e fax 081 7464297
e-mail: vcanonic@unina.it

Scarica il bollettino:

Lettera del Presidente

Carissimi Soci, all´inizio del mio mandato di Presidente per il prossimo triennio 2009-2011, desidero rivolgermi a tutti voi piú con una lettera aperta - prevalentemente focalizzata sugli aspetti dibattuti e sulle scelte condivise nella riunione del Consiglio Direttivo del 14 Gennaio 2009 -, che con un vero editoriale.
Spero che vorrete perdonarmi se, in questa sorta di rapporto, non si volerá in alto. Ma per assicurare elevazione robusta e stabile alla casa che si vuole mantenere ed ulteriormente accrescere, é di ovvia importanza poter contare su solide fondamenta. Come dimostrato dall´ultimo Congresso Nazionale della SIGG - come pure da tutti i precedenti -, le fondamenta sono robustissime sul piano culturale, mentre lo sono assai meno su quello finanziario, con un utile economico che, rispetto all´edizione precedente, si preannuncia significativamente ridotto, nonostante la minore durata ed uno stile assolutamente parsimonioso saggiamente imposto dalla Presidenza di Roberto Bernabei. Ció é dovuto, essenzialmente, alla notevole contrazione delle sponsorizzazioni industriali. Le prospettive per l´anno in corso, e probabilmente anche per quello successivo, sono di ulteriore peggioramento, conseguente alla diffusa crisi finanziaria che ha impatto negativo non solo su di noi, ma anche su altre societá scientifiche con spalle ben piú larghe delle nostre: un elemento di crisi con sicure ricadute negative sul piano culturale. Produrre cultura é, infatti, notoriamente costoso, e solo societá miopi tagliano le spese programmatiche nei settori della formazione e della produzione culturale.
Il miglioramento della qualitá del Giornale di Gerontologia, della cui sopravvivenza in totale assenza di supporto economico dobbiamo ringraziare Gianfranco Salvioli e la sua Scuola; la possibilitá di organizzare simposi indipendenti su temi di ampio respiro culturale nell´ambito del Congresso e degli altri eventi organizzati da SIGG; il completamento della procedura di riconoscimento nazionale della SIGG, giá in fase avanzata; il funzionamento stesso della sede e la sua manutenzione: sono tutti obiettivi - di evidentemente diverso livello ed anche respiro culturale - che richiedono investimenti. E investire in cultura é uno degli obiettivi principali di una societá scientifica.
Non voglio comportarmi come l´orchestrina del Titanic, continuando a suonare in vista della catastrofe. Per questo, dico forte e chiaro che ritengo inaccettabile l´attuale situazione di morositá che ci affligge: di 2416 Soci ordinari, ben 903 (37%) risultano morosi (205 per tre annualitá!). E, credetemi, non si tratta sempre, come sarebbe lecito immaginare, di Soci che non partecipano affatto alla vita della SIGG, ma anche di Soci che vengono regolarmente al Congresso, che vi moderano simposi e vi presentano relazioni a vario titolo. Le cose vanno anche peggio nella Sezione Nursing: su 246 Soci, 169 (69%) sono morosi (100 per tre annualitá). Globalmente, si tratta di oltre 150.000,00 Euro di incassi mancati, con esposizione della nostra SIGG ad intollerabili criticitá e difficoltá. Ho giá chiesto ai Presidenti delle Sezioni regionali di attivarsi nell´opera di recupero e spero che troveró la comprensione e, soprattutto, l´appoggio di tutti annunziando misure potenzialmente impopolari: nessun Socio potrá piú parlare in qualunque evento SIGG, né accedere al Congresso, se non in regola con il pagamento delle quote sociali.
Nei prossimi due anni la competizione con le altre societá scientifiche per la conquista di sponsorizzazioni industriali sará ancora piú forte del solito: ci dobbiamo attrezzare, anche scegliendo la partnership di una agenzia che sappia essere pro-attiva nella ricerca di fondi di supporto economico. A questo scopo, credo che il programma del Congresso Nazionale 2009 (Firenze, 2-5 Dicembre) - oltre che contenere elementi da noi selezionati e controllati per livello e messaggio culturale, ma anche potenzialmente attraenti per l´industria - debba essere almeno in larga parte giá delineato entro il 31 Gennaio prossimo. Immediatamente a seguire, dovremo dedicarci all´anticipazione del Congresso del 2010, le cui date sono ancora da fissare. Per perseguire questo obiettivo, ho deciso di nominare, per la prima volta nella nostra storia, un comitato scientifico del Congresso: piccolo, agile, composto da Colleghi notoriamente attivi e di elevato profilo culturale, che avrá il compito di farsi proponente della struttura del Congresso rispondendone direttamente al Presidente ed al Consiglio Direttivo, di farsi parte attiva nel reperimento di sponsorizzazioni, di garantire una maggiore, sistematica integrazione nella struttura del Congresso della Sezione di Biogerontologia, troppo spesso confinata in spazi separati dagli eventi congressuali ″maggiori″. Questo il comitato scientifico: Pasquale Abete, Mauro Di Bari, Francesco Landi, Patrizio Odetti, Alberto Pilotto, Renzo Rozzini. Altri comitati scientifici, altrettanto agili e che non dettaglio per brevitá, si occuperanno della rapida preparazione dei quattro corsi di tradizionale svolgimento in parallelo con il Congresso.
Nel 2009 verranno mantenuti gli appuntamenti di ″Contempo in Geriatria″, ″Summer School″ e ″Campus Angelini″. L´organizzazione del primo evento, in data da definire, verrá affidata a Renato Fellin, che aveva offerto la sua generosa disponibilitá giá dalla primavera 2008. Il mio auspicio é che la struttura di Contempo riprenda ad essere, almeno in larga parte, quella originariamente - ed originalmente - impostata da Marco Trabucchi: aggiornamento su tutto ció che di significativo é intervenuto nel corso dell´ultimo anno (o degli ultimi due anni) su un certo argomento, con forte, ragionata ed omogenea documentazione bibliografica…. sullo stile dei ″Contempo updates″ di JAMA.
Summer School verrá ancora una volta ospitata e sostenuta da Boehringer Ingelheim Italia, alla quale va il nostro doveroso ringraziamento. Si svolgerá per la prima volta nella sede Boehringer Ingelheim di Milano, dal 14 al 18 Giugno 2009. Per la prima volta, i discenti verranno identificati direttamente dai Direttori delle Scuole di Specializzazione in Geriatria come i due allievi, per ciascuna sede, piú meritevoli tra gli allievi del 4° anno di corso. Verrá a breve inviata a tutti i Soci la richiesta di proporre singole giornate tematiche, la cui struttura definitiva verrá approvata dal Consiglio Direttivo.
Sará compito del Past President, Roberto Bernabei, sondare la disponibilitá dell´azienda a replicare Campus Angelini, dedicato come da tradizione a tutti i Medici Specializzandi del 3° anno di corso.
Il Presidente e il Consiglio Direttivo saranno coadiuvati da Giuseppe Paolisso - Presidente Eletto, per acclamazione - e da Nicola Ferrara - nominato Segretario Generale. Alberto Cester é stato nominato Tesoriere, e confido nel suo valido aiuto per far quadrare i conti; Vincenzo Canonico e Nicola Buonaiuto avranno la responsabilitá rispettivamente del Bollettino e del sito web.
Un discorso a parte merita il Giornale di Gerontologia, affidato alla direzione di Mario Barbagallo con lo specifico mandato di irrobustirne la struttura, e con l´ambizioso programma di una futura pubblicazione in lingua inglese, per perseguire l´obiettivo della indicizzazione su PubMed. Il Redattore Capo (in futuro, Editor-in-Chief) sará coadiuvato da un robusto Comitato di Redazione: Raffaele Antonelli Incalzi, Vincenzo Canonico, Antonio Cherubini, Giovanni Gambassi, Patrizio Odetti, Alberto Pilotto. Sino da ora, voglio rinnovare ancora una volta l´invito a tutti i Soci a contribuire attivamente, fornendo materiale (articoli originali ma anche editoriali e revisioni) a sostegno del Giornale.
Cari Soci, sono certo che questo gruppo, con il contributo di tutti, si spenderá con entusiasmo e generositá per perseguire gli obiettivi cui tutti aspiriamo: progresso culturale e difesa della disciplina non solo nella sua specificitá ma anche nelle possibili occasioni di confronto - talora anche acceso - per l´affermazione e la tutela delle nostre posizioni operative e professionali.
Buon 2009!
Niccoló Marchionni
N. Marchionni

La ″squadra″ del Presidente

Il neo Presidente Prof. Marchionni ha presentato la ″squadra″ che lo affiancherá nei prossimi tre anni di presidenza SIGG. In occasione del Consiglio Direttivo dei giorni scorsi sono state decise una serie di nomine di responsabili di diversi settori, sono stati stabiliti alcuni eventi formativi giá svolti negli anni precedenti, e pianificati altri di nuova istituzione, secondo le indicazioni di alcuni Soci, ed infine sono stati discussi una serie di argomenti, illustrati dal Presidente nella lettera ai Soci. La prima impressione, leggendo nomi e ruoli, é di una organizzazione societaria che prevede responsabili per tematiche e progetti, in modo da poter lavorare per obiettivi precisi nel prossimo futuro, che, a causa della crisi economica, non si presenta con i migliori auspici. Chi conosce il nostro Presidente sa che egli lavora e pianifica le attivitá in modo rigoroso, crede fermamente nel ″gioco di squadra″ e riesce ad ottenere risultati significativi coniugando idee con obiettivi realizzabili a breve e lungo termine. Il gruppo naturalmente dovrá impegnarsi, affiancandolo nelle decisioni, proponendo iniziative (soprattutto a basso costo), soluzioni a problemi societari risolvibili (il primo é il recupero delle quote societarie dai morosi), cercando di essere presenti e attenti nei singoli settori. Non mancheranno certamente in futuro imprevisti e problemi non pianificati, cosí come bisognerá continuare l´opera portata avanti in questi anni dal Prof. Bernabei di valorizzazione del ruolo del geriatra, di difesa di spazi e competenze, sempre piú spesso oggetto di tentativi di appropriazione da parte di altre discipline. Collaborazione piena quindi, sostegno, proposte ed altro costituiranno le basi per dare continuitá con la presidenza Bernabei e nuovo impulso.
In questi giorni é in corso un dibattito molto vivace tra i Docenti Universitari di Geriatria, in particolare i Direttori delle Scuole di Specializzazione, in merito al documento ministeriale di assegnazione di posti alle singole Scuole per l´anno Accademico 2008/2009. Dalla bozza del suddetto documento emerge una diminuzione del numero di posti assegnati alla Geriatria, 114 in totale rispetto ai 120 dell´anno precedente, con un numero di Scuole su tutto il territorio nazionale di 39, di cui 5 di nuova istituzione, con 3 posti quindi per ogni Scuola. Si confermerebbe il trend negativo dei posti assegnati alla Geriatria, in diminuzione costante negli ultimi anni, dai 155 posti nell´anno accademico 2003/2004 ai 114 proposti per il 2008/2009. Non é chiaro quale sia, ma credo che attualmente non ci sia, il criterio che giustifichi la diminuzione per la Geriatria e contemporaneamente la conferma dei 221 contratti per la Medicina Interna e l´istituzione di nuove Scuole di Specializzazione in ambito medico come la Medicina d´Urgenza, la Medicina Termale, la Medicina Aeronautica e Spaziale e la Statistica Sanitaria e Biometria. Altre Scuole come Pediatria, Ostetricia e Ginecologia, Malattie dell´Apparato Cardiovascolare vedono aumentato il numero di posti. In sintesi viene mantenuto il numero totale di 5000 contratti nel prossimo Anno Accademico per tutte le Scuole di Specializzazione, con un ridistribuzione dei posti che tuttavia favorisce o penalizza alcune discipline. L´argomento viene seguito quotidianamente dai Proff. Marchionni, Bernabei, Rengo, Salvioli e da tanti Docenti che partecipano ad un ″Forum″ sulle opportune azioni da intraprendere presso i Ministeri o le sedi istituzionali competenti, per modificare quanto indicato nella bozza ministeriale. Secondo notizie dell´ultima ora ricevute dal Prof. Marchionni per quest´anno non ci dovrebbero essere modifiche, la rimodulazione dei contratti dovrebbe slittare di un anno e verrá istituito un tavolo tecnico per definire regole e principi per il futuro nell´ambito delle Scuole di Specializzazione. Vi aggiorneremo in merito.
Buon lavoro Presidente, siamo certi che affronterai i futuri impegni con responsabilitá e dedizione in favore della nostra disciplina e dei geriatri di qualsiasi estrazione.
Vincenzo Canonico
V. Canonico

Sintesi della riunione del Consiglio Direttivo SIGG tenutasi in Firenze il 14 gennaio 2009

Il 14 gennaio si é riunito a Firenze il Consiglio Direttivo neo-eletto della SIGG. Durante la riunione, che ha visto il saluto del Prof. Roberto Bernabei e l´insediamento del Prof. Niccoló Marchionni a Presidente della SIGG, si é proceduto alla nomina delle cariche societarie. Di seguito la composizione dell´organigramma per il triennio 2009-2011:

Presidente Niccoló Marchionni (Firenze)
Past-President Roberto Bernabei (Roma)
Presidente Eletto Giuseppe Paolisso (Napoli)

Presidente FIRI Franco Rengo (Napoli)

Segretario Generale Nicola Ferrara (Napoli)

Tesoriere Alberto Cester (Dolo)

SEZIONE CLINICA
Coordinatore Massimo Calabró (Treviso)
Coordinatore Vicario Gianluigi Vendemiale (Foggia)
Gian Paolo Ceda (Parma); Alberto Cester (Dolo); Antonio Cherubini (Perugia); Andrea Corsonello (Cosenza); Walter De Alfieri (Grosseto); Gianbattista Guerrini (Brescia); Alberto Pilotto (San Giovanni Rotondo); Gianfranco Salvioli (Modena);

SEZIONE SOCIO-COMPORTAMENTALE
Coordinatore Luigi Ferrucci (Baltimore/USA)
Bruno Bernardini (Rozzano)

SEZIONE DI BIOGERONTOLOGIA
Coordinatore Luigi Fontana (Roma)
Patrizio Odetti (Genova)

SEZIONE NURSING
Coordinatore Ermellina Zanetti (Brescia)
Damasco Donati (Firenze)

Responsabile Bollettino SIGG
Vincenzo Canonico (Napoli)

Responsabile Sito Web
Nicola Buonaiuto (Roma)

Giornale di Gerontologia
Redattore Capo Mario Barbagallo (Palermo)

Presidenti Onorari
Pier Ugo Carbonin (Roma); Gaetano Crepaldi (Padova); Francesco Saverio Feruglio (Milano); Mario Passeri (Parma); Alessandro Ventura (Perugia)

Ex Presidenti
Pier Ugo Carbonin (Roma); Gaetano Crepaldi (Padova); Francesco Saverio Feruglio (Milano); Giulio Masotti (Firenze); Franco Rengo (Napoli); Umberto Senin (Perugia); Marco Trabucchi (Brescia)

Revisori dei Conti
Alberto Baroni (Firenze); Domenico Cucinotta (Bologna); Enzo Iori (Reggio Emilia)

Probiviri
Pier Ugo Carbonin (Roma); Giulio Masotti (Firenze); Gianfranco Salvioli (Modena)

Rappresentanti negli Organismi Internazionali
IAGG - International Association of Gerontology and Geriatrics
Niccoló Marchionni (Firenze); Roberto Bernabei (Roma); Marco Trabucchi (Brescia);
EUGMS - European Union Geriatric Medicine Society
Giulio Masotti (Firenze); Mauro Di Bari (Firenze);
UEMS - European Union Medical Specialists
Nicola Ferrara (Napoli) - Renzo Rozzini (Brescia)

Vengono mantenuti gli eventi tradizionalmente organizzati dalla SIGG come da elenco riportato di seguito. Su suggerimento della Dott.ssa Zanetti - coordinatrice della Sez. Nursing - viene deciso di modificare la denominazione del ″Corso Nursing″ in ″Corso per Infermieri″. Per organizzare al meglio Congressi e corsi sono stati istituiti comitati scientifici che avranno il compito di preparare un primo annuncio entro il 31 gennaio 2009, per il Congresso Nazionale del 2009 e, contemporaneamente, di lavorare affinché entro marzo siano delineate anche le tematiche per l´evento del 2010.

Contempo in Geriatria e Gerontologia 2009
Organizzazione affidata al Prof. Renato Fellin
Ferrara, data da definire

Summer School
Milano, 14-18 giugno 2009

Campus in Geriatria
Roma, data da definire

54° Congresso Nazionale SIGG
Firenze, 2-5 dicembre 2009

10° Corso per Infermieri
Firenze, 3-5 dicembre 2009

8° Corso di Riabilitazione
Firenze, 3-4 dicembre 2009

5° Corso per Psicologi
Firenze, 3-4 dicembre 2009

4° Corso per Assistenti Sociali
Firenze, 3-4 dicembre 2009

Il Giornale di Gerontologia, affidato al Prof. Mario Barbagallo, avrá il sostegno di un Comitato di Redazione e potrá contare sulla collaborazione di validi ed esperti Consulenti Editoriali:

COMITATO EDITORIALE DEL GIORNALE DI GERONTOLOGIA
Redattore Capo
Mario Barbagallo (Palermo)

Comitato di Redazione
Raffaele Antonelli Incalzi (Roma); Vincenzo Canonico (Napoli); Antonio Cherubini (Perugia); Giovanni Gambassi (Roma); Patrizio Odetti (Genova); Alberto Pilotto (San Giovanni Rotondo)

Consulenti Editoriali
Biogerontologia ed Epidemiologia
Ettore Bergamini (Pisa); Mauro Di Bari (Firenze); Luigi Ferrucci (Baltimore/USA); Luigi Fontana (Roma); Stefania Maggi (Padova); Francesco Paoletti (Firenze); Giovanni Ravaglia (Bologna)

Geriatria Clinica
Fernando Anzivino (Ferrara); Alberto Baroni (Firenze); Roberto Bernabei (Roma); Bruno Bernardini (Rozzano); Ottavio Bosello (Verona); Santo Branca (Acireale); Massimo Calabró (Treviso); Gianpaolo Ceda (Parma); Alberto Cester (Dolo); Andrea Corsonello (Cosenza); Gaetano Crepaldi (Padova); Domenico Cucinotta (Bologna); Walter De Alfieri (Grosseto); Giuliano Enzi (Padova); Renato Fellin (Ferrara); Nicola Ferrara (Napoli); Antonio Guaita (Abbiategrasso); Gianbattista Guerrini (Brescia); Enzo Laguzzi (Alessandria); Francesco Landi (Roma); Enzo Manzato (Padova); Niccoló Marchionni (Firenze); Giulio Masotti (Firenze); Domenico Maugeri (Catania); Chiara Mussi (Modena); Gabriele Noro (Trento); Ernesto Palummeri (Genova); Giuseppe Paolisso (Napoli); Paolo F. Putzu (Cagliari); Franco Rengo (Napoli); Franco Romagnoni (Ferrara); Giuseppe Romanelli (Brescia); Renzo Rozzini (Brescia); Afro Salsi (Bologna); Gianfranco Salvioli (Modena); Bruno Solerte (Pavia); Gabriele Toigo (Trieste); Giorgio Valenti (Parma); Gianluigi Vendemiale (Foggia); Stefano Volpato (Ferrara); Mauro Zamboni (Verona); Giuseppe Zuccalá (Roma)

Gerontologia Psico-Sociale
Luisa Bartorelli (Roma); Patrizia Mecocci (Perugia); Umberto Senin (Perugia); Marco Trabucchi (Brescia); Claudio Vampini (Verona); Orazio Zanetti (Brescia)

Nursing Geriatrico
Damasco Donati (Firenze); Monica Marini (Pistoia); Ermellina Zanetti (Brescia)

Altro punto in discussione é stata la richiesta, formulata a suo tempo dal Presidente SISA (Societá Italiana per lo Studio dell´Arteriosclerosi) Prof. Renato Fellin, di acquisire la testata del Giornale dell´Arteriosclerosi. La precedente presidenza aveva giá dato il suo benestare, e si era riservata di comunicare alla SISA le modalitá di tale intesa. In questa riunione é stato dato mandato al Presidente Marchionni di definire l´accordo, prevedendo comunque l´inserimento di alcuni membri della nostra societá nel board editoriale.

IL POSIZIONAMENTO DELLA PEG NELL´ANZIANO CON DEMENZA: QUALI INDICAZIONI? QUALI ALTERNATIVE?

L´articolo di S. Peruzza e Colleghi ″Indicazioni al posizionamento della PEG: quale paziente?″, apparso nell´ultimo numero del Giornale di Gerontologia, ripropone il sofferto dibattito sulle cure di supporto per l´anziano in fase avanzata di malattia.
Dopo una introduttiva rassegna della letteratura, gli autori descrivono la loro casistica di anziani ricoverati in Unitá Geriatrica per Acuti, il 2% dei quali portatore di PEG e il 10% con sondino naso gastrico. Il lavoro mostra che i portatori di PEG avevano una mortalitá intraospedaliera superiore alla media (24% vs 12,2%), erano gravemente compromessi cognitivamente, completamente dipendenti per le ADL e soffrivano di infezioni richiedenti un trattamento antibiotico.
A conclusione del lavoro si discutono le problematiche etiche correlate all´utilizzo della nutrizione artificiale al termine dalla vita ed é mostrato un esempio di flow-chart decisionale che suggerisce di considerare la PEG nei casi di disfagia persistente, nonostante un ottimale assessment ed intervento nutrizionale e logopedico, nei pazienti con prognosi superiore alle quattro settimane. La delicatezza del tema e la mancanza di protocolli evidence-based hanno indotto gli autori a conclusioni prudenti, sintetizzabili da questa affermazione, a prima vista largamente condivisibile: ″un approccio multidisciplinare al singolo paziente sembra essere essenziale nel processo decisionale e gestionale″.
E´ questa la sola conclusione possibile? E´ forse possibile sbilanciarsi maggiormente (rispettando l´etica e la deontologia) a sfavore del ricorso alla PEG nell´anziano non piú in grado di essere alimentato per via orale quale conseguenza di una demenza di grado severo?
Di seguito sono riportate le considerazioni e le evidenze a supporto della tesi.

1) Non é dimostrato che la PEG migliori outcome hard come la sopravvivenza, lo stato funzionale, le lesioni da decubito, le infezioni delle basse vie aeree.
2) Non é dimostrata in maniera conclusiva la sua utilitá nemmeno nelle indicazioni piú tipiche come la disfagia da malattia del motoneurone (Langmore S. E. et al., 2006) e da esito cerebrovascolare (Bath P.M. et al., 2000).
3) E´ inutile se la prognosi é limitata (inferiore a 6 mesi?).
4) La mortalitá a 1, 3, 6 e 12 mesi é molto elevata nelle casistiche di pazienti con demenza di grado severo cui era stata inserita la PEG.
5) La disfagia mostra una elevata prevalenza nelle fasi avanzate della demenza (Easterling C.S. e Robbins E., 2008) e non di rado l´impossibilitá ad alimentarsi per via orale coincide con l´esordio della fase terminale.
6) La diagnosi terminalitá (pur con le incertezze tipiche delle malattie non oncologiche), compete al medico ed é responsabilitá del medico che assiste il morente (Borsellino P., 2004).
7) La comunicazione di una prognosi infausta a breve termine influenza e contestualizza le indicazioni ai trattamenti e le decisioni di medici e pazienti (Ellershaw J. e Ward C., 2003).
8) Il medico non é tenuto (né per norma di legge, né per deontologia) a prolungare la vita ad ogni costo ed in ogni circostanza: con il progredire della malattia il sollievo e la dignitá assumono un ruolo di indiscutibile rilievo (FNOMCeO, 2006).
9) L´inserimento della PEG é un atto invasivo e la nutrizione per sonda é terapia e come tale ha indicazioni e controindicazioni mediche (SINPE, 2007).
10) I pazienti decidono liberamente sulla base delle informazioni che vengono loro messe a disposizione.

Quale paziente con demenza in fase avanzata ha quindi indicazione medica al posizionamento della PEG? Quali le possibili alternative?
L´inserimento della PEG in fase avanzata di malattia rientra nelle decisioni di fine vita, in altre parole é una pratica suscettibile di posticipare la morte di una persona al termine della vita. Il processo del morire nelle patologie ad andamento progressivo ed esito letale é sempre modificato dai mezzi farmacologici e/o operativi propri della medicina tecnologica e la morte ″naturale″ si riscontra quindi di rado nei paesi ad elevato sviluppo (ad esempio nei casi di morte improvvisa). In questo scenario é evidente che é il medico a governare il processo del morire e ad avere la responsabilitá di avvalersi o meno dei mezzi disponibili. Se cosí non fosse, estremizzando il ragionamento, ogni medico di fronte ad un morente sarebbe posto nel penoso obbligo di dover necessariamente attivare i servizi d´emergenza. L´indicazione medica ai trattamenti é, invece, di norma coerente con la prognosi formulata e le decisioni hanno il vincolo del rispetto dei valori, dei desideri e della dignitá dei pazienti. La demenza é peró percepita con difficoltá come patologia ed esito terminale (Di Giulio P. et al., 2008) e questo é, naturalmente, d´ostacolo ad un appropriato decision making.
Queste considerazioni inducono a ritenere che nella maggior parte dei casi di demenza in fase avanzata la PEG sia in realtá un intervento non indicato dal punto di vista medico (o assai debolmente indicato, se si preferisce) e che sia del medico l´onere di affermarlo per primo. Questo non esclude, naturalmente, la possibilitá di agire diversamente in presenza della volontá del paziente (volontá anticipata? testimoniata dai familiari?) di ricevere sempre il trattamento che offre la maggior sopravvivenza.
Non é nemmeno da escludere la possibilitá di proporre un supporto artificiale (per via endovenosa o enterale) in presenza di una ragionevole incertezza prognostica o di una patologia intercorrente.
A questo punto non pare imprudente o sbilanciato affermare che la PEG é generalmente controindicata nella disfagia da demenza in fase avanzata, laddove l´incapacitá a nutrirsi sia diretta conseguenza del progredire della malattia, e che questa pratica andrebbe normalmente scoraggiata in questo contesto clinico.
Rinunciando alla PEG in che modo ci prenderemo cura dei nostri pazienti? Li faremo, forse, morire di fame e sete?
Un´ampia osservazione prospettica non ha mostrato che la sospensione della nutrizione e dell´idratazione si accompagni, generalmente, ad un discomfort significativo per il paziente (Pasman H.R., et al, 2005). Con il progredire della malattia la sensazione di sete é legata soprattutto alla secchezza della mucosa orale e delle labbra, meglio controllabile con l´igiene orale ed il nursing piuttosto che con l´idratazione artificiale. Idratazione e nutrizione per via orale con aiuto umano da parte di un caregiver esperto, eventualmente avvalendosi di alimenti di consistenza modificata (bevande ed alimenti addensati o gelificati), possibilmente sotto la guida di medici specialisti e logopedisti, é sempre da mantenere, finché possibile anche negli stadi piú avanzati della demenza. Nel nutrire il paziente é ritenuto utile curare aspetti come volume, consistenza, temperatura del bolo somministrato, la temporizzazione delle somministrazioni e la postura del paziente.
Oltre ad aspetti strettamente tecnici, anche piú semplici accorgimenti possono migliorare l´idratazione e la nutrizione in questi pazienti come la cura del setting dei pasti e dell´aspetto dei cibi, rendere disponibili alimenti e bevande di facile manipolazione da parte del paziente, anche al di fuori degli orari dei pasti principali (Easterling C.S. e Robbins E., 2008). A rendere, se possibile, ancora piú complessa la situazione, una attenta revisione della letteratura (Campbell-Taylor I., 2008) ha recentemente evidenziato la presenza di numerose incertezze e falsi miti sull´efficacia dei trattamenti per la disfagia nel setting istituzionale: gli alimenti addensati e le modificazioni posturali non eliminano il rischio di aspirazione (e possono aumentarlo), la somministrazione di acqua é facilmente soggetta ad aspirazione ma non ha di norma conseguenze mentre la saliva é normalmente aspirata dai disfagici ed é la maggior sorgente di batteri causa di polmonite da aspirazione. L´igiene orale é certamente importate, spesso trascurata e sempre da incoraggiare, ma é modesto il beneficio documentato in termini di prevenzione della polmonite da aspirazione. Nutrire per via orale in presenza di disfagia é quindi una pratica complessa che richiede tempo, attenzione e capacitá: il caregiver é quindi impegnato maggiormente rispetto alla gestione di una nutrizione per sonda. Uno studio statunitense ha valutato i costi della nutrizione con aiuto umano in pazienti con demenza istituzionalizzati rispetto alla gestione della nutrizione per sonda, riscontrando maggiori costi sostenuti per i pazienti alimentati per os a fronte di rimborsi inferiori da Medicare (Mitchell S.L. et al., 2004).
L´alimentazione per os con aiuto umano non é, evidentemente, terapia ma buona pratica assistenziale per questi pazienti ed é inequivocabilmente un atto dovuto ed irrinunciabile, se non vietato del medico.
Qualora questo divieto, temporaneo o definitivo, fosse pronunciato dall´equipe curante, a fronte di rilevanti fenomeni di aspirazione, si porrá la scelta in un´alternativa. L´idratazione per via ipodermica, per anni negletta, oggi rivalutata sia in geriatria che nei setting di cure palliative, é efficace per il trattamento dell´anziano con disidratazione di grado lieve o moderato. E´ una via di somministrazione comoda, sicura, economica e non eccessivamente disagevole per il paziente (Remington R. e Hultman T., 2007). Nei casi di demenza grave nei quali l´apporto per os é insufficiente, si puó ricorrere ad infusioni ipodermiche da 500 a 1500 ml nell´arco delle 24 ore di soluzione fisiologica o glucosata al 5%.
L´anoressia é pressoché la regola in questo contesto clinico e la nutrizione artificiale ha, in ogni caso, una assai scarsa probabilitá di avere un ruolo palliativo.
In conclusione il problema del trattamento di supporto per l´anziano con demenza di grado severo richiama la necessitá di riconoscere nella demenza una condizione progressiva ad esito letale e di ascrivere l´ipoapporto di liquidi e nutrienti alla malattia stessa.
Questa persona quindi non muore di fame e di sete ma piuttosto presenta un quadro clinico di disidratazione e malnutrizione cronica antecedente la morte, non responsabile direttamente del distress e non controllabile del tutto con l´apporto artificiale.
I problemi delle persone con demenza in fase avanzata ci richiamano alla necessitá di ottimizzare sempre il nursing, di scegliere approcci meno invasivi, di formulare per quanto consentito un giudizio prognostico che illumini le scelte terapeutiche.
High touch and low tech. Piú responsabilitá ed esposizione del medico nel processo del morire e meno illusioni ed equivoci. Piú comunicazione, piú decisioni di fine vita e meno automatismi nelle scelte. Meno PEG e piú nursing.

Bibliografia
Bath PM, Bath FJ, Smithard DG. Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000323
Borsellino P. La responsabilitá del medico nel processo del morire. Cassazione penale 2004; 44(9): 3019-32
Campbell-Taylor I. Oropharyngeal dysphagia in long-term care: misperceptions of treatment efficacy. J Am Med Dir Assoc. 2008 Sep; 9(7): 523-31.
Di Giulio P, Toscani F, Villani D, Brunelli C, Gentile S, Spadin P. Dying with advanced dementia in long-term care geriatric institutions: a retrospective study. J Palliat Med. 2008 Sep; 11(7):1023-8. Easterling CS, Robbins E. Dementia and dysphagia. Geriatr Nurs. 2008 Jul-Aug; 29(4): 275-85. Ellershaw J, Ward C. Care of the dying patient: the last hours or days of life. BMJ 2003 Jan 4; 326(7379): 30-4.
Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (Fnomceo). Codice di Deontologia Medica, Capo V, Assistenza ai malati inguaribili, Art. 39 - Assistenza al malato a prognosi infausta - 16 dicembre 2006.
http://portale.fnomceo.it/Jcmsfnomceo/cmsfile/attach_3819.pdf
Langmore SE, Kasarskis EJ, Manca ML, Olney RK. Enteral tube feeding for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (4): CD004030 Mitchell SL, Buchanan JL, Littlehale S, Hamel MB. Tube-feeding versus hand-feeding nursing home residents with advanced dementia: a cost comparison. J Am Med Dir Assoc. 2004 Mar-Apr; 5 (2 Suppl): S22-9
Pasman HR, Onwuteaka-Philipsen BD, Kriegsman DM, Ooms ME, Ribbe MW, van der Wal G. Discomfort in nursing home patients with severe dementia in whom artificial nutrition and hydration is forgone. Arch Intern Med. 2005 Aug 8-22; 165(15): 1729-35
Remington R, Hultman T. Hypodermoclysis to treat dehydration: a review of the evidence. J Am Geriatr Soc. 2007 Dec; 55(12): 2051-5
Commissione di Bioetica della Societá Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE).
PRECISAZIONI IN MERITO ALLE IMPLICAZIONI BIOETICHE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE. 2007. http://www.sinpe.it/Documenti/files/299.pdf

Vito Curiale
Dirigente medico
E.O. Ospedali Galliera
Dipartimento di Gerontologia e Scienze Motorie
Struttura Complessa di Geriatria
Membro del consiglio direttivo
EUGMS Interest Group in Geriatric Palliative Care
vito.curiale@galliera.it

Endocrinologia geriatrica

Il processo di invecchiamento normalmente procede sotto la spinta delle due maggiori componenti patogenetiche, quella genetica e quella ambientale; in questo fenomeno regressivo che coinvolge tutto il nostro organismo viene ovviamente coinvolto anche il sistema endocrino. Ne conseguono complesse modificazioni ormonali che si esprimono in modo variabile da soggetto a soggetto e che sono a loro volta capaci di importanti ricadute negative su molteplici funzioni. Si sono cosí delineati alcuni quadri sindromici con un profilo clinico ben definito etichettati col nome di ″Climaterio femminile″, ″PADAM″, ″Somatopausa″ e ″Adrenopausa″; questo approccio, volto a cercare di meglio definire la patogenesi dei processi di invecchiamento, si pone quindi in modo non alternativo ma complementare alle altre molteplici teorie tradizionali.
Uno dei punti di forza di questa impostazione teoretica é rappresentato dal riscontro in molti studi osservazionali, trasversali e prospettici, di significative correlazioni tra le modificazioni delle concentrazioni ormonali e quelle dei parametri clinici che accompagnano i fenomeni regressivi dell´″aging″. Tutto ció ha stimolato molti gruppi di ricerca a intraprendere studi di intervento con l´obiettivo di provare scientificamente l´efficacia delle terapie di sostituzione ormonale. Il cammino in questa direzione é ancora molto lungo. Come individuare i potenziali candidati al trattamento, quando iniziarlo, per quanto tempo protrarlo, quale soprattutto il rapporto rischi/benefici? Sono questi alcuni degli interrogativi oggetto di dibattito nel corso delle Giornate Italiane di Endocrinologia Geriatrica in programma a Parma il 27 e 28 Marzo 2009.
Nel corso di questo evento una attenzione particolare verrá dedicata alle problematiche dell´″aging male″. Le modificazioni ormonali in corso di invecchiamento maschile necessitano di una lettura particolare. Ogni singola determinazione, come per esempio quella del testosterone, dovrá tener conto di un duplice ordine di complessitá.
a) La prima complessitá deriva dalla considerazione che l´effetto biologico di un ormone é fortemente condizionato dalla normalitá di tutte le sue tappe metaboliche: oltre al momento della sintesi, quello del trasporto ematico, gli eventi metabolici entro le cellule dei tessuti periferici (intracrinology), l´impatto col recettore e gli eventi postrecettoriali. Ne consegue perció che l´effetto biologico di un ormone puó dissociarsi in modo significativo dal comportamento della determinazione della sua concentrazione ematica.
b) La seconda complessitá emerge dalla constatazione che l´effetto biologico di uno steroide va valutato in una visione globale che tenga conto di molteplici altre componenti ormonali sia agoniste che antagoniste (syncrinology). E´ cosí che ad esempio l´effetto anabolico di uno steroide oltre che essere potenziato da ormoni agonisti puó essere contrastato dalla presenza degli ormoni antagonisti ad azione catabolica. Nel corso della maturitá si assiste ad un sostanziale equilibrio tra queste due spinte che condizionano una sorta di omeostasi metabolica. Tale situazione tuttavia non é costante nell´arco della vita dell´uomo; nelle prime decadi della vita il rapporto tra ormoni anabolizzanti e catabolizzanti si sposta a favore dei primi per soddisfare le esigenze di un organismo in crescita, ma successivamente nelle ultime decadi la comparsa dei fenomeni regressivi tipici dell´ ″aging″ sembra essere conseguenza di una rottura di questo equilibrio per una progressiva prevalenza delle spinte cataboliche (allostasi).
Ogni tentativo volto a cercare di perfezionare le conoscenze sul ruolo degli ormoni nella complessa patogenesi dei fenomeni regressivi dell´″aging″ contribuirá a incoraggiare e sostenere il momento operativo dei trias clinici di intervento con le terapie di sostituzione che da piú parti si stanno promuovendo.

Giorgio Valenti

Progetto ″Codice argento″

Il Presidente dell´Associazione Geriatri Extraospedalieri ci ha inviato copia della lettera scritta al Prof. Fini responsabile del progetto del MinSal ″Codice argento″ (n.d.R.)

All´attenzione del Prof. Massimo Fini
p.c. alla Dott.ssa Donata Bellentani, Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali - Roma
p.c. al Prof. Roberto Bernabei, Presidente SIGG
p.c. al Prof. Marco Trabucchi, Presidente AIP
p.c. al Prof. Luigi Grezzana, Presidente SIGOs

Caro Massimo,
scusami innanzitutto per il tempo che ti ruberó, ma ho letto il Progetto ″Codice argento″ e ti scrivo in quanto coordinatore del gruppo di lavoro.
Oggi, l´invecchiamento della popolazione, la scarsa disponibilitá di risorse e la pressante e piú autorevole richiesta di salute degli Anziani stanno imponendo una Geriatria diversa, una Geriatria che deve essere ″dinamica″, che deve continuamente rinnovarsi attraverso una continua metanalisi e stanno imponendo la necessitá di disegnare e ridisegnare con precisione gli ambiti e le competenze delle tre articolazioni della Geriatria nonché la loro inderogabile, necessaria e sinergica interazione. L´azione per essere sinergica deve essere fondata sulla VMD e deve garantire la continuitá assistenziale. Oggi c´é discussione sulla VMD ma non bisogna rischiare di negarla. La VMD é l´elemento fondamentale e strategico della Geriatria e quindi il Geriatra deve essere direttamente responsabile dell´individuazione, dell´avvio e della verifica dei percorsi di assistenza attraverso la VMD.
Chiaramente questo deve avvenire a tutti e 3 i livelli (Universitá, Ospedale e Territorio) per assicurare il dialogo e garantire il ″continuum assistenziale″ e per questo sul territorio (nelle RSA, nei CD, nell´ADI, nelle UVG, nei Dipartimenti) ci deve essere il Geriatra.
Il Geriatra del territorio conosce bene i bisogni dell´Anziano e deve essere presente ai tavoli di programmazione di politica socio-sanitaria e la Geriatria universitaria e ospedaliera devono supportare fortemente questa presenza.
La Geriatria territoriale é chiamata, nel prossimo futuro, ad una importante sfida perché le nuove conquiste scientifiche, il continuo invecchiamento della popolazione e le difficoltá economiche imporranno una ridistribuzione e riallocazione delle risorse con indicazione a ridurre i ricoveri ospedalieri, riservandoli al trattamento delle malattie acute e non allargandoli alla cura delle patologie croniche, cronicitá destinate al territorio.
Cosí la prevenzione e l´assistenza della disabilitá sará sempre piú assicurata dal territorio e per questo il Geriatra territoriale dovrá accrescere le proprie competenze e spingere di piú la propria azione.
Ecco perché ti scrivo. A nome dell´AGE sento di dovere con fermezza rivendicare un ruolo di primo piano nella tutela della salute e nella salvaguardia della dignitá dell´Anziano fragile e di potere fornire adeguato contributo ad un gruppo di lavoro sull´integrazione ospedale-territorio che, altrimenti, sarebbe mancante di una parte essenziale. Certo di un rapido riscontro ti porgo cordiali saluti e colgo l´occasione per formularti gli auguri per un nuovo anno all´insegna della pace e della prosperitá.

Salvatore Putignano
Presidente AGE

BOLLETTINO NURSING

La complessitá dei pazienti anziani assistiti nei diversi contesti: una sfida per la professione infermieristica

L´invecchiamento della popolazione in atto nel mondo occidentale sta determinando una profonda trasformazione della struttura demografica della societá, paragonabile, per la sua portata, alla rivoluzione industriale.
Il dato demograficamente piú rilevante é quello del prevalente incremento dei soggetti di etá superiore agli 80 anni, i cosiddetti grandi vecchi, pari in Italia nel 2007 a 3 milioni di soggetti, dei quali 1 milione di maschi e 2 milioni di femmine (ISTAT, 2008a).
Il rapido e marcato invecchiamento della popolazione, che ha caratterizzato il nostro paese nelle ultime decadi, ha portato inevitabilmente a un aumento di tutte le malattie etá associate, che sono diventate una tra le maggiori prioritá sanitarie e sociali nel nostro paese. Se la diminuzione dei tassi di mortalitá, che ha caratterizzato il secolo scorso, perdurerá nei prossimi 50 anni, potremmo raggiungere una speranza di vita alla nascita di oltre 90 anni - l´ISTAT ha stimato nel 2007 una speranza di vita alla nascita pari a 78,6 anni per gli uomini, e a 84,1 anni per le donne (ISTAT, 2008b) - con un sempre maggior numero di persone a rischio di patologie croniche e disabilitá ad esse conseguente.
La disabilitá fisica, che comporta difficoltá nelle comuni attivitá quotidiane (lavarsi, vestirsi, mangiare, ecc.), é dovuta principalmente alla comorbilitá e colpisce circa il 25% dei maschi e il 34% delle femmine ultrasessantacinquenni. Ormai é noto che la disabilitá aumenta con l´etá e, nel gruppo di ultraottantenni, circa il 6% dei maschi e l´8% delle donne é totalmente non autosufficiente (Maggi, 2005).
Lo scenario epidemiologico dell´invecchiamento della popolazione rivela la presenza di due gruppi distinti, che pongono diversi problemi di politica sanitaria: da una parte gli anziani piú giovani, in buona o discreta salute, che all´insorgere della malattia richiedono interventi specifici e limitati nel tempo; d´altro canto esiste una popolazione di anziani, generalmente piú vecchi, caratterizzati da un elevato numero di patologie croniche di diversa gravitá e disabilitá, che si giovano di interventi terapeutici talvolta di difficile caratterizzazione sul piano fisiopatologico. Tra gli anziani, in particolare, le persone affette da malattie croniche, quando hanno bisogno di cure pongono interrogativi complessi, non segmentabili in tanti interventi singoli, perché ognuno si riflette su diversi ambiti, per cui una stessa azione produce in un paziente un effetto e in un altro un effetto completamente diverso.
La presa in carico strutturata rappresenta la modalitá di risposta piú adeguata ai bisogni di questi pazienti che spesso non si giovano di interventi altamente standardizzati, ma richiedono interventi personalizzati che tengono in seria considerazione le differenze interindividuali, che a paritá di condizione di malattia, determinano l´outcome della cura.
Nella presa in carico di questi pazienti é fondamentale il ruolo dell´assistenza infermieristica, purché agisca con modelli e strumenti che tengano conto della variabilitá dei quadri clinici,delle caratteristiche funzionali e psicologiche e dell´impatto che queste hanno su soggetti diversi, della complessitá che caratterizza ogni evento acuto in un soggetto fragile e delle ripercussioni sulle abilitá funzionali cui spesso consegue la necessitá di progettare e condividere con la famiglia un percorso di cure a lungo termine, attivando i servizi preposti. In particolare si rende necessario adottare uno strumento che utilizzando indicatori oggettivi di complessitá possa predefinire la quantitá e la qualitá di assistenza necessaria, per assicurare che la presa in carico sia un reale accompagnamento dell´anziano, e della sua famiglia, con il duplice obiettivo di evitare complicanze e ottimizzare il percorso di cura. Inoltre la definizione degli standard gestionali e il rispetto del criterio dell´appropriatezza richiedono una corretta e costante valutazione della complessitá, per assicurare gli standard assistenziali propri di ciascun servizio.
La complessitá, rappresenta anche per la professione infermieristica la sfida da affrontare per proporre ai pazienti e alle loro famiglie soluzioni che rendano possibile conciliare presenza di disabilitá, deficit cognitivo, malattie e qualitá della vita. Per affrontare la complessitá dobbiamo abbandonare i modelli lineari, accettare l´impredicibilitá, rispettare (e utilizzare) l´autonomia e la creativitá e rispondere in maniera flessibile all´emergere di situazioni e opportunitá (Plsek e Greenhalgh, 2001), valorizzare e promuovere l´apporto di piú saperi e professioni nella definizione, gestione e valutazione del bisogno di salute.
I servizi sanitari e socio sanitari chiedono alla nostra professione abilitá e strumenti per leggere i bisogni, progettualitá per tracciare percorsi di cura realizzabili e centrati su obiettivi misurabili, coniugando efficacia ed efficienza.

In questo numero del Bollettino pubblichiamo due contributi sull´argomento:

Il primo, a cura della redazione, presenta 4 strumenti validati e utilizzati in ospedale per valutare la complessitá assistenziale (nuova disabilitá, eventi avversi) nell´anziano ricoverato per un evento acuto. Tre dei quattro strumenti sono stati fatti oggetto di una revisione sistematica pubblicata sul Journal of Clinical Nursing (J Clin Nurs. 2006 Jan;16(1):46-57) che alleghiamo per coloro che fossero interessati ad un approfondimento.
Il secondo é un´esperienza inviataci dal collega Gianluca Gazzola che lavora presso la Residenza Sanitaria Assistenziale della Fondazione Benefattori Cremaschi Onlus di Crema L´articolo del collega Gianluca Gazzola propone uno strumento per valutare la complessitá nelle Residenze Sanitarie Assistenziali della Regione Lombardia, dove da tempo é adottata una classificazione degli ospiti basata su tre indicatori: mobilitá, cognitivitá (e comportamento), comorbilitá da cui derivano 8 classi di fragilitá alle quali corrisponde una diversa remunerazione, da parte della Regione, relativa alla quota sanitaria.
La domanda che il collega si é posto é se tale classificazione misura anche la complessitá dell´assistenza infermieristica, da lui definita in relazione alla necessitá di indirizzare (bassa complessitá) o compensare (altissima complessitá) l´assistito nei bisogni di assistenza infermieristica prevalentemente riferiti a: mobilitá, igiene, alimentazione e idratazione e eliminazione.
Pur con alcuni limiti, dichiarati dallo stesso autore, lo strumento e la sua applicazione ad un gruppo di ospiti di una RSA, rappresenta un tentativo di uscire dall´autoreferenzialitá di modelli che misurano la complessitá a partire da cosa fa l´infermiere e per quanto tempo (″numero di prestazioni″ x ″tempo″), che non sempre significa che si faccia ció che serve davvero! L´obiettivo é quello di identificare indicatori riferiti all´assistito che siano in grado di modulare/modificare gli interventi e la presa in carico che richiede tempo, competenze, personalizzazione diversi per ciascun assistito.
C´é sicuramente molto ancora da lavorare, ma l´obiettivo é chiaro: la qualitá dell´assistenza non si misura con la quantitá e la qualitá tecnica delle prestazioni, ma dalla capacitá di leggere il bisogno e di fornire risposte adeguate e possibilmente capaci di realizzare un buon risultato in termini di salute che, in ambito geriatrico, e in particolare nei pazienti cronici e fragili, quali sono oggi gli ospiti delle strutture residenziali, si traduce nel mantenimento del livello funzionale, la prevenzione delle complicanze, la migliore qualitá di vita possibile.
Un esempio puó chiarire meglio il concetto: la standardizzazione degli interventi e dei percorsi clinici e assistenziali ha rappresentato una risposta, sia allo stimolo dell´Evidence Based Medicine e Nursing di attuare interventi di provata efficacia, sia alla necessitá di misurare gli esiti. L´applicazione di interventi/protocolli standardizzati e di buona qualitá ha evidenziato che c´erano pazienti in cui gli stessi si rivelavano inadeguati, insufficienti e con scarsi o pessimi risultati: ció che rendeva inadeguata o scarsamente efficace la loro applicazione era la particolaritá del bisogno espresso dal paziente, ma soprattutto le sue condizioni riferite alla disabilitá funzionale, cognitiva e all´instabilitá clinica. Naturalmente, tra questi pazienti, gli anziani hanno rappresentato e rappresentano il gruppo piú rilevante (Conn S., 2002).
L´individuazione e la sistematica adozione di uno strumento che definisce la complessitá assistenziale e che ricomprenda tra gli indicatori aspetti legati all´assistito, rappresenta certamente la premessa di una buona assistenza.

Bibliografia
Istat Istituto Nazionale di Statistica Previsioni demografiche nazionali 1° gennaio 2005-1° gennaio 2050 (www.demo.istat.it/altridati/previsioni_naz.it consultato il 13 gennaio 09) a.
Istat Istituto Nazionale di Statistica Previsioni demografiche nazionali Anno 2007
(www.demo.istat.it/altridati/previsioni_naz.it consultato il 13 gennaio 09) b
Maggi S, Marzari C, Noale M, Limongi F, Gallina P, Bianchi D, Crepaldi G Epidemiologia dell´invecchiamento. In Gensini G.F., Rizzini P.,Trabucchi M., Vanara F.(eds) Rapporto Sanitá 2005 Invecchiamento della popolazione e servizi sanitari Il Mulino Editore, Bologna, 2005:27-42. Plsek PE, Greenhalgh T. Complexity science: the challenge of complexity in health care. British Medical Journal 2001;323:625-8.
Conn Vicki S et al Evidence - Based Practice for gerontological Nursing Journal of Gerontological Nursing, 2002, 28(2), 45-52

Ermellina Zanetti
Coordinatore sezione nursing SIGG
Gruppo di Ricerca Geriatrica Brescia


Lavoro segnalato dalla redazione disponibile in PDF per chi ne fa richiesta in segreteria SIGG:
A systematic review of predictors and screening instruments to identify older hospitalized patients at risk for functional decline. Journal of Clinical Nursing, 16, 46-57, 2006

La valutazione della complessitá assistenziale dell´anziano. Cosa propone la letteratura per l´anziano acuto ospedalizzato

A cura della redazione

Tra gli strumenti che la letteratura propone per individuare i pazienti anziani piú complessi, ovvero piú a rischio di incorrere in outcome avversi conseguenti l´ospedalizzazione per un evento medico acuto, quattro in particolare sono stati oggetto di pubblicazioni e ricerche:
1. Hospital Admission Risk Profile -HARP- (Sager, 1996b)
2. Identification of Seniors At Risk -ISAR- (McCusker, 1999)
3. Care Complexity Prediction Instrument -COMPRI- (Huyse, 2001)
4. Score Hospitalier d´Evaluation du Risque de Perte d´Autonomie SHERPA (Cornette, 2006)
Questi strumenti sono stati testati esclusivamente in ambito ospedaliero. L´Hospital Admission Risk Profile -HARP- (Sager, 1996b) individua, tra gli anziani ricoverati in ospedale, i pazienti a rischio di declino funzionale che potrebbero trarre beneficio dall´attivazione di un percorso di dimissione protetta.
L´Identification of Seniors At Risk -ISAR- (McCusker, 1999) é uno strumento validato presso dipartimenti di emergenza allo scopo di valutare il rischio di eventi avversi e di declino funzionale.
Il Care Complexity Prediction Instrument -COMPRI- (Huyse, 2001) individua i pazienti a rischio (non esclusivamente pazienti anziani) di interventi assistenziali complessi (Huyse, 2001) e si compone di dieci indicatori di complessitá e si articola in due step: il primo step individua i soggetti a rischio e il secondo ne valuta il rischio. L´individuazione dei pazienti a rischio é fatta dal medico e dall´infermiere che devono rispondere ciascuno e in maniera separata alle stesse tre domande che prevedono risposte dicotomiche. La valutazione del rischio é affidata a un secondo infermiere.
Lo Score Hospitalier d´Evaluation du Risque de Perte d´Autonomie SHERPA (Cornette, 2006) é stato validato in un dipartimento di emergenza e classifica i pazienti in 4 classi di rischio di perdita di autonomia alla dimissione e tre mesi dopo, sulla base della presenza di cinque predittori di disabilitá funzionale.
La Tabella 5 fornisce una panoramica delle caratteristiche principali di ciascuno strumento.
Hoogerduijn e collaboratori (2007) in una revisione sistematica (di cui alleghiamo l´originale) criticano, per ragioni diverse, l´applicabilitá nella clinica di tre, HARP, ISAR e COMPRI, dei quattro strumenti citati: essi sottolineano la non specificitá per la popolazione anziana e la complessitá di COMPRI, l´eccessiva semplificazione di ISAR e, in particolare, la scarsa validitá e affidabilitá e la non chiarezza nella loro applicazione in ambito clinico. In particolare, criticano la scarsa descrizione delle modalitá di compilazione, l´eccessivo tempo di somministrazione e la scarsa fruibilitá delle informazioni. Per tutti e tre gli strumenti , inoltre, gli autori hanno omesso di dichiarare il tempo necessario per la valutazione e la somministrazione, il livello di conoscenza e di formazione richiesto al valutatore e l´impatto sugli intervistati.
La revisione di Hoogerduijn (2007), analizzando gli studi condotti per validare ciascuno strumento, afferma che non sempre sono stati considerati tutti i predittori di disabilitá funzionale e gli outcome considerati sono diversi e non sempre supportati da evidenze relative alla relazione tra predittore e outcome. Inoltre gli studi condotti per validare ciascuno strumento sono metodologicamente diversi e non consentono, quindi, il confronto fra i tre strumenti. La validitá di tutte e tre le scale é moderata, ma l´affidabilitá (inter e intra-rater) non é sufficientemente descritta. La capacitá predittiva, valutata attraverso la Receiver Operating Characteristic Curves (curva ROC) é per tutti e tre gli strumenti inferiore all´80% (area sotto la curva) -HARP=0-65%; ISAR=0-71%; COMPRI=0-73%- che é considerato il valore soglia sotto il quale la predittivitá risulta modesta. Per quanto riguarda SHERPA gli stessi autori (Cornette, 2006) dichiarano che lo strumento ha una moderata capacitá predittiva discriminatoria spiegata dal fatto che esclude dalla valutazione alcune variabili che si manifestano durante il ricovero e determinano un aumento del rischio di declino funzionale quali le variabili biologiche (livello di albumina), la comparsa di delirium e di infezioni.
Gli autori, infatti, ritengono che SHERPA possa essere utilizzato nei dipartimenti di emergenza e accettazione per individuare i pazienti a rischio, ma che la valutazione dovrebbe poi essere rivista in relazione agli eventi occorsi durante il ricovero e che potrebbero modificare il rischio. A supporto di queste loro affermazioni non riportano peró alcuno studio di letteratura.
L´argomento é complesso e merita ulteriori approfondimenti e studi. Nel prossimo 10° corso per Infermieri della SIGG, in programma a Firenze dal 3 al 5 Dicembre 2009, certamente vi dedicheremo attenzione e spazio.
L´invito é a tutti i colleghi che hanno lavorato o stanno lavorando sull´argomento a segnalarci articoli, osservazioni, suggerimenti.



La valutazione della complessitá dell´assistenza infermieristica nelle residenze sanitarie della Regione Lombardia: opportunitá e limiti della Scheda di Osservazione Intermedia dell´Assistenza (SOSIA)

Parole chiave: complessitá assistenziale, sistema informativo, performance infermieristica, profili di assistenza, SOSIA.

Introduzione
Che la diagnosi medica non sia di per sé unica e indiscutibile origine del bisogno di assistenza infermieristica (Pasquot et al., 2000) é ormai assodato, rimane tuttavia la necessitá di individuare un sistema di ″pesatura″ dell´assistenza infermieristica in termini sia di quantitá che di qualitá. In ambito ospedaliero l´esperienza dei DRG ha dato, in parte, la possibilitá di pesare l´assistenza medica erogata, esperienza che per nulla ha contribuito a rendere evidente la complessitá assistenziale infermieristica, intesa come insieme degli interventi che si riferiscono alle diverse dimensioni dell´assistenza infermieristica espressi in termini di intensitá di impegno e quantitálavoro dell´infermiere (Moiset et al., 2003).
Nelle strutture extra-ospedaliere, tra cui le strutture riabilitative e residenziali per anziani, risulta ancor piú difficile far emergere l´insieme degli interventi infermieristici rappresentativi della complessitá assistenziale infermieristica (Moiset et al., 2003). In ogni Regione si é sviluppato un sistema a sé. L´esperienza della Regione Lombardia ha subito negli ultimi anni una svolta con l´introduzione della Scheda di Osservazione Intermedia dell´Assistenza (S.OS.I.A.).
Questo studio vuole verificare se un´interpretazione disciplinare della S.OS.I.A. puó rendere evidente una complessitá assistenziale infermieristica in apparente costante aumento.
Tale scheda, utilizzata all´ingresso della persona nella struttura e poi periodicamente per la valutazione multidimensionale dell´anziano, puó rappresentare da un lato uno strumento di integrazione fra le diverse figure operanti e, dall´altro, uno strumento che porti in evidenza la performance infermieristica.
Condizione necessaria affinché ció possa avvenire é l´implementazione di un Sistema Informativo della Performance Infermieristica che esprima il reale fabbisogno di salute della popolazione coinvolta e la complessitá del servizio erogato. La qualitá dei dati raccolti consente, a chi é investito del ruolo di decisore, di compiere scelte strategiche ottimali e rappresentative di tutti gli aspetti dell´assistenza (Moiset, 1999) ed in particolare (Moiset et al., 2003):
migliorare la qualitá dell´assistenza infermieristica erogata alle persone che ne necessitano attraverso una piú efficace efficiente allocazione delle risorse disponibili;
confrontare l´assistenza offerta a gruppi omogenei di persone assistite, classificate secondo il sistema della S.OS.I.A., e quindi creare le basi per verificare la fattibilitá di una ponderazione dell´assistenza infermieristica relativamente alle otto classi S.OS.I.A.;
contribuire alla determinazione dei costi dell´assistenza infermieristica, per esempio per classe S.OS.I.A.;
documentare l´utilizzo della ″risorsa″ infermieristica nelle unitá organizzative delle strutture sanitarie per anziani;
allocare il personale infermieristico disponibile in funzione della complessitá e variabilitá dei bisogni di assistenza infermieristica delle persone prese in carico;
creare i presupposti per la definizione di un coefficiente di distribuzione1 del personale di supporto che tenga conto della complessitá assistenziale infermieristica.

La scheda di osservazione intermedia dell´assistenza infermieristica (S.OS.I.A)

La S.OS.I.A. é lo strumento che la Lombardia ha messo a disposizione delle RSA del territorio regionale per effettuare la rendicontazione e la remunerazione relative ai loro utenti, secondo un sistema che li classifica in 8 categorie (o "classi").
Tale meccanismo prevede l´attribuzione di un grado di fragilitá degli ospiti rispetto alle categorie, sulla base di specifici items di mobilitá (vengono utilizzati items derivanti dall´indice di Barthel e correlati agli items di comorbilitá, cognitivitá e comportamento), valutando il livello di coscienza e d´orientamento mentale (gli items di riferimento derivano dalla scala Gottfries-Brane-Steene) e comorbilitá, valutando lo stato di salute e le patologie complessive attraverso un algoritmo di calcolo in cui ad ogni punteggio dei singoli items viene assegnato un peso che, moltiplicato per un coefficiente di conversione, é sommato e trasformato nell´indicazione del grado di fragilitá dell´ospite in riferimento a ciascuna categoria.
La combinazione del livello di fragilitá determina l´attribuzione di ciascun ospite ad una classe. Nella S.OS.I.A. troviamo una corrispondenza diretta tra la gravitá dell´ospite e la disabilitá che l´individuo manifesta in relazione alle alterazioni della funzione motoria.
Seguono, in ordine di importanza, gli aspetti cognitivi e comportamentali e, in ultimo, gli aspetti riconducibili alle patologie.
Ció é dimostrato anche dalla tabella riassuntiva delle otto classi previste:



in cui si evidenzia come la compromissione ″grave″ della mobilitá determini l´inclusione in una delle quattro classi piú ″pesanti″.

I profili di assistenza infermieristica basati sulla complessitá

In questi anni, il concetto di complessitá dell´assistenza infermieristica é stato fortemente condizionato da due ″errori di fondo″:
1. la complessitá é direttamente proporzionale al grado di disabilitá motoria della persona;
2. la complessitá é direttamente proporzionale al bisogno di procedure diagnostico-terapeutiche;
Oggi, dopo aver effettuato verifiche attraverso ragionamenti logici di tipo induttivo, tali affermazioni non sono state confermate.
Il Modello delle Prestazioni Infermieristiche (Cantarelli, 1996) prevede che l´intervento dell´infermiere sia subordinato al verificarsi di condizioni che manifestano la riduzione dell´autonomia. Tale intervento é costituito da azioni aventi la finalitá di:
indirizzare: orientare la persona facendole acquisire determinate CONOSCENZE presupponendo che, con tali conoscenze, sia in grado di soddisfare il bisogno.
guidare: sorreggere la scelta con un intervento teorico e/o pratico, con il presupposto che la persona, compiute delle scelte e acquisite determinate ABILITÁ, sia in grado di agire efficacemente per soddisfare il bisogno.
sostenere: contribuire al mantenimento di una relativa stabilitá e sicurezza, partendo dal presupposto che la persona, MESSA NELLE CONDIZIONI per poterlo fare, mantenga o metta in atto le conoscenze e le abilitá acquisite al fine di soddisfare il bisogno.
compensare: intervenire per stabilire un equilibrio precedente tramite una SOSTITUZIONE PARZIALE. Con il presupposto che la persona necessiti di un costante intervento infermieristico di sostituzione parziale nello svolgere determinate attivitá indispensabili al soddisfacimento del bisogno.
sostituire: espletare completamente una o piú funzioni di una persona sostituendolo in toto.
Ció implica il presupposto che la persona necessiti costantemente di interventi infermieristici di SOSTITUZIONE TOTALE, anche mediante l´impiego di ausili, presidi o attrezzature da parte dell´infermiere.

Rispetto al continuum autonomia/dipendenza, le finalitá sopra descritte sono elencate in ordine crescente. Secondo alcuni autori (Fumagalli et al., 1998) le stesse finalitá collocate lungo il continuum che va dalla bassa alla elevatissima complessitá dell´assistenza infermieristica determinerebbero la seguente differenza di sequenza (Moiset et al., 2003, modificata):



É fondamentale quindi individuare parametri di analisi rappresentativi delle singole dimensioni che consentano, con la loro combinazione, di ottenere la reale riproduzione della complessitá assistenziale infermieristica attribuendo, nella definizione del profilo stesso, un valore ad ogni dimensione.

Le fasi di progettazione del sistema informativo della performance infermieristica

All´interno di questo studio il Sistema Informativo della Performance Infermieristica (SIPI) (Moiset et al, 2003) si riferisce limitatamente agli elementi informativi dell´assistenza infermieristica: gli interventi infermieristici e la complessitá dell´assistenza infermieristica. Le fasi di progettazione del SIPI sono tre e vengono cosí definite:

- PRIMA FASE
a) SELEZIONE DEI BISOGNI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA che determinano maggiormente la rappresentativitá e la visibilitá dell´assistenza infermieristica;
b) DEFINIZIONE DEI BISOGNI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA, nelle loro diverse dimensioni, attraverso le manifestazioni, traduzioni del modello concettuale scelto in fenomeni osservabili;
c) FORMULAZIONE DEGLI INDICATORI, variabili rappresentative della complessitá dell´assistenza infermieristica in risposta al bisogno di assistenza infermieristica definito;
d) ANALISI DEGLI INTERVENTI INFERMIERISTICI attivati e relativa identificazione di quelli maggiormente significativi al fine della differenziazione del livello di complessitá assistenziale;

- SECONDA FASE
a) INDIVIDUAZIONE DELLA SCALA DI MISURA al fine di distinguere i livelli di complessitá; fa riferimento ai diversi livelli di alterazione del bisogno di assistenza infermieristica rispetto alla capacitá della singola persona di soddisfarlo;

- TERZA FASE
a) DETERMINAZIONE DELLA DOMANDA DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA della singola persona;
b) DEFINIZIONE DEL PROFILO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA OFFERTO secondo un sistema di ponderazione dei fattori individuati.
L´implementazione di un SIPI consente di definire ed operare confronti tra di esse e tra le strutture.
Tra i vantaggi che ne possono derivare si sottolinea quelli riguardanti la gestione del personale; infatti il SIPI consente di supportare la funzione direzionale nella gestione del personale (Moiset et al., 2003).

LA COMPLESSITÁ DELL´ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN RSA
Al fine di distinguere i livelli di complessitá é stata individuata una SCALA DI MISURA, facendo riferimento ai diversi livelli di alterazione del bisogno di assistenza infermieristica rispetto alla capacitá della singola persona di soddisfarlo. A tal fine sono stati considerati:
1. il peso percentuale del bisogno:



2. le finalitá delle azioni che rispondono al bisogno di assistenza infermieristica, determinando il peso dell´indicatore:



3. gli aspetti cognitivi, intesi come capire-intendere-volere ed eventuali risorse esterne (presenza di parenti-badanti ecc…):

COEFF. B  DESCRIZIONE
1,00    Persona collaborante, capace di intendere e volere, é sempre assistita da parente/badante2
1,10    Persona collaborante ma con difficoltá a capire le indicazioni
1,15    Persona non collaborante ma capace di intendere e volere
1,25    Persona non collaborante e con difficoltá a capire le indicazioni
1,30    Persona non collaborante e gravemente incapace di intendere e volere


Il peso percentuale rappresentativo del bisogno, viene moltiplicato per il coefficiente A e successivamente moltiplicato per il coefficiente B identificando l´Indice di Complessitá Assistenziale del singolo ospite assistito:

ICA=(PESO%BAI1 X COEFFA X COEFFB)+(PESO%BAI2 X COEFFA X COEFFB)+(PESO%BAI3 X COEFFA X COEFFB)+(PESO%BAI4 X COEFFA X COEFFB)3

I profili di complessitá assistenziale che ne derivano sono i seguenti:



É stata eseguita una comparazione, riguardante 58 ospiti di una RSA, tra la classificazione secondo i criteri S.OS.I.A. e quella effettuata secondo l´Indice di Complessitá Assistenziale proposto in questo elaborato.

Analisi dei dati
I dati raccolti, riguardanti i 58 Ospiti di una RSA, sono stati confrontati verificando il grado di complessitá di ogni persona sia secondo la SOSIA sia secondo l´ICA.
E´ stata considerata persona ad alta complessitá assistenziale l´Ospite incluso nelle classi SOSIA 1 - 2 - 3 - 4 e, per quanto concerne l´ICA, i profili assistenziali CRITICO - GRAVE - ELEVATO.
Di conseguenza, la persona a bassa complessitá assistenziale é quella inclusa nelle classi SOSIA 5 - 6 - 7 - 8 e, per quanto concerne l´ICA, i profili assistenziali MODERATO - LIEVE.



Dalla verifica della coerenza tra le due classificazioni, cioé la corrispondenza tra la ″pesatura″ effettuata con la SOSIA e quella eseguita con l´ ICA é emerso che 49 (84%) classificazioni su 58 sono coerenti contro 9 (16%) risultate non coerenti.
Delle 49 classificazioni, ben 39 sono attribuibili ad Ospiti ad alta complessitá assistenziale, le restanti 10 sono attribuibili ad Ospiti a bassa complessitá assistenziale.
L´analisi piú importante é, a parere di chi scrive, quella effettuata sulle classificazioni non coerenti.
Delle 9 classificazioni non coerenti, solo 3 sono risultate sottostimate, ovvero la classificazione SOSIA di bassa complessitá (classi 5 - 6 - 7 - 8) ha trovato come riscontro un ICA alto.
Le 6 classificazioni non coerenti sovrastimate, ovvero la classificazione SOSIA di alta complessitá (classi 1 - 2 - 3 - 4) ha trovato come riscontro un ICA basso; é doveroso segnalare che in cinque casi su sei si é trattato di una classe SOSIA 3 vs ICA LIEVE. Tale aspetto sará oggetto di approfondimento.

Critiche e limiti della ricerca
Il sistema di classificazione SOSIA nel calcolare la compromissione della funzione motoria non considera il bisogno di assistenza infermieristica di eliminazione urinaria ed intestinale che, in questo elaborato, é stato inserito in quanto bisogno rappresentativo della complessitá assistenziale.
Questo aspetto potrebbe aver modificato la classificazione dell´Ospite.
Limite importante é stato quello di aver confrontato un sistema di classificazione composto da otto classi, anche se per evidenziare la compromissione della mobilitá la SOSIA utilizza due soli valori (ndr: GRAVE e MODERATO), con un Sistema Informativo della Performance Infermieristica formato da cinque profili di complessitá.
Il campione di 58 ospiti non é sufficientemente rappresentativo per verificare se, questo sistema informativo abbia un´equa distribuzione tra le classi. Tuttavia, durante la fase di raccolta dei dati sono emerse una serie di difficoltá legate alla necessitá di dover ampliare le opzioni che determinano i coefficienti A e B. In particolare, per il coefficiente A la necessitá di prevedere livelli di compensazione differenziati.
L´aver escluso, per scelta, le procedure diagnostiche e, in particolare, quelle terapeutiche, non ha permesso di verificare empiricamente in maniera esaustiva i risultati del Sistema Informativo della Performance Infermieristica: molto tempo-lavoro degli infermieri nelle RSA é destinato all´applicazione delle procedure terapeutiche.

Conclusioni
Questo elaborato voleva verificare se l´introduzione del sistema di classificazione degli ospiti delle RSA Lombarde, la Scheda di Osservazione Intermedia dell´Assistenza, potesse rappresentare per gli infermieri un´opportunitá per rendere evidente la complessitá dell´assistenza infermieristica erogata.
Questo lavoro rappresenta anche un punto di partenza per la ″pesatura″ degli ospiti delle RSA e tratteggia una strada per quanto concerne l´attribuzione delle attivitá assistenziali alle figure di supporto.
Il sistema di classificazione lombardo, superando il precedente sistema (Non Autosufficienti Parziali - Non Autosufficienti Totali - Alzheimer), identifica ben otto classi di ospiti, é rilevante evidenziare che gli indicatori della mobilitá determinano, se gravemente compromessi, l´inclusione della persona nelle prime quattro classi di gravitá.
Il punto debole del sistema, a parere di chi scrive, é dato dal fatto che la valutazione della capacitá motoria, senza includere nei criteri la volontarietá dell´atto (intesa come capacitá di finalizzare l´azione motoria al compimento dell´attivitá di vita quotidiana che risponde al bisogno), non é sufficiente a rilevare la complessitá dell´assistenza espressa dall´ospite.
É necessario approfondire quanto iniziato, al fine di determinare un confronto reale sulla Complessitá dell´Assistenza Infermieristica e sulle risorse ad essa dedicate (Cantarelli, 2006). Non ultimo in termini di importanza é l´occasione di portare al gestore del sistema, ovvero la Regione, il risultato del confronto sopra citato.
La S.OS.I.A. non rappresenta un´opportunitá per gli infermieri, in quanto non in grado di rappresentare in modo accurato il livello di complessitá assistenziale degli Ospiti delle RSA.

1 Il rapporto tra il numero di infermieri e il numero di figure di supporto.
2 nel coeff B=1 le tre condizioni si escludono mutuamente
3 per quanto riguarda il calcolo dell´ICA, il valore percentuale del peso di ogni BAI deve essere utilizzato come numero decimale: il 30% diventa 0,3, il 25% diventa 0,25 etc...

Bibliografia
Cantarelli M., Il Modello delle prestazioni infermieristiche, Masson, Milano, 1996.
Cantarelli M., Riflessioni sui significati della determinazione dei carichi di lavoro e sulle responsabilitá sottese alla determinazione del fabbisogno di personale infermieristico, Professioni Infermieristiche, 2006 apr-jun;59(2):120-126.
Fumagalli E., Lamboglia E., Magon G., Motta P.C., La cartella infermieristica informatizzata. Uno strumento per la pianificazione dell´assistenza infermieristica. CG Edizioni Medico Scientifiche, Torino, 1998, pp. 151-196.
Moiset C., Migliorare la qualitá dell´assistenza infermieristica: un investimento sicuro per la sanitá, Area Qualitá News, ottobre 1999, pp. 17 - 21.
Moiset C., Vanzetta M., Vallicella F. Misurare l´assistenza un modello di sistema informativo della performance infermieristica, Mc Graw-Hill, Milano, 2003.
Pasquot L., Zappa P., Da Col D. Infermieristica clinica - i bisogni della persona nelle varie etá della vita e nelle diverse situazioni assistenziali con selezione dei casi, Masson, Milano, 2000.

RIFERIMENTO NORMATIVO
1. D.G.R. Regione Lombardia del 07.04.2003, n° 12618 Definizione degli standard di personale per l´autorizzazione al funzionamento e l´accreditamento delle Residenze Sanitario Assistenziali per anziani (R.S.A.) e prima revisione del sistema di remunerazione regionale (in attuazione della d.g.r. n. 7435 del 14.12.2001), allegato C

Gianluca Gazzola
Dottore magistrale in scienze infermieristiche ed ostetriche
Dirigente infermieristico Fondazione Benefattori Cremaschi Onlus di Crema
gianluca_gazzola@libero.it

Articoli pubblicati dai Soci

Role of Early Symptoms in Assessment of Syncope in Elderly
People: Results from the Italian Group for the Study of Syncope in the Elderly

Gianluigi Galizia, MD, _ Pasquale Abete, MD, PhD, _ Chiara Mussi, MD,w Gabriele Noro, MD,z Alessandro Morrione, MD, Assunta Langellotto, MD, _ Annalisa Landi, MD, Francesco Cacciatore, MD, PhD,k Giulio Masotti, MD, Franco Rengo, MD, _k Niccolo` Marchionni, MD, and Andrea Ungar, M

JAGS 57:18-23, 2009

Chi desidera il lavoro in originale puó richiederlo in Segreteria Sigg che lo invierá in PDF

Recensione libri

Il Colloquio con l´anziano
Chiara Nicolini, Ivan Ambrosiano, Palma Minervini, Alessio Pichler
Edizioni BORLA, Roma, 2008

Il giovane Telemaco, principe di Itaca, spinto dalla dea dagli occhi lucenti, Pallade Atena, si appresta ad interrogare il vecchio Nestore, il domatore di cavalli, al fine di conoscere vicissitudini e sorte del padre Odisseo. Ma, nell´approcciarsi ad interrogare il vecchio saggio il giovane é titubante e si chiede e chiede alla dea: << ma come gli andró vicino, come posso parlargli? Non conosco l´arte dei bei discorsi. E poi non é bello che un giovane interroghi un vecchio>>.
Sulla scia di questa domanda gli autori propongono un´indagine psicodinamica sull´invecchiamento che coinvolge gli anziani, la famiglia, l´istituzione e gli operatori che in esse operano. Un ″mondo complesso″ quello che viene affrontato, frutto dell´esperienza di quattro psicologi psicoterapeuti: Ivan Ambrosiano, Palma Minervini, Alessio Pichler e Chiara Nicolini, quest´ultima coordinatrice del gruppo di lavoro.
Il libro si articola in tre parti.
Nella prima si affronta il tema del colloquio con l´anziano approfondendo il rapporto tra invecchiamento e psicoanalisi, la psicoterapia psicoanalitica con gli anziani ed il colloquio con i figli di genitori anziani.
La seconda parte si occupa del complesso rapporto tra gli operatori socio - sanitari e le istituzioni. In essa vengono approfonditamente considerati l´impatto e le motivazioni del lavorare con gli anziani, le caratteristiche dinamiche dell´istituzione casa di riposo, la supervisione gruppoanalitica come metodo elettivo per affrontare ed elaborare le complesse dinamiche che inevitabilmente si originano nel lavoro di cura.
Nella terza parte tre anziani psicoanalisti riflettono, ciascuno a modo proprio, sulla vecchia e su alcuni aspetti che la caratterizzano. Gli anziani professionisti che ″raccontano e si raccontano″ sono Luigi Scoppola, Marysa Gino e Wivie Benaim, quest´ultima direttamente intervistata da Chiara Nicolini.
Mano a mano che si progredisce nella lettura del libro ci si rende conto di come ″il giovane Telemaco sia diventato grande″ ed abbia saputo nel suo ″viaggio professionale″ tra psicoterapia e supervisione nelle istituzioni, grazie ad una attenta e fervida attivitá valutativa, formativa e di ricerca, fornire risposte concrete alle problematiche che puó proporre il possibile colloquio o, meglio, il colloquio possibile con il ″vecchio″.
Nulla si puó aggiungere, credo, nella descrizione dell´opera a quanto afferma Giuseppe Fara nella sua presentazione: << é un elevatissimo libro in cui i diversi contributi sul tema dell´anzianitá partono da angolature diverse e si allacciano tra loro con spontanea e simpatica naturalezza. I vari e variegati contributi che amorevolmente si susseguono toccano gentilmente e intelligentemente tantissimi versanti dell´anzianitá e del mondo che la circonda. I temi sono molteplici e tutti meritevoli di elogio per il modo in cui vengono trattati, con profonditá, competenza e accuratezza. E tutto ció é tanto piú confortante se si pensa a quanto spesso gli anziani vengono trascurati ed oscurati>>.
Buona lettura
Giovanni Gelmini

Note pratiche di diagnosi e terapia per l´anziano
Carlo Vergani, Tiziano Lucchi
II edizione
Elsevier 2008, pagine 300.

Gli Autori presentano la II edizione di un testo che giá nel 2006, alla prima uscita, é stato molto apprezzato per i contenuti e modalitá di presentazione. Questa II edizione é piú ricca, non solo perché sono stati inseriti capitoli importanti come la malnutrizione, la gotta, le arteriopatie, le malattie del sistema venoso, il deficit androgenico, le sindromi mielodisplastiche, la stipsi, la diarrea ed alcune altre, ma ritroviamo un aggiornamento recentissimo della maggior parte delle malattie trattate, in base alle evidenze della letteratura, raccolte nei singoli capitoli del volume. Ulteriori argomenti nuovi trattati nel volume, frequentemente affrontati sia dalle famiglie del paziente che dai medici curanti, sono la guida dell´automobile ed il viaggio aereo; di questi vengono forniti in maniera schematica dati fisiopatologici, consigli pratici di fronte a quesiti su cosa fare e come fare quando un anziano deve affrontare un viaggio in aereo, se é idoneo o meno alla guida dell´automobile, quali sono le indagini che possono consentire o viceversa sconsigliare la guida dell´automobile o il viaggio in aereo.
Un capitolo che forse avremmo preferito non trovare, ma che purtroppo rappresenta un problema molto serio sia dentro le mura familiari che nelle istituzione é quello del maltrattamento.
Vengono descritti in maniera dettagliata i fattori di rischio in diverse situazioni, quali sono gli indicatori da prendere in considerazione, quali domande porre per cercare di scoprire veritá che spesso lo stesso paziente nasconde per paura di ritorsioni, quali modalitá di intervento scegliere e come metterle in pratica.
Il volume affronta in maniera sintetica ma non incompleta gli aspetti preventivi, fisiopatologici e diagnostici di tutte le patologie frequenti e meno frequenti che possono interessare il soggetto anziano. Molto chiara ed utile l´iconografia che consente in molti casi, come nella sindrome da immobilizzazione o nel caso di ulcere da pressione, di comprendere anche visivamente l´aspetto esterno ed i meccanismi alla base delle lesioni.
Della terapia delle singole patologie o condizioni che si presentano frequentemente nell´anziano vengono esposte le varie opzioni con un´attenta indicazione, precauzione o controindicazione per singolo farmaco o classe di farmaco. Gli autori nella presentazione del volume, da esperti e competenti geriatri, avvertono che la ″terapia farmacologica…é un intervento che spesso si rivela parziale o improprio o addirittura dannoso″. Sembra un controsenso per chi presenta un proprio libro di terapia, ma al contrario pone l´accento sul concetto che i farmaci vanno dati con indicazione precisa, bisogna conoscere i meccanismi d´azione e, nel caso dell´anziano, soprattutto le controindicazioni e le interazioni in presenza di polifarmacoterapia. Il volume aiuta molto a comprendere tali aspetti e soprattutto fornisce un´immediata e schematica lettura per una consultazione rapida tra le varie opzioni. Ogni capitolo riporta la bibliografia, che quasi sempre é degli ultimi anni e spesso dell´anno di uscita del volume, a testimoniare un aggiornamento secondo le ultime evidenze. L´indice analitico, utilissimo e dettagliato, consente di trovare facilmente gli argomenti ed i capitoli dove vengono trattati
A chi é destinato il volume? Non solo al geriatra che lo consulterá per avere un aggiornamento sulle ultime tendenze e novitá e per sapere come orientarsi per patologie non affrontate frequentemente, il libro é per tutti i medici che curano le persone anziane che devono consigliare per prevenire o per curare, che possono, se conoscono meglio gli effetti dell´invecchiamento, evitare tanti errori di prescrizione.
Vincenzo Canonico

CONGRESSI E CONVEGNI

GRUPPO ANCHISE
Associazione per la ricerca, la formazione e la cura della persona anziana centrata sulla parola
Seminari Multiprofessionali Anchise
Corso di formazione per Conduttori di Gruppi di Autoaiuto per familiari di malati Alzheimer
Gruppo ABC per i familiari coinvolti nella malattia di Alzheimer
Il tempo di una sinfonia
Milano Febbraio-Novembre 2009
Responsabile: Pietro Vigorelli
Informazioni: info@gruppoanchise.it ; www.gruppoanchise.it

XXXIII CONGRESSO REGIONALE SIGG
Universitá degli Studi di Catania
IL PIANETA ANZIANO
La specificitá della geriatria nell´assistere la complessitá del vecchio

Catania, 12-14 febbraio 2009
Segreteria organizzativa:
Finivest Congressi Tel. 095383412 - Fax 095370419
operativo@finivestcongressi.it

5TH INTERNATIONAL MEETING ON A.B.C.D.E.
AFFECTIVE, BEHAVIORAL AND COGNITIVE DISORDERS IN THE ELDERLY
Verona, 26-28 febbraio 2009
Info: clinica.geriatrica@azosp.vr.it
Tel. 0458122537 Fax 0458122043
www.hpt.it/abcde2009

4° CONVEGNO DI FORMAZIONE TEORICO - PRATICO MULTIDISCIPLINARE:
LA SINCOPE E LE PERDITE TRANSITORIE DI COSCIENZA
DI SOSPETTA NATURA SINCOPALE
2° CONFERENZA SUI SISTEMI DI MONITORAGGIO IN CARDIOLOGIA
1° CONVENTION DELLE SYNCOPE UNIT
Bologna, 12-13 marzo 2009
Segreteria Organizzativa:
Adria Congrex Via Sassonia, 30 47900 Rimini
Tel. 0541 305839-811 Fax 0541 305842
Mail to: info.sincope2009@gimsi.it www.gimsi.it

UNIVERSITA´ DEGLI STUDI DI PARMA SOCIETA´ ITALIANA DI ENDOCRINOLOGIA
ISSAM ITALIA
INVECCHIAMENTO E ORMONI
GIORNATE ITALIANE DI ENDOCRINOLOGIA GERIATRICA
IL PROBLEMA DELL´″AGING MALE″
Parma, 27-28 Marzo 2009
Segreteria Scientifica
Ceresini G, Maggio M
Tel 0521 986843 - Fax 0521 987562 e-mail: geriat@unipr.it
Segreteria Organizzativa
New Team Parma Tel 0521 293913 - Fax 0521 294036
e-mail: giovanna.baistrocchi@newteam.it www.newteam.it

BRITISH GERIATRICS SOCIETY SPRING CONFERENCE
DEMENTIA - A EUROPEAN PERSPECTIVE
Bournemouth, England 1st April 2009
www.bgs.org.uk

ASSOCIAZIONE ITALIANA PSICOGERIATRIA
9° CONGRESSO NAZIONALE
PSICOGERIATRIA E MEDICINA.
ATTESE, BISOGNI, DIRITTI.
Gardone Riviera (BS) 23-25 aprile 2009
Segreteria Scientifica: Angelo Bianchetti - Sandra Martini
e-mail: angelo.bianchetti@grg-bs.it - smartini@grg-bs.it
Segreteria Organizzativa: G&G Congressi Roma
Tel. 06 519511 - Fax 06 5033071
congressi@gegcongressi.com - www.gegcongressi.com

19TH IAGG WORLD CONGRESS OF GERONTOLOGY AND GERIATRICS
Parigi 5-9 luglio 2009
Organizing Secretariat
ICEO - International Congress & Event Organizers
122 Avenue de l´Atlantique - 1150 Brussels Belgium
Tel: +32 2 779 59 59
www.gerontologyparis2009.com
Email: info@gerontologyparis2009.com
Website: www.iceo.be

54° CONGRESSO NAZIONALE SIGG
Firenze, 2-5 dicembre 2009

10° CORSO PER INFERMIERI
Firenze, 3-5 dicembre 2009

8° CORSO DI RIABILITAZIONE
Firenze, 3-4 dicembre 2009

5° CORSO PER PSICOLOGI
Firenze, 3-4 dicembre 2009

4° CORSO PER ASSISTENTI SOCIALI
Firenze, 3-4 dicembre 2009

Segreteria Scientifica: SIGG -Via G.C. Vanini 5 - 50129 Firenze
Tel.055 474330 - Fax 055 461217 e-mail: sigg@sigg.it - www.sigg.it
Segreteria organizzativa: PROMO LEADER SERVICE CONGRESSI
Via della Mattonaia, 17 - 50121 Firenze
Tel: 0552462428 - Fax: 0552462223
email: sigg@promoleader.com