Societá

Attivitá SIGG

Bollettino SIGG: Numero 1, Gennaio - Febbraio 2010


Direttore Responsabile
Nicola Ferrara

A cura di
Vincenzo Canonico
Tel. e fax 081 7464297
e-mail: vcanonic@unina.it

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Editoriale del Presidente

Il processo decisionale clinico in Geriatria:
un difficile percorso tra pregiudizi, complessitá e incertezze.
Riflessioni su un caso clinico.
 
Piero S. ha 82 anni, é un ex imprenditore attualmente in pensione, vive a Firenze con moglie e due figli ormai adulti. In passato ha condotto attivitá fisica intensa, con spirito di avventura che lo ha portato per anni a viaggiare addirittura per oceani e alte montagne. E´ stato forte fumatore, ma ha cessato da oltre cinque anni. Da circa 20 anni ha sviluppato ipertensione arteriosa essenziale che ha richiesto almeno tre anti-ipertensivi per ottenere un soddisfacente controllo, é dislipidemico (trattato adeguatamente con statine) e, da 12 anni é comparso diabete mellito tipo 2 insulino-richiedente. Ha una insufficienza renale cronica lieve, con GFR di 42 ml/min/1.73m2. Dieci anni fa viene operato di aneurisma dell´aorta addominale sotto-renale e, dopo tre anni, viene sottoposto a trombo-endoarteriectomia della carotide destra, per stenosi emodinamicamente critica asintomatica. Due anni fa é stato sottoposto a protesizzazione del ginocchio destro, per artrosi con importante limitazione funzionale. Nel 2008, compaiono episodi di fibrillazione atriale parossistica, che diventa poi persistente e, dopo due cardioversioni elettriche inizialmente efficaci, permanente. Da allora, in trattamento anticoagulante orale, con INR ben controllato. Nel Febbraio 2009 si ricovera per un episodio di TIA (disartria e difficoltá nei movimenti fini della mano destra regredite rapidamente): una TC del cranio dimostra encefalopatia multifocale di origine vascolare. A visite di follow-up presso l´ambulatorio geriatrico, risulta un punteggio MMSE corretto 26/30. Nel Marzo 2009 si ricovera in Cardiologia e Medicina Geriatrica di Firenze per angina instabile, e viene trattato con angioplastica e stenting metallico della coronaria destra e dell´interventricolare anteriore. Nonostante le sue molte malattie ed i numerosi interventi, Piero S. é del tutto autonomo, ancora pieno di voglia di fare, partecipare, conoscere, vivere una vita piena, anche se molto diversa (molto meno ″fisica″) da quella dei suoi ″verdi″ anni. Nell´Agosto 2009 é al mare, cade con la bicicletta e si rompe il collo del femore sinistro, frattura che viene trattata entro 24 ore con osteosintesi mediante chiodo-placca. Dopo una settimana, é trasferito a Firenze, in una struttura privata convenzionata di riabilitazione post-acuzie a conduzione fisiatrica. Il 10 Settembre 2009 non ha evacuato da una settimana, due clismi sono senza effetto; il 12 ha dolore addominale ingravescente e vomito. Nella notte viene trasferito al DEA dell´Ospedale di Careggi, Firenze. L´equipe chirurgica di guardia rileva che l´addome non é ben trattabile ma non é neppure francamente difeso, le condizioni generali sono scadenti, il paziente é disidratato, oligurico, confuso. Una TC del torace e dell´addome dimostra segni di stasi polmonare a sede declive con sfumati addensamenti a vetro smerigliato a livello dei segmenti posteriori dei lobi inferiori, marcata dilatazione di tutto il colon con livelli idro-aerei, l´arteria mesenterica superiore é pervia, quella inferiore non é ben visualizzabile. Piero S. passa la notte in chirurgia, dove un ulteriore clisma non dá alcun esito. Alle 7.00 del 13 Settembre viene visitato da un membro della equipe della Cardiologia e Medicina Geriatrica: il sensorio é obnubilato; il paziente é in shock (pressione sistolica 70 mmHg, frequenza cardiaca media 130/min) settico, anurico; all´emogasanalisi arteriosa, sono presenti gravissima acidosi metabolica ed ipossiemia. Pietro S. viene trasferito in Terapia Intensiva geriatrica, dove viene intubato, sottoposto a ventilazione meccanica, trattato con amine, espansori di volume plasmatico; l´addome é difeso, con Blumberg positivo. Alle 8.30 la pressione é 95/60, l´acidosi é parzialmente corretta, c´é modesta ripresa della diuresi. Viene richiamata l´equipe chirurgica di guardia che, concordando con il sospetto diagnostico di infarto del colon, acconsente a operare. Pietro S. entra in sala operatoria: alla laparotomia esplorativa, si conferma la diagnosi di infarto del sigma, del colon discendente e di parte del trasverso, con sofferenza ischemica dell´ascendente e della restante metá del trasverso. I chirurghi consultano il loro Direttore e con lui decidono di: richiudere!
Pietro S. ci viene rimandato in Terapia Intensiva con l´indicazione di accompagnarlo alla morte senza sofferenze, perché ogni altra azione si sarebbe configurata come ″accanimento terapeutico″. Piero S. ha 82 anni; una lista di malattie croniche e di pregressi interventi chirurgici ma…sino a due settimane prima era del tutto autonomo e addirittura andava in bicicletta. Dunque, abbiamo pensato che ció avesse maggiore valore prognostico positivo del valore prognostico negativo conferito dalla combinazione di un numero rilevante di malattie croniche con una condizione di acuzie di gravitá estrema. Su questa base, abbiamo consultato una diversa equipe chirurgica: alle 11.30 dello stesso giorno, Piero S. rientra in sala operatoria, dove viene sottoposto a colectomia totale con affondamento del retto (fortunatamente, come vedremo, mega-retto) secondo Hertmann e confezionamento di ileostomia terminale. Il paziente rientra dalla sala operatoria intubato e anurico, ma emodinamicamente migliorato, tanto che é stato possibile ridurre progressivamente il supporto con amine nelle 24 ore successive, durante le quali é stato trattato con emo-diafiltrazione veno-venosa continua, con ripresa della diuresi spontanea a 48 ore dall´intervento. Ha sviluppato delirium ipercinetico ma é stato estubato il 18 Settembre e, a quasi tre settimane dal ricovero, é stato trasferito in presidio - geriatrico - di riabilitazione post-acuzie.
Alla fine di Ottobre Piero S. é tornato a casa, discretamente autonomo; cammina con l´aiuto di una stampella ed ha bisogno di sostegno di terzi per salire le scale di casa, per vestirsi e per lavarsi.
Due giorni fa Piero S. é venuto all´ambulatorio geriatrico per visita di follow-up: é perfettamente autonomo ed ha ripreso a guidare l´auto; il punteggio MMSE é 30/30 (!); i principali esami emato-chimici sono nella norma. La prossima settimana verrá sottoposto a rettoscopia e manometria ano-rettale, in vista di intervento di anastomosi ileo-rettale che, per la presenza del mega-retto, fa ipotizzare un buon esito funzionale….
Qualche sintetica riflessione:
1. Il confine tra ″accanimento terapeutico″ e ″abbandono terapeutico″ é spesso molto sottile e difficile da identificare in modo appropriato ed accurato. Nel dubbio, penso che dobbiamo sempre con forza, onestá intellettuale ed abbandono di qualunque pregiudizio, chiederci (e chiedere agli altri operatori coinvolti in processi decisionali e di cura necessariamente inter-disciplinari) se non si stia prospettando l´accanimento terapeutico per inadeguata capacitá di inquadramento prognostico, rassegnazione (ageismo, sempre in agguato!), ma anche paviditá individuale
2. Molti metodi di valutazione prognostica dell´acuzie attualmente in uso - particolarmente nella valutazione del rischio chirurgico - sono probabilmente del tutto inadeguati nel paziente anziano multi-morboso. La Geriatria sa bene, da decadi, che vale piú la funzione globale prima dell´acuzie (Piero S. andava in bicicletta: buon tono muscolare + buona destrezza + buon equilibrio = punteggio presumibilmente buono alla Short Physical Performance Battery) del mero - e spesso scoraggiante ! - elenco delle malattie croniche. E, ancora una volta, la Geriatria ha avuto ragione!
3. Il prossimo futuro vedrá l´affermarsi del nuovo modello di ″ospedale per intensitá di cura″ - in alcune Regioni, giá in fase avanzata di realizzazione - con il quale scompariranno - o almeno, verranno fortemente diluite - le specificitá delle singole specialistiche, confluenti in aree omogenee: l´alta intensitá (rianimazioni, terapie intensive), la media intensitá medica e chirurgica, la bassa intensitá (riabilitazione post-acuzie, continuitá assistenziale). Potrá Piero S. sopravvivere in un Ospedale nel quale la Geriatria rischi di vedere drasticamente ridimensionata la propria specificitá? Credo che, nei prossimi mesi, dovremo avviare al nostro interno - per poi portarne i risultati anche all´esterno - una seria e attenta riflessione su questo tema
4. Come da sempre sappiamo: la Geriatria non é per i deboli di cuore e richiede costantemente grande ottimismo e coraggio.
Senza questo ottimismo e questo coraggio, Piero S. non sarebbe piú tra noi.
Su questi temi invito tutti i Soci a esprimersi, inviando a Vincenzo Canonico o alla Segreteria commenti e riflessioni che verranno raccolti nei prossimi numeri del nostro Bollettino: saranno contributi preziosi per la costruzione di una posizione organica e condivisa della Geriatria italiana su argomenti che costituiranno ulteriori, nuovi elementi fondanti della nostra disciplina e del nostro agire clinico.
 
Niccoló Marchionni
N. Marchionni

″Abbandono e accanimento″ in Geriatria

Accolgo immediatamente l´invito del Presidente per un commento ″a caldo″ all´Editoriale, molto significativo sia per l´originalitá, la descrizione di un caso clinico come spunto per riflettere sulla nostra identitá, sia per i contenuti delle ″sintetiche riflessioni″, con le quali analizza alcuni aspetti critici dell´assistenza geriatrica a pazienti di difficile gestione. Purtroppo la rinuncia a trattare in caso di acuzie é una realtá frequente nei nostri pazienti, soprattutto quando chi agisce non ha la giusta competenza ed esperienza e prende in considerazione parametri incompleti, che non danno il giusto peso al rischio di una procedura che puó talvolta risultare salvavita. Cosa possiamo fare per evitare che si determini un abbandono o un accanimento delle cure, entrambi negativi per il paziente, per il Sistema Sanitario, per i costi etc: poco se chi cura é un ″pavido″ ″debole di cuore″ con poco coraggio, con queste caratteristiche non si dovrebbe operare dove sono richieste doti opposte, sarebbe preferibile un´attivitá in contesti di elezione, a basso rischio. Potremmo invece diffondere maggiormente la cultura geriatrica, i risultati positivi della valutazione multidimensionale e tanti altri aspetti di una moderna geriatria, che non si limita solo al sostegno psicologico o ″all´accompagnamento alla morte″ come é stato proposto per il Sig. Piero, ma ha acquisito una competenza, documentata scientificamente, sulla cura completa, soprattutto per quei pazienti piú difficili, dove spesso si assiste alla rinuncia terapeutica in molte realtá assistenziali, non solo periferiche. Ben venga quindi, come proposto dal Presidente, un´apertura al mondo esterno sui nostri modelli di cura e sulle potenzialitá di molti pazienti di migliorare il loro stato di salute sia in acuto che in cronico, sará certamente utile continuare il confronto in sede congressuale con specialisti di altre discipline, tra questi i chirurghi, che spesso hanno metodologie di intervento sempre meno invasive ed a basso rischio applicabili in molti nostri pazienti. L´emodinamica vascolare in quest´ambito ha raggiunto livelli di intervento nel campo della disostruzione arteriosa sempre piú importanti ed applicati a volte anche ad ultranovantenni, c´é bisogno di una maggiore diffusione soprattutto per chi, lavorando in periferia, non riesce ad aggiornarsi facilmente. Si potrebbe creare un network tra le Societá Scientifiche con interessi comuni con la SIGG, per condividere aggiornamenti, nuove opportunitá diagnostiche e terapeutiche per i pazienti anziani, con uno scambio di informazioni frequenti. La SIGG negli ultimi Congressi nazionali ha organizzato spesso simposi con altre Societá Scientifiche, potrebbe essere utile estendere i rapporti di collaborazione oltre la presenza di relatori, le cui relazioni sono state sempre giudicate di buon livello per l´aggiornamento dei Soci. D´altra parte il confronto tra specialisti di diversa estrazione in campo geriatrico ha giá dato i suoi frutti per esempio nella Associazione Italiana Psicogeriatria, di cui Niccoló é vice-Presidente, dove Geriatri, Neurologi e Psichiatri collaborano nella formazione, nella produzione di documenti di consenso ed in tante altre attivitá scientifiche e culturali, sotto il vigile controllo del Presidente Marco Trabucchi. In questi primi dieci anni di attivitá dell´AIP l´arrichimento culturale per i geriatri é stato altissimo ed ha permesso di raggiungere competenza piena in tema di demenze, depressione, malattia di Parkinson, fino a pochi anni addietro di esclusiva pertinenza neuro-psichiatrica.
Sul tema proposto dal Presidente aspettiamo autorevoli commenti e suggerimenti. Vi ricordo inoltre che, nei prossimi giorni la struttura organizzativa del prossimo Congresso Nazionale e dei relativi Corsi di formazione entrerá nel vivo, per cui chi ha segnalazioni o proposte puó inviarle in Segreteria, il Comitato Scientifico del Congresso le valuterá attentamente. La durata del Congresso di quest´anno sará di un giorno in piú, secondo quanto deciso nell´ultimo Consiglio Direttivo, inizierá martedí 30 novembre e si concluderá sabato 4 dicembre 2010.

Vincenzo Canonico
V. Canonico

Commenti al 54° Congresso della Societá Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG)

Il 54° Congresso della SIGG ha ottenuto buoni risultati; merito va riconosciuto alla Presidenza della Societá e all´Agenzia Promo Leader di Firenze, organizzatrice del Congresso. Il benessere e la salute della popolazione anziana sono stati ben proposti nel logo dell´evento; la presenza di mele di piú colori, di forma e dimensioni variabili richiama l´importanza della buona alimentazione; l´implementazione di sani stili di vita richiede strategie piú complesse della semplice raccomandazione di mangiare una mela al giorno che, apportando flavonoidi, antiossidanti e vitamine, ″toglie il medico di torno″ (1). La salute si persegue nel corso della vita con interventi mirati consigliati, guidati e controllati dal medico di famiglia, dalla rete dei servizi sanitari, fra i quali le farmacie, e con la partecipazione fondamentale del singolo cittadino educato ed informato. La promozione di corretti stili di vita, anche nella popolazione anziana, é obiettivo dei servizi sanitari: specifiche metodologie, come l´ Health Risk Appraisal in Older people (HRAO), sono state applicate in alcuni paesi, soprattutto in medicina generale (2).
Il filosofo Ludwig Feuerbeck affermava che ″l´uomo é ció che mangia″: anche il perfezionarsi della cultura é influenzato dalla alimentazione; piú recente é il problema della qualitá dell´aria che respiriamo e della necessitá di analizzare attentamente la chimica e la quantitá delle particelle presenti nell´atmosfera, anche di quella casalinga (3): gli obiettivi della prevenzione sono pertanto molto vari anche se tutti tendono alla prevenzione delle malattie cronico-degenerative. Dalla relazione sullo stato sanitario del Paese 2007-2008 emerge che degli 83,7 anni mediamente vissuti da una donna, solo 51,6 sono vissuti in buona salute, mentre per l´uomo che vive molto meno (78,1 anni), 54,5 sono gli anni vissuti in salute; é incerta la procedura con la quale sono stati ottenuti questi dati: forse si fa riferimento alle rilevazioni ISTAT piuttosto che a dati sanitari oggettivi; questi ultimi dovrebbero essere argomento di discussione nel corso dei prossimi Congressi della SIGG.
La mela con un morso é il simbolo di Apple Inc, che produce strumenti informatici utilizzabili per realizzare la continuitá delle cure, cardine della geriatria applicata. Rimane ancora debole nella pratica geriatrica la proposta di utilizzare l´ Health Information Technology (HIT) e in particolare la cartella clinica informatizzata: la valutazione multidimensionale geriatrica richiede questo mezzo che agevola la comunicazione per essere applicata con profitto nella pratica clinica e per realizzare la continuitá delle cure.
Art 3 dello statuto della SIGG definisce le finalitá associative della Societá: tutelare i diritti e la dignitá delle persone anziane, specie se disabili e fragili. Questi obiettivi non sono ancora realizzati a causa dei limitati scambi di informazione e della frammentaria collaborazione fra cultori della gerontologia e della geriatria ed altre figure professionali.. Gli anziani, soprattutto se disabili, sono assistiti e curati prevalentemente da medici non geriatri; i Geriatri curano un numero modesto di anziani e prevalentemente nel setting ospedaliero (cure terziarie), dove il 50% delle giornate di ricovero riguardano soggetti di etá > 65 anni. I contenuti richiamati dall´art 3 dello statuto, per essere realizzati, richiedono prevenzione e qualitá delle cure; queste devono essere eque e sicure, nonché realizzate da operatori preparati ed affidabili (accountability); queste condizioni non sembrano per ora realizzate nella sanitá reale anche perché la Geriatria ufficiale non sembra svolgere attivitá di advocacy della disciplina ai vari livelli.
La SIGG, oltre alla mission ben espressa nell´art 3 del suo statuto, dovrebbe precisare la sua vision, cioé quella di rappresentare l´autoritá culturale e scientifica di riferimento nelle decisioni che riguardano le cure e l´assistenza degli anziani. La rivoluzione demografica sono aumentate le malattie tipiche della vecchiaia e le loro conseguenze disabilitanti: l´atteggiamento e le procedure del servizio sanitario nazionale a disposizione dei cittadini piú anziani non sono adeguate al problema; anzi si é assistito alla costante diminuzione del numero dei medici specialisti in Geriatria.
Inoltre la disciplina geriatria nei corsi di laurea della Facoltá di Medicina non ha gli spazi e i luoghi necessari per una didattica adeguata. In altre nazioni, come gli Stati Uniti, il governo decide di correggere il trend anti-geriatrico (ageismo) potenziando il sistema complessivo delle cure alle persone piú vecchie, compresi la formazione e l´aggiornamento degli operatori, medici ed infermieri con obiettivi che tendono a ridurre l´ospedalizzazione degli anziani migliorando la dimissione. Servono piú operatori geriatrici ad ogni livello, soprattutto nelle strutture per anziani: una ricerca ha evidenziato che la Geriatria é la carriera specialistica che dá le maggiori soddisfazioni (4), ma é la peggiore dal punto di vista economico.
Durante il 54° Congresso della SIGG sono stati trattati i soliti argomenti come l´osteoporosi e la demenza; una novitá é stata la discussione congiunta fra sezione clinica e sezione nursing di argomenti squisitamente geriatrici come il delirium (quasi mai riportato nelle diagnosi secondarie ospedaliere) e le cure palliative del paziente terminale. La Geriatria e la SIGG hanno giá dato ottime risposte alle cure di fine vita senza mai essere protagoniste su un tema tanto rilevante e troppo spesso affrontato con forte retorica. Della contenzione fisica gli infermieri hanno parlato come evento straordinario: sará proprio cosí? Poco si sa o si vuol sapere della contenzione chimicofarmacologica. Per quanto riguarda l´osteoporosi, é stata proposta una terapia farmacologica a base di un ormone che nel grande vecchio é quasi costantemente aumentato a causa della cronica ipovitaminosi D; curiosa é la segnalazione che l´alendronato delle formulazioni generiche si disgrega anticipatamente danneggiando cosí con maggior probabilitá l´esofago e lo stomaco: é un´informazione scientifica apparentemente poco credibile.
Nella recente relazione sullo stato sanitario del Paese si parla di prevenzione dell´osteoporosi e delle fratture in chiave prevalentemente farmacologica: le cadute che le causano non sono segnalate all´attenzione del lettore. Nello stesso rapporto si ricorda che le fratture da fragilitá (cioé da caduta - quasi sempre) costituiscono rilevante causa di morbilitá (1250000 giornate di degenza) e con costi diretti di circa 1 miliardo di euro, gravate da elevate mortalitá e disabilitá; si auspica la valutazione del contenuto minerale osseo che dovrebbe rientrare nei livelli essenziali di assistenza (LEA); é procedimento incompleto senza la valutazione del rischio di caduta . L´attenzione del servizio sanitario alla prevenzione geriatrica é modesta; ció contribuisce alla incerta produttivitá e qualitá delle cure territoriali. Gli ospedali hanno come riferimento il numero dei ricoveri: c´é da chiedersi se questi debbano considerarsi ″prodotti″ e non piuttosto fallimenti da carente prevenzione, soprattutto nel caso di soggetti anziani. Il crescente numero delle fratture di femore ha indotto le autoritá sanitarie a ″minacciare″ l´istituzione di un registro nazionale allo scopo di valutare l´efficacia dei diversi sistemi protesici e la loro affidabilitá, ma non le cause delle fratture, cioé le cadute. Questo argomento é stato trattato in una specifica tavola rotonda tenutasi in una sala secondaria; l´anziano ricoverato per frattura del femore e dimesso senza le adeguate raccomandazione per ridurre l´elevato rischio di caduta (con possibile seconda frattura) e senza trattamento dell´osteoporosi, quasi sempre presente, fornisce un esempio dell´insuccesso del trasferimento delle conoscenze clinico-scientifiche alla realtá ed anche del mancato svolgimento di audit sull´argomento (5).
Nella stessa sala si é discusso di sarcopenia (é una sindrome geriatrica) e della forza muscolare dell´anziano, argomenti dolorosamente ignorati nella pratica medica anche se la perdita della massa muscolare e della forza si verificano costantemente nell´invecchiamento con compromissione delle prestazioni fisiche dell´anziano e possibile non autosufficienza. La valutazione longitudinale della forza muscolare con uno strumento di basso costo oppure ricorrendo alla misurazione del tempo di esecuzione del chair standing sarebbero un significativo avanzamento clinico che potrebbe agevolare anche la diagnosi di fragilitá. Per quanto riguarda la ricerca, il progetto europeo MyoAge (Understanding and combating age-related muscle weakness) ha dato buoni risultati (http://ns356946.ovh.net/ myoage); la speranza é che anche gli ultraottantenni possano fare trekking.
La Geriatria, per essere efficace sul campo, necessita di personale infermieristico qualificato: é legittimo chiedersi se la preparazione professionale sui temi geriatrici sia adeguata al loro burden complessivo: si deve considerare la soddisfazione del lavoro con i vecchi, lo stress, la sicurezza, la comunicazione, la capacitá a prevedere e a prevenire gli effetti avversi soprattutto ai farmaci, ecc. Il problema del nursing geriatrico é molto piú diffuso di quanto sia emerso nelle trattazioni specifiche tenute al Congresso della SIGG; il crescente numero di anziani e l´elevata percentuale di vecchi ricoverati negli ospedali e nelle lungodegenze ospedaliere ha spinto l´Age.Na.S (http://www.assr.it) a considerare il problema della ″fragilitá″ che dovrebbe essere ben nota anche all´infermiere oltre che al medico di famiglia; di questa sindrome non esiste ancora un codice ICD- 9-CM, nonostante le diverse delibere regionali sul tema. Sono da proporre con maggior insistenza a livello di medicina generale, di nursing e di fisioterapisti i parametri che individuando l´anziano fragile consentono tempestivi e mirati interventi preventivi.
C´é poco concordanza fra medicina geriatrica reale, a disposizione di tutti gli anziani, e quella proposta durante i convegni ufficiali; solo quest´ultima é realizzata con procedure sicure valutando anche comparativamente i risultati ottenuti; questi sono buoni solo in presenza di un´effettiva continuitá assistenziale e curativa. Nelle occasioni congressuali si parla di studi controllati, particolarmente dettagliati, ma scarsamente riproducibili nella realtá sociale e territoriale. Gli interventi multidisciplinari sono dati per scontati nella medicina reale: in realtá rimangono relegati in documenti cartacei o in belle diapositive; nella medicina reale prevale ancora il ″fai da te″ mortificando cosí il buon uso delle risorse (6) e la gestione corretta delle malattie croniche; purtroppo mancano riscontri di qualitá anche nell´ambiente accademico-formativo (7) oltre che nella sanitá reale.
La stampa nazionale segnala che il ″codice argento″ assegnato agli anziani piú fragili e con piú di 75 anni al pronto soccorso riduce del 75% la mortalitá durante e dopo il ricovero; il codice argento é un progetto del Ministero della salute di cui si conosceranno presto i risultati definitivi: il ricovero nel reparto di geriatria, cosiccome il casemanager, sarebbero predittivi di outcome piú favorevole. Le iniziative socio-sanitarie per gli anziani risultano molto diverse nelle diverse regioni italiane anche da un punto di vista quantitativo: di qualitá poco si parla, ma dovrá essere argomento nel corso del prossimo Congresso.
Della valutazione multidimensionale geriatrica (VMD) si continua a parlare citando l´InterRAI come tecnologia di riferimento perché, a differenza di altri strumenti , é validata scientificamente.
La VMD é scarsamente utilizzata negli anziani che richiedono la continuitá assistenziale; la conseguenza é che essi non sono seguiti con appropriatezza, non si conoscono le procedure seguite e non si dispone nemmeno di banche dati per analizzare i risultati ottenuti anche dal punto di vista costo-efficacia. Purtroppo la mancata informatizzazione del sistema sanitario comporta la non disponibilitá di un documento come quello online (http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_13/sr13_167.pdf ) ″Monitoring the Nation´s Health Safer Healthier People. The National Nursing Home Survey: 2004 overview″ ; da noi surveys di questo tipo non saranno possibili per mancanza di banche dati e di un sistema informatico adeguato. La tavola rotonda ″Cura e tutela del paziente anziano nelle residenze sanitarie assistenziali - CARE″ ha fornito frammenti di informazione anche sull´impiego dei farmaci. A proposito delle strutture per anziani, continuano a mancare dati su parametri fondamentali della loro attivitá come: numero dei dimessi, mortalitá, numero di trasferiti all´ospedale e provenienti dall´ospedale (transizione fra setting), traiettorie della disabilitá degli ospiti, uso di psicofarmaci ed effetti avversi, numero delle cadute-fratture, incidenza delle piaghe da decubito, ecc. Tutti si proclamano buoni operatori nella cura degli anziani, soprattutto sul territorio dove carente é la consulenza dello specialista in geriatria; questa é stata sollecitata da un esponente autorevole dell´attuale governo, ma non c´é stato seguito. Non ci sono certezze sulla accountability dei medici e degli infermieri che curano i vecchi nelle strutture; si dovrá aspettare ancora. In alcune regioni si propone il fascicolo sanitario personale cioé il personal health record (PHR), ma si tratta di iniziative sporadiche. Negli Stati Uniti la discussa riforma sanitaria punterá sull´utilizzazione della cartella informatizzata (EHR), tecnologia irrinunciabile per realizzare la medicina centrata sul paziente, per migliorare la qualitá delle prestazioni complessive, compresa la sicurezza e per ridurre i costi sia negli ospedali che nelle strutture per anziani.
Negli ultimi anni non pochi Docenti di Geriatria sono andati in pensione creandosi un ricambio generazionale, evento socialmente rilevante. Le capacitá dei giovani Geriatri potrá essere misurata anche in base alla qualitá e quantitá delle cure effettivamente a disposizione della popolazione anziana, alla utilizzazione delle metodologie moderne come la VMD nella sanitá reale. Anche l´identitá del geriatria e della gerontologia dovrebbe essere perseguita con maggiore intensitá a tutti i livelli tenendo conto anche della lunga storia della nostra nobile disciplina leggibile su Wikipedia. Non credo che si promuova la geriatria conteggiando le unitá operative attivate nella rete ospedaliera nazionale; non é compito di una societá scientifica; questa dovrebbe interessarsi delle modalitá di cura che si attuano nelle stesse.
La sezione di Biogerontologia ha proposto di istituire un Longevity Institute; l´anti-aging é argomento gravato da non poche incertezze; la ricerca ha individuato provvedimenti di vario tipo, anche farmacologici, capaci di svolgere sperimentalmente un´effettiva azione anti-aging; si parla giá di evidence-based ″Anti-Aging Medicine″ (8); le riviste e i contributi scientifici in questo settore sono sempre piú rilevanti anche se il trasferimento dei dati ottenuti alla pratica medica é prematuro. La medicina geriatrica avrebbe potuto in questi ultimi anni ottenere maggiori successi; esso é stato incompleto e distorto anche per le carenze ed omissioni nel settore educativo e formativo con inadeguata preparazione geriatrica dei medici di medicina generale che notoriamente hanno in carico la quasi totalitá degli anziani. C´é un ritardo importante nell´inserire ad ogni livello formativo, medico ed infermieristico, le fondamentali metodologie geriatriche e le conoscenze gerontologiche che riguardano anche la demografia, l´epidemiologia, le grandi sindromi geriatriche, le malattie cronico-degenerative e i rimedi anti-aging che tanto interessano i cittadini. Si noti il crescente successo di strumenti o giochi da utilizzare in casa come Wii Health Games ; essi potrebbero essere di aiuto alla prevenzione e alla terapia. Non si deve dimenticare che 4 milioni circa di italiani cercano informazioni sanitarie sul web; questo non é possibile utilizzando il sito www.sigg.it dove manca lo spazio per il paziente-cittadino: si dovrá rimediare.
Recentemente la Federazione degli Ordini dei medici (FNOMCeO) ha cercato di individuare i fabbisogni di medici - compresi gli specialisti - nel prossimo futuro; fra i referenti nell´indagine colpisce la quasi assenza dei formatori per eccellenza, cioé i professori universitari clinici in quanto si é parlato anche di problemi specifici come la valutazione dell´attitudine degli studenti a svolgere con successo la professione del medico. L´esigenza di una maggior disponibilitá di medici specialisti in geriatria sul territorio e nelle tante strutture per anziani non é purtroppo emerso; si é preferito ribadire la necessitá di Pediatri specialisti nonostante il calo delle natalitá e la presenza di un´attiva rete pediatrica nel territorio. Quindi l´innovazione organizzativa del servizio sanitario nelle varie regioni escluderá anche in futuro la Geriatria, settore specialistico con l´utenza piú vasta. L´Organizzazione Mondiale della Sanitá descrive la crescente longevitá come uno dei maggiori trionfi dell´umanitá, ma anche come uno dei maggiori cimenti; per affrontare i problemi conseguenti é necessario perseguire obiettivi fruibili da tutti, anziani compresi; anche la lettura della recente Relazione sullo Stato Sanitario (9) non ci sono previsioni favorevoli per lo sviluppo della medicina geriatrica.
Esiste il problema dei giovani Geriatri: i piú giovani sono spesso dimenticati, mancando un loro preciso ruolo; essi risultano diffusamente richiesti con mansioni di solito di supporto. Al Congresso della SIGG la loro presenza é stata importante: le sale dove essi hanno presentato le loro comunicazioni risultavano peró poco frequentate. Gli iscritti alle scuole di specializzazione di Geriatria non hanno avuto spazio e tempo per esporre eventuali loro idee progressiste o preoccupazioni su quanto sta succedendo; mi dicono che ci saranno altre occasioni. Anche nell´auditorium dove sono state presentate le comunicazioni premiate, la discussione é stata spesso sacrificata perché le comunicazioni, come anche le relazioni, si sono protratte oltre il tempo concesso, costringendo i presenti ad ascoltare soltanto.
Il processo di riorganizzazione delle cure primarie é alla base del rinnovamento del servizio sanitario nazionale in atto nel nostro Paese (9); richiederá forme aggregative professionali che avrebbero grande giovamento dalla presenza dello specialista in Geriatria. I mutamenti demografici ed epidemiologici sono i punti sui quali operare i cambiamenti organizzativi che coinvolgono anche il sistema sociale: l´impressione é che i finanziamenti da soli non siano sufficienti ad assicurare la qualitá delle cure nella societá emergente dove assume sempre maggior importanza la presenza degli anziani giovani ancora in grado di lavorare e di essere utili anche se fragili; questi dovrebbero essere oggetto di appropriate valutazioni ed interventi preventivi. I piú vecchi, o ″oldest old″ (>85 anni) sono a rischio di non autosufficienza e spesso bisognosi di long-term care in strutture o a domicilio con supporti anche telematici, di interventi riabilitativi, di aiuto economico (anche assicurazioni private) (10). A questi problemi tardano risposte operative concrete, anche perché la geriatria e la medicina generale, discipline molto simili, sono autentiche cenerentole nel curriculum formativo del corso di laurea di medicina e chirurgia. Il Congresso della SIGG dovrebbe evidenziare questi reali problemi cercando di proporre soluzioni.
L´Italia non sembra un paese per vecchi (fu il messaggio del 53° Congresso della SIGG); infatti il sistema sanitario continua a non tenere conto dei mutamenti demografici e della epidemiologia; esso risulta persistentemente inadeguato ad affrontare con appropriatezza i problemi assistenziali e curativi degli anziani e degli oldest-old; per questa voce spendiamo circa l´1% del prodotto interno lordo (si pensi al 2,6% della Svezia), ma per il 50% si tratta di indennitá di accompagnamento. L´inadeguatezza delle strutture per anziani e della assistenza domiciliare sono note: solo poche regioni si salvano. La conseguenza é che gli italiani spendono annualmente 8-10 miliardi di euro per gli anziani non-autosufficienti e la voce badanti ha una rilevanza notevole: queste forme di welfare privato fanno dell´Italia una nazione particolare in Europa. Il futuro della sanitá richiede, oltre alla minimizzazione degli sprechi, la ristrutturazione profonda con qualificazione delle cure primarie ed intermedie dove si trovano la maggioranza dei vecchi; questi richiedono prevenzione per ridurre gli anni vissuti in disabilitá. Una recente indagine segnala l´aumento del 9% della disabilitá negli anziani non istituzionalizzati nel periodo 2000-2005 (11) proponendo la necessitá di interventi preventivi per rallentare l´evoluzione delle malattie cronico-degenerative. Per questo il motto ″salute e benessere dell´anziano″ del 54° Congresso della SIGG deve ritenersi fondamentale per gli obiettivi futuri della Geriatria: la prevenzione rappresenta il modello piú efficace per realizzare obiettivi geriatrici importanti (12), utilizzando correttamente le limitate risorse disponibili.

Bibliografia
1. Holden C Apples for eternity. Science 1991; 252: 1991
2. Iliffe S, Kharicha K, Harari D, Swift C, Goodman C, Manthorpe J User involvement in the development of a health promotion technology for older people: findings from the SWISH project. Health Soc Care Community 2009; doi 10.11117/j.1365-2524.2009.00882.x
3. Woodcock J, Edwards P, Tonne C, Armstrong BG, Ashiru O, Banister D. et al Public health benefits of strategies to reduce greenhouse-gas emissions: urban land transport. Lancet 2009; 374: 1930-43
4. Leigh JP, Tancredi DJ, Kravitz RL Physician career satisfaction within specialities. BMC Health Serv Res 2009; 9: 166
5. Straus SE, Tetroe J, Graham I, Defining knowledge translation. CMAJ 2009; 181: 165-8
6. Fuchs VR Eliminating ″Waste″ in health care. JAMA 2009; 302: 2481-2
7. Lipton HL Home is where the health is: advancing team-based care in chronic disease management. Arch Intern Med 2009; 169: 1945-8
8. Walker RF A forum for practitioners of evidence-based ″Anti-Aging Medicine″. Clin Interv Aging 2006; 1: 1-2
9. Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2007-2008 http://www.ministerosalute.it/pubblicazioni/ppRisultato.jsp?id=1144
10. Robine J-M, Michel J-P, Herrmann FR Who will care for the oldest people? BMJ 2007; 334: 569-71
11. Fuller-Thomson E, Yu B, Nuru-Jeter A, Guralnik M, Minkler M Basic ADL disability and functional limitation rates among older AMERICANS from 2000-2005: the end of the decline? J Gerontol 2009; 64A: 1333-6
12. Can we prevent aging? http://www.nia,nih.gov/healthinformation/publications/preventaging.htm.

Gianfranco Salvioli, Anna Garutti
Cattedra di Geriatria e Gerontologia, Universitá degli studi di Modena e Reggio Emilia
salvioli@unimo.it; anna.garutti@libero.it

7° SEMINARIO ESTIVO SIGG

Auditorium ″Sala Caravaggio″ - c/o Boehringer Ingelheim
MILANO, 14-17 GIUGNO 2010

Programma preliminare

Lunedí 14 Giugno 2010
11.00-12.30
11.00 Inaugurazione
11.30 Lettura Presidente SIGG
12.00 Intervento Amm. Delegato BI
13.00-14.00 Pausa pranzo
14.00-18.30
NUTRIZIONE NELL'ANZIANO
Mauro Zamboni, Verona)
14.00-14.45 Nutrizione nell'anziano in buona salute (Mauro Zamboni, Verona)
15.00-15.45 Malnutrizione calorico-proteica (Francesco Landi, Roma)
16.00-16.45 Come determinare il fabbisogno nutrizionale e costruire una dieta
(Giuseppe Sergi, Padova)
17.00- 17.15 Coffee break
17.15-18.00 Principi di nutrizione artificiale (Vincenzo Di Francesco, Verona)
18.00-18.30 Discussione generale

Martedí 15 Giugno 2010
9.00-13.30
LE DEMENZE (Parte I)
(Patrizia Mecocci, Perugia - Marco Trabucchi, Brescia)
09.00-09.15 Introduzione (Marco Trabucchi, Brescia)
09.15-10.00 Le basi biologiche della malattia di Alzheimer (Francesca Mangialasche, Perugia)
10.15-11.00 La storia naturale delle demenze (Angelo Bianchetti, Brescia)
11.00-11.15 Coffee break
11.15-12.00 I percorsi diagnostici: neuropsicologia, neuroimaging, neurobiologia (Enrico Mossello, Firenze)
12.15-13.00 Non tutto é demenza… delirium, patologie somatiche (Renzo Rozzini, Brescia)
13.00-13.30 Discussione generale
13.30-14.30 Pausa pranzo
14.30-17.45
LE DEMENZE (Parte II)
(Patrizia Mecocci, Perugia - Marco Trabucchi, Brescia)
14.30-15.15 I trattamenti farmacologici della malattia di Alzheimer (Patrizia Mecocci, Perugia)
15.30-16.15 Il trattamento dei disturbi del comportamento nelle demenze
(Rossella Liperoti, Roma)
16.15-16.30 Coffee break
16.30-17.15 Famiglia, caregiving e servizi (Orazio Zanetti, Brescia)
17.15-17.45 Discussione generale

Mercoledí 16 Giugno 2010
09.00-13.15
INSUFFICIENZA CARDIACA NELL'ANZIANO
(Nicola Ferrara, Campobasso)
09.00-09.30 Introduzione (Franco Rengo, Napoli)
09.30-10.00 La storia naturale dell´insufficienza cardiaca: dai fattori di rischio alla insufficienza cardiaca refrattaria (Nicola Ferrara, Campobasso)
10.15-10.45 I percorsi diagnostico-valutativi: dalla valutazione multidimensionale alla alta tecnologia (Pasquale Abete, Napoli)
11.00-11.15 Coffee break
11.15-11.45 Stili di vita e prognosi cardiovascolare nel paziente anziano con insufficienza cardiaca (Dario Leosco, Napoli)
12.00-12.30 La terapia del paziente fragile con insufficienza cardiaca: dalla terapia farmacologia alla riabilitazione (Francesco Cacciatore, Telese Terme)
12.45-13.15 Discussione generale
13.30-14.30 Pausa pranzo
14.30 - 18.30
GESTIONE DEL PAZIENTE ANZIANO FRAGILE OSPEDALIZZATO: DALLA
DIAGNOSI ALLA RIABILITAZIONE
(Marco Zoli, Bologna)
14.30-15.15 La fragilitá: modelli teorici e conseguenze cliniche (Marco Zoli, Bologna)
15.15-16.00 La fragilitá nell´anziano ospedalizzato: come misurarla (Paola Forti, Bologna)
16.00-16.30 Coffee break
16.30-17.15 La riabilitazione nell´anziano fragile: indicazioni e obiettivi (Bruno Bernardini, Rozzano)
17.15-18.00 La riabilitazione nell´anziano fragile: problemi e complicanze (Giuseppe Bellelli, Cremona)
18.00-18.30 Discussione generale

Giovedí 17 Giugno 2010
9.00 - 13.30
L'IPERTENSIONE NELL'ANZIANO: DALLE LINEE GUIDA ALLA PRATICA CLINICA
(Giovambattista Desideri, L´Aquila)
09.00-09.15 Presentazione (Giovambattista Desideri, L'Aquila)
09.15-09.45 Le criticitá diagnostiche (Giovambattista Desideri, L'Aquila)
10.00-10.30 Stratificazione del rischio cardiovascolare e danno d'organo (Andrea Ungar, Firenze)
10.45-11.00 Coffee break
11.00-11.30 Quanto ridurre la pressione arteriosa (Andrea Ungar, Firenze)
11.45-12.15 Come ridurre la pressione arteriosa (Claudio Ferri, L'Aquila)
12.30-13.00 Urgenze ed emergenze ipertensive (Giovambattista Desideri, L'Aquila)
13.00-13.30 Discussione generale
13.30-14.30 Pausa pranzo
14.30 - 19.00
LA BPCO NELL´ANZIANO: TRA MITO E REALTÁ
(Giuseppe Romanelli, Brescia)
14.30-15.00 Utilitá e limiti della fisiopatologia (Claudio Tantucci, Brescia)
15.15-15.45 La comorbilitá: un tentativo di inquadramento (Alessandra Marengoni, Brescia)
16.00-16.15 Coffee break
16.15-16.45 I grandi trial e l´anziano (Giuseppe Romanelli, Brescia)
17.00-17.30 Quali outcome in pneumologia geriatrica? (Stefania Cossi, Brescia)
17.45-18.15 Dai principi generali alla prescrizione individuale (Vittorio Grassi, Brescia)
18.15-18.30 Discussione generale
18.30 Test ECM di verifica dell´apprendimento

Modalitá di partecipazione: i partecipanti verranno identificati direttamente dai Direttori delle Scuole di Specializzazione in Geriatria come i due allievi, per ciascuna sede, piú meritevoli tra quelli del 4° anno di corso.

Notizie dalle Sezioni Regionali

Sezione Calabria
Nuova composizione del Consiglio Direttivo
PRESIDENTE (2010-2012)
Dott. Giuseppe BATTAGLIA
Direttore U.O.Complessa di Lungodegenza Geriatrica
S.O. Soriano Cal. ASP Vibo Valentia
geriatria.soriano@asl8vv.it
PAST-PRESIDENT
Prof. Francesco PERTICONE
Prof. Ordinario Facolta' di Medicina Interna
Direttore Sc. di Spec. Geriatria
Universitá Magna Graecia Catanzaro
VICE-PRESIDENTE
Dott. Alba MALARA
SEGRETARIO
Dott. Maurizio BERARDELLI
Specialista Ambulatoriale Geriatria ASP Cosenza
TESORIERE
Dott. Roberto LA CAVA
CONSIGLIERI
Dott. Bruno MAZZEI
Direttore U.O.Geriatria INRCA Cosenza
Dott. Giovanni SGRO'
Dirigente Medico Casa Protetta "Madonna Del Rosario"
Lamezia Terme
Dott. Roberto LA CAVA
Specialista territoriale Geriatria ASP Catanzaro
Dott. Alba MALARA
Dirigente Medico Casa Protetta "Madonna del Rosario"
e RSA "Villa Elisabetta" Lamezia terme.
Per la Sezione Nursing
Dott. Serafina FIORILLO
Responsabile Posizione Organizzativa Distretto Sanitario
ASP Vibo Valentia
 
Sezione Toscana
Nuova composizione del Consiglio Direttivo
Presidente
Prof. Mauro DI BARI (2010/2012)
Direttore della Scuola di Specializzazione in Geriatria Universitá di Firenze
mauro.dibari@unifi.it
Past-President
Dott. Carlo Adriano BIAGINI
U.O. di Geriatria, ASL n.3, Pistoia
Segretario
Dott.ssa Donatella CALVANI
U.O. di Geriatria, Ospedale di Prato
Consiglieri
Prof.ssa Stefania BOSCHI
Dipartimento Medicina Interna, Geriatrico e Cardiovascolare,
Universitá degli Studi di Siena
Dott. Luciano GABBANI
Geriatria, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenze
Dott.ssa Donatella CALVANI
U.O. di Geriatria, Ospedale di Prato
Per la Sezione Nursing
Dott. Monica MARINI
U.O. di Geriatria, ASL n.3, Pistoia

BOLLETTINO NURSING

L´assistenza ai pazienti anziani in Ospedale
Ermellina Zanetti
Coordinatore sezione nursing SIGG
Gruppo di Ricerca Geriatrica Brescia

Piú volte nell´ambito del 10 corso infermieri abbiamo sottolineato che le persone affette da malattie croniche, quando hanno bisogno di cure ospedaliere pongono interrogativi complessi, non segmentabili in tanti interventi singoli, perché ognuno si riflette su diversi ambiti, per cui una stessa azione produce in un paziente un effetto e in un altro un effetto completamente diverso. La presa in carico strutturata rappresenta la modalitá di risposta piú adeguata ai bisogni di questi pazienti che spesso non si giovano di interventi altamente standardizzati, ma richiedono interventi personalizzati che tengono in seria considerazione le differenze interindividuali, che a paritá di condizione di malattia, determinano l´outcome della cura.
Nella presa in carico di questi pazienti é fondamentale il ruolo dell´assistenza infermieristica, purché agita con modelli e strumenti che tengano conto della variabilitá dei quadri clinici e dell´impatto che questi hanno su soggetti diversi, della complessitá che caratterizza ogni evento acuto in un soggetto fragile e delle ripercussioni sulle abilitá funzionali cui spesso consegue la necessitá di progettare e condividere con la famiglia un percorso di cure a lungo termine, attivando i servizi preposti. I dati di letteratura da tempo confermano che se l´assistenza ai pazienti anziani acuti non é pianificata tenendo in considerazione le loro necessitá funzionali e l´eventuale deficit cognitivo, aumenta il rischio di complicanze acquisite durante l´ospedalizzazione e di disabilitá, con conseguente aumento dei giorni di degenza, dei costi, della necessitá di istituzionalizzazione e di mortalitá (Narain, 1988; Inouye, 1993; Rudberg, 1996; Satish, 1996; Covinsky, 1997b; Carlson, 1998; Alarcon, 1999; Fortinsky, 1999; Ingold, 2000). In particolare si rende necessario adottare uno strumento che utilizzando indicatori oggettivi di complessitá possa predefinire la quantitá e la qualitá di assistenza necessaria, per assicurare che la presa in carico sia un reale accompagnamento dell´anziano, e della sua famiglia, con il duplice obiettivo di evitare complicanze e ottimizzare il percorso di cura.
 
Modelli e strumenti per l´assistenza all´anziano
Paola Gobbi, Consigliere Collegio Ipasvi Milano-Lodi
 
Lo scenario demografico ed epidemiologico attuale
Dalla seconda metá del ventesimo secolo il mondo occidentale é stato caratterizzato dall´aumento progressivo dell´aspettativa di vita e da una contemporanea e drastica riduzione delle malattie infettive. Il rovescio della medaglia di questo fenomeno é una sempre piú rilevante prevalenza delle patologie cronico-degenerative e della conseguente disabilitá, cioé le due componenti fondamentali che caratterizzano la ″fragilitá″ dell´anziano. L´attuale scenario demografico ed epidemiologico presenta, quindi, un quadro profondamente modificato rispetto al passato:
a. invecchiamento della popolazione, in particolare aumento della speranza di vita in etá avanzata;
b. aumento della prevalenza di anziani affetti da malattie croniche che inducono la perdita dell´autosufficienza;
c. crisi della famiglia, come luogo di contenimento delle difficoltá dei componenti piú fragili e quindi incertezza sul futuro dei sistemi di ″caregiving″ informale;
d. difficoltá della cultura geriatrica a proporre modelli verificati di risposta agli specifici problemi clinico-assistenziali;
e. perdurante limitazione delle risorse destinate all´area della cronicitá (ASSR, 2005).
Questo quadro di assieme in continua evoluzione impone una logica di sperimentazioni allargate, evitando la diffusione di indagini demografico-epidemiologiche per indirizzarsi verso modelli - organizzativi ed assistenziali - di servizio da sperimentare concretamente rispetto a metodi, risultati e costi.
Se molto é stato fatto nell´ambito della residenzialitá e delle cure continuative sul territorio, poco esplorato - in quest´ottica di ricerca di metodi e strumenti efficaci - é invece il campo dell´assistenza al paziente anziano ″acuto″, ossia ospedalizzato. La continuitá nell´assistenza é oggi spesso poco piú che uno slogan. Prima ancora di prevedere concretamente tutti i segmenti della rete é necessario che l´ospedale adotti procedure di apertura verso il paziente dimesso, in modo da facilitare il trasferimento delle responsabilitá agli operatori e ai servizi territoriali nelle loro espressioni di servizio sanitario e sociale.
 
I modelli (e gli strumenti) di assistenza integrata all´anziano
Il modello integrato di assistenza all´anziano é stato sviluppato in Gran Bretagna subito dopo la fine della seconda guerra mondiale. Infatti, piú di cinquant´anni fa, alcuni ricercatori compresero che l´integrazione tra l´ospedale per acuti con i servizi socio-sanitari del territorio era l´unica via in grado di assicurare la continuitá assistenziale all´anziano fragile. Lo schema proposto nel 1947 da un Comitato della British Medical Association ha rappresentato la base di tutti i successivi modelli assistenziali geriatrici validati scientificamente in termini di efficacia ed efficienza. Nel nostro Paese, questi modelli hanno rappresentato l´elemento portante del Progetto Obiettivo Anziani (POA) approvato in sede parlamentare nel 1992. Tuttavia, é importante sottolineare come negli anni successivi, i piani sanitari emanati dal Ministero della Salute, invece di riportare dati relativi ad una verifica dello stato di realizzazione del POA, sono arrivati praticamente ad ignorarne tutti i principi inspiratori.
L´approccio clinico-assistenziale al paziente anziano fragile é necessariamente differente da quello tradizionale per la molteplicitá e la complessitá delle problematiche che medici, infermieri ed altri operatori devono considerare. La metodologia specifica per tale paziente, elaborata e validata dalla medicina geriatrica, é quella della cosiddetta Valutazione Multidimensionale geriatrica (VMD), traduzione letterale di Comprehensive Geriatric Assessment, ″… metodologia con la quale vengono identificati e spiegati i molteplici problemi dell´individuo anziano, vengono valutate le sue limitazioni e le sue risorse, vengono definite le sue necessitá assistenziali e viene elaborato un programma di cura complessiva per commisurare gli interventi a tali necessitá…" (Solomon DH, 1988).
La VMD in realtá non si limita al solo momento valutativo-diagnostico, essendo anche strumento operativo di gestione del paziente (Rubenstein et al, 1995). L´elemento caratterizzante la VMD é la sua interdisciplinarietá, in quanto la sua applicazione prevede l´intervento contemporaneo su ciascun paziente di diverse figure professionali, rendendo cosí possibile la definizione di tutti i problemi e l´attivazione del piano di assistenza individualizzato (PAI). Un esempio della originalitá e specificitá della VMD geriatrica rispetto alla sola prospettiva clinica puó essere individuato nella sostanziale differenza degli indicatori di qualitá del processo assistenziale di interesse medico, rispetto a quelli piú strettamente geriatrici (Wenger et al, 2003). .
Esempi di tipici indicatori di qualitá dell´assistenza medica, che quindi riguardano diagnosi, trattamento e prevenzione delle patologie comunemente osservate in tale paziente, sono:
- per lo scompenso cardiaco: se un paziente ha una frazione di eiezione < 40%, dovrebbe essere prescritto un ACE-inibitore;
- per il diabete: se un paziente ha un´emoglobina glicosilata tra 9 e 10,9 dovrebbe essere instaurato un trattamento per migliorare il controllo glicemico entro 3 mesi.
Per quanto riguarda invece indicatori di qualitá di pertinenza squisitamente geriatrica, si possono citare i seguenti esempi:
- se un anziano riferisce due o piú cadute nell´ultimo anno o una sola caduta ma con trauma (ad esempio, una frattura di femore), deve essere fatta una valutazione specifica per il rischio di cadute e dovrebbero essere date raccomandazioni di tipo preventivo;
- se un anziano affetto da deficit cognitivo riceve assistenza da un caregiver, medici ed infermieri dovrebbero discutere con questo i problemi di sicurezza del paziente e dovrebbe dare indicazioni sulla fruibilitá di servizi territoriali presenti (Bernabei, 2008).
Per effettuare la VMD la medicina e l´infermieristica geriatrica si sono storicamente dotate di numerosi questionari di valutazione, quali ad esempio: Mini Mental State Examination (MMSE), Geriatric Depression Scale (GDS), Mini Nutritional Assessment (MNA), Activity of Daily Living (ADL), Instrumental Activity of Daily Living (IADL), ecc.
Tali strumenti, cosiddetti di prima generazione, nonostante la loro indiscutibile utilitá ed efficacia presentano peró limiti significativi:
- ciascuno di essi é stato sviluppato e validato per esplorare una singola dimensione dell´anziano: cognitivitá, tono dell´umore, stato nutrizionale, equilibrio, continenza, capacitá funzionali, stato sociale;
- si tratta di strumenti puramente descrittivi, in quanto analizzano lo stato della singola area esplorata senza risalire ai fattori causali, non consentendo pertanto di acquisire le informazioni necessarie alla elaborazione ed attivazione del piano di cura/assistenza;
- la disponibilitá di piú strumenti per valutare ciascun area (ad esempio per la funzione cognitiva il Mini Mental State Examination - MMSE; l´Hodkinson Abbreviated Mental Test - HAMT; lo Short Portable Mental State Questionnarie - SPSMQ) ha fatto si che ogni operatore, ogni struttura o ambito assistenziale (domicilio, reparto per acuti, unitá di post-acuzie, lungodegenza, riabilitazione, RSA) utilizzasse una propria batteria di test, rendendo in questo modo impossibile seguire l´andamento nel tempo del paziente, valutare l´efficacia dei trattamenti, cosí come il confronto fra metodologie assistenziali diverse compiute sulla stessa tipologia di pazienti.
Sono questi i motivi per cui la moderna geriatria ha sentito la necessitá di elaborare e validare strumenti di valutazione globali, cosiddetti di seconda e terza generazione, specifici per i diversi ambiti assistenziali al fine di evitare che ogni operatore si costruisse il proprio strumento di VMD (American Geriatric Society, Public Policy Commettee, 1989).
Il principale strumento di VMD di seconda generazione é il Resident Assessment Instrument- Minimum Data Set (RAI-MDS), La traduzione e l´adattamento alla realtá italiana di tale strumento ha prodotto il VAOR (Valutazione dell´Anziano Ospite di Residenza) ormai giunto alla sua seconda edizione (VAOR 2.0), Lo strumento VAOR é composto di due parti:
- scheda di Valutazione Elementare del Residente (SVER):
- sequenze di Identificazione dei Problemi (SIP).
LA SVER é cosí definita in quanto esplora, con una estesa serie di domande (oltre 300), le 18 aree che comprendono il 90% delle problematiche degli anziani ospiti in residenza, consentendo cosí di ottenere il minimo di informazioni necessarie (Minimum Data Set) alla successiva elaborazione del programma assistenziale, con l´obiettivo di raggiungere e/o mantenere il massimo livello possibile di funzione fisica, mentale e psicosociale del paziente.
Ció é reso possibile dal fatto che, per ogni problema individuato, la SVER rimanda l´operatore a protocolli specifici che lo guidano alla ricerca dei fattori responsabili e quindi ad elaborare il piano individualizzato di assistenza (PAI).
Dopo l´implementazione negli Stati Uniti del RAI, é stato documentato un miglioramento dei parametri funzionali degli ospiti, una maggiore partecipazione delle varie figure professionali al lavoro di team ed una maggiore cooperazione tra queste nella identificazione dei PAI, nonché un maggior coinvolgimento dell´ospite e dei suoi familiari (Fries BE et al. 1997).
Numerosi sono ormai gli studi condotti in differenti ambiti assistenziali - ospedale per acuti, RSA, domicilio - che hanno dimostrato l´efficacia della gestione dell´anziano fragile mediante la VMD (Bernabei, 2008). I risultati complessivi, valutati mediante meta-analisi, consentono allo stato attuale di concludere che la gestione del paziente anziano con questa metodologia porta ad evidenti vantaggi in termini di riduzione di morbilitá, mortalitá, disabilitá e miglioramento della qualitá della vita (Stuck AE et al., 1993; Huss A et al, 2008).
 
Il modello di assistenza continuativa per l´anziano: l´Unitá Geriatrica per Acuti nella rete dei servizi
Fin dalle sue origini, la medicina e l´infermieristica geriatrica hanno promosso un dibattito sulla migliore definizione degli ambiti di specificitá, i cui elementi caratterizzanti sono rappresentati dalla tipologia dei pazienti a cui la disciplina si rivolge (prevalentemente l´anziano fragile o a rischio di fragilitá), e dalle metodologie di intervento. Nel corso delle ultime due decadi, il ruolo della Geriatria é divenuto ancora piú solido. Robuste evidenze scientifiche hanno infatti ampiamente dimostrato che:
1. La cura dell´anziano guidata dall´applicazione esperta della valutazione multidimensionale (VMD) riduce la mortalitá, previene lo sviluppo di disabilitá od il suo aggravamento dopo un evento acuto, riduce il tasso di istituzionalizzazione dopo la dimissione dall´ospedale ed i costi economici e sociali, migliora le condizioni psico-fisiche ed aumenta il grado di soddisfazione dei pazienti e dei loro familiari (Rubenstein et al 1995; Saltvedt et al, 2003, Counsell et al, 2000).
2. Nel paziente anziano con problematiche acute, questi vantaggi sono soprattutto evidenti quando:
a. il piano di assistenza individuale é fondato sulla VMD e si realizza, senza soluzione di continuitá, in una articolata rete di servizi (Fretwell M, 1988);
b. l´équipe geriatrica é responsabile in prima persona della definizione, della implementazione e del controllo del piano di assistenza (Rubenstein et al 1995; Saltvedt et al, 2003) . Un semplice servizio di consulenza geriatrica su pazienti la cui gestione rimane affidata ad altre specialitá non produce i favorevoli risultati di cui al punto 1 (Gayton D et al, 1988; Hogan et al, 1987-1990)
c. vengono selezionati pazienti ad alto rischio di disabilitá o di sua progressione. Questa selezione é anche garanzia di utilizzazione ottimale delle risorse, in termini di rapporto costo-efficacia (Stuck et al, 1993).
Lo stato di salute dell´anziano dipende da molteplici fattori ed é caratterizzato da fragilitá ed elevata instabilitá, caratteristiche che rendono obbligatori un approccio multidimensionale e interdisciplinare, e continuitá di cura articolata in un sistema a rete, che spazia dall´Unitá Geriatrica per Acuti (UGA) a servizi territoriali integrati sociosanitari.
Questi principi sono stati incorporati nei Piani Sanitari Nazionali a partire dal 1992 e, in alcune realtá, effettivamente tradotti in pratica. Ma, in molte aree del Paese, una completa rete dei servizi per l´anziano é ancora irrealizzata. Talora, anzi, la geriatria ″territoriale" e quella "ospedaliera" hanno seguito percorsi indipendenti e potenzialmente competitivi, anche in conseguenza della aziendalizzazione, dell'implementazione del sistema di finanziamento a DRG, e delle esigenze di bilancio. Inoltre, la carenza di un sistema di monitoraggio di indicatori di efficacia (mortalitá, disabilitá residua, tasso di istituzionalizzazione) ha poi reso di fatto impossibile in Italia l´apprezzamento del valore dell´UGA, dimostrato invece da studi clinici controllati. Di conseguenza, in alcune realtá é stato operato un drastico ridimensionamento della disponibilitá di posti-letto delle UGA, che mancano del tutto in molte Aziende Sanitarie e, in casi specifici, in intere Regioni. L'invecchiamento della popolazione implica un aumento sostanziale della percentuale di anziani sul totale dei ricoveri ospedalieri per patologia acuta che, in molte realtá, supera il 50% dei casi. Buona parte di questa utenza trova risposta ai propri bisogni sanitari nei Dipartimenti di Emergenza-Accettazione/Pronto Soccorso (DEA/PS) e nei Reparti di Medicina Interna. Stime conservative, peraltro, suggeriscono che una parte consistente dei pazienti di etá >65 anni é costituita da anziani con caratteristiche di problematicitá che, secondo quanto dimostrato da solide prove di efficacia, piú si avvantaggiano del ricovero in UGA.
L´utente di elezione dell´UGA é l´anziano con patologia acuta o cronica riacutizzata, soprattutto se affetto da polipatologia, caratterizzato da complessitá o fragilitá, ad elevato rischio di disabilitá.
L´accesso del paziente all´UGA avviene attraverso il DEA/PS dell´Ospedale, per trasferimento da altre Unitá Operative ospedaliere, o su proposta dell´UVIG territoriale. I criteri di selezione si potranno tradurre in modalitá operative diverse a seconda delle realtá locali, con la istituzionalizzazione, preferibilmente, della partecipazione di personale dell´UGA alle attivitá del DEA/PS o, in alternativa, la formulazione di protocolli - da parte dell´UGA stessa - per la realizzazione di uno screening sistematico, da condurre nell´ambito del DEA/PS, dell´anziano con complessitá o problematicitá, ad elevato rischio di fragilitá.
Con alcune felici eccezioni, nel nostro Paese la attuale disponibilitá di posti-letto in UGA é pari a meno del 5% del totale di quelli internistici, del tutto inadeguata per soddisfare la richiesta. In linea di principio, l´aumento di tale disponibilitá impone una ridistribuzione di risorse, non agevole in un clima di ristrettezze economiche. Tuttavia, é opportuno ricordare che studi controllati hanno dimostrato che solo il modello assistenziale precedentemente descritto, con VMD effettuata al momento del ricovero e gestione del piano individuale di assistenza nella rete dei servizi, consente il contenimento della spesa socio-sanitaria globale, insieme ad un netto miglioramento prognostico e funzionale.
 
Il day hospital geriatrico
L´assistenza a ciclo diurno (Day Hospital) consiste in un ricovero o cicli di ricoveri programmati, senza pernottamento, con erogazione di prestazioni plurispecialistiche.
A differenza dei day hospital ordinari, i day hospital geriatrici sono organizzati in maniera tale da consentire alla persona anziana di non sentirsi trascurata e disorientata. Inoltre, nei day hospital geriatrici gli interventi diagnostici e terapeutici e le differenti affezioni vengono valutate ed affrontate in maniera coordinata: al termine delle indagini viene proposta la terapia appropriata al caso analizzato.
L´attivitá di ospedalizzazione diurna é orientata, di norma, a fornire un´adeguata risposta a diverse tipologie di prestazioni:
diagnostico strumentale, fra le quali vi sono le prestazioni erogate essenzialmente in fase antecedente al ricovero o in sostituzione dello stesso;
terapeutiche, fra le quali possono essere annoverate le prestazioni rese in fase successiva al ricovero e in alternativa ad esso, per l´esecuzione di particolari trattamenti e somministrazioni controllate o periodiche di farmaci particolari;
riabilitative, che prevedono il trattamento di casi nei quali non é indispensabile il ricovero ma non é neppure opportuno o sufficiente un trattamento a livello territoriale e/o ambulatoriale e, comunque, la prestazione in day hospital diventa alternativa al ricovero.
Il day hospital puó essere una struttura pubblica o accreditata, ovvero una struttura privata. La scelta del soggetto ha origine da una serie di elementi, quali: le condizioni economiche, la mancanza di una lista d´attesa, la qualitá delle prestazioni assicurate, la localizzazione della struttura (é preferibile una struttura ben collegata con la propria abitazione e facilmente raggiungibile con i mezzi di trasporto), etc.
L´inserimento all´assistenza in day hospital pubblici o accreditati richiede l´accettazione e la programmazione da parte degli specialisti del servizio ospedaliero. Il costo del ricovero in tali strutture é a carico del Servizio Sanitario Nazionale.
L´ammissione nella struttura privata dipende dal regolamento specifico relativo agli aspetti di carattere amministrativo. Il costo del ricovero presso tali strutture é assai vario e dipende dalla tipologia delle prestazioni erogate.
 
I modelli assistenziali infermieristici
La riprogettazione dell´assistenza erogata all´anziano ospedalizzato impone alcune tappe fondamentali, che in successione cronologica e logica vengono qui di seguito riassunte. In primo luogo la definizione della mission infermieristica della U.O.: nonostante che molti infermieri stessi diano per scontato che il loro mandato é assistere, oggi l´infermieristica é cosí tanto ampia e variegata al suo interno da far risultare insufficiente questa definizione.
La mission infermieristica permette di individuare la specificitá dell´assistenza infermieristica in ogni contesto, l´impegno che questa assume nel partecipare ai piú ampi obiettivi aziendali, gli scopi che l´équipe infermieristica si prefigge e il contratto che di conseguenza assume con l´utenza. Successivamente la definizione del modello concettuale di riferimento da parte dell´équipe infermieristica.
La scelta di un modello organizzativo di riferimento per l´assistenza: classicamente il modello funzionale (o per compiti) ha pervaso fino ad oggi le unitá operative ospedaliere, senza che visioni piú moderne e legislazione corrente lo mettessero in crisi. Basti pensare, a quest´ultimo proposito, quanto espresso dal Profilo professionale dell´Infermiere (DM 739/94) e dalla L. 251/00. La metodologia infermieristica, l´orientamento alla personalizzazione dell´assistenza e l´organizzazione del lavoro per obiettivi sono definizioni della normativa giá formalizzate da anni, ma tutto ció sembra aver sfiorato marginalmente le nostre realtá. Ancora limitate sono le esperienze di piccole équipe o settorializzazione, pressoché sconosciuto il case management (se si esclude l´Emilia Romagna, che ne ha fatto un modello regionale).
L´inserimento dell´operatore socio sanitario (OSS) deve essere preceduto da una riflessione sull´organizzazione del lavoro assistenziale, con la conseguente scelta di un modello organizzativo congruente con la disponibilitá e il coerente impiego dei profili a disposizione. Sicuramente il modello delle piccole équipe puó risultare ottimizzante per l´inserimento della figura dell´OSS.
Non in ultimo, l´assegnazione delle responsabilitá e la definizione dei relativi standard: per la discrezionalitá che caratterizza oggi l´organizzazione interna dei servizi, é necessario che in ognuno di questi venga definito chi fa che cosa, individuando la figura giusta per ciascuna prestazione assistenziale che deve essere assicurata nel servizio. Lo strumento piú indicato per questa attivitá é la costruzione della job description, oltre alla definizione degli standard assistenziali, cosí da socializzare nel team di lavoro i patrimoni individuali di ciascuno (D´Addio, 2005).
 
Il modello NICHE
Il Nurses Improving Care for Health System Elders (NICHE) é un modello assistenziale specificatamente creato per migliorare l´assistenza infermieristica agli anziani ricoverati in ospedale. Nasce nel 1981 ad opera di Terry Fulmer, Decano al College of Nursing di New York, che al Beth Israel Hospital di Boston introduce il Geriatric Resources Nurse (GRN), consistente in un servizio di consulenza erogato dagli infermieri dell´unitá operativa di geriatria ai colleghi degli altri reparti, relativamente a specifici problemi di clinica geriatrica dei loro pazienti. Da questa esperienza scaturisce la necessitá di stendere protocolli assistenziali condivisi, ed implementati in tutte le unitá Operative, relativi alla gestione dei piú comuni problemi assistenziali geriatrici, al fine di migliorare l´assistenza ai pazienti anziani ed elevare la competenza del gruppo infermieristico (Fulmer, 2001). Tale modello viene poi esportato allo Yale New Haven Hospital, come parte integrante del progetto HOPE (Hartford Foundation´s Hospital Outcomes Program for the Elderly (Inouye et al, 1993). Il successo é tale che la Hartford Foundation destina cospicui fondi per implementare il modello di assistenza infermieristica del progetto HOPE negli ospedali di comunitá. Diventa cosí il modello NICHE, con l´obiettivo di migliorare l´assistenza agli anziani ricoverati negli ospedali, erogando cure infermieristiche di qualitá. Viene costituito un board di infermieri con competenze avanzate in geriatria, per la stesura di protocolli per la pratica infermieristica relativi alla valutazione, prevenzione e gestione delle quattro maggiori problematiche/complicanze che possono portare l´anziano ospedalizzato al peggioramento delle capacitá funzionali: ulcere da pressione, incontinenza, disturbo del sonno, uso della contenzione fisica. Questi protocolli hanno costituito la base per la realizzazione del Geriatric Institutional Assesment Profile (GIAP), uno strumento utilizzato per aiutare gli ospedali ad analizzare i bisogni dei loro pazienti anziani ospedalizzati e determinare il fabbisogno assistenziale (Fulmer et al, 2003).
Attualmente il NICHE é diventato un programma nazionale di assistenza in area geriatrica, adottato da piú di duecento ospedali di 40 Stati degli USA, e diffuso anche in Canada. La mission di NICHE é quella di diffondere principi e strumenti per promuovere il cambiamento nella cultura delle strutture sanitarie, a favore di un´assistenza all´anziano ospedalizzato patient-centered. La vision di NICHE é l´erogazione di assistenza di qualitá a tutti i pazienti over 65 anni ospedalizzati.
Il NICHE Tool Kit prevede la fornitura di materiali e servizi necessari per stimolare e supportare i processi di cambiamento nell´assistenza agli anziani:
1. Il NICHE Planning and Implementation Guide: consiste in una varietá di approcci infermieristici, i quali possono riorganizzare e migliorare efficacia ed efficienza delle cure infermieristiche rivolte agli anziani ospedalizzati. Questi includono i modelli Geriatric Resources Nurse e l´Acute Care for Elders (ACE)
2. Action plan worksheet (manuali dei piani di attuazione) che aiutano il personale a pianificare il miglioramento delle cure geriatriche a partire dalle lacune evidenziate dalla valutazione
3. L´implementazione dei protocolli di pratica clinica che riportano gli standard della pratica infermieristica relativamente a 13 importanti sindromi geriatriche.
Dopo l´implementazione di NICHE gli ospedali riferiscono (Boltz et al, 2008; Turner et al, 2001;Kim et al, 2007):
- Conoscenze ed abilitá di cura aumentate per quanto riguarda il trattamento delle sindromi geriatriche piú comuni
- Maggior soddisfazione dei pazienti
- Diminuzione dei tempi di degenza dei pazienti anziani
- Riduzioni dei tassi di riammissione
- Aumenti nella durata fra le riammissioni
- Riduzioni dei costi associate alle cure dei pazienti anziani ospedalizzati
 
Conclusioni
L´assistenza all´anziano nel suo insieme non deve essere progettata come un´area marginale, con interventi limitati e caratterizzata da un basso uso della tecnologia, ma deve trovare la confluenza di piú professionalitá nella valutazione multidimensionale dei bisogni, effettuata in modo semplificato ed efficace. E´ quindi necessaria un´affermazione di principio sulla paritá dei diritti rispetto ai servizi, qualsiasi sia l´etá e la condizione di salute della persona. Ogni miglioramento pur piccolo nella quantitá e qualitá dei servizi rivolti all´anziano fragile rappresenta un rilevante progresso rispetto allo status quo, verso il quale é necessario adottare un criterio di intolleranza creativa, cioé rifiuto di quanto fino ad ora é stato costruito senza rispettare la dignitá della persona che invecchia ed ispirandosi ad una indispensabile creativitá per sperimentare con coraggio soluzioni innovative.
problema ad oggi principale é quello di comprendere se le societá dei paesi cosiddetti sviluppati - soprattutto del nostro che ha uno dei piú elevati indici di invecchiamento - siano state in grado di comprendere ed al tempo stesso di rispondere in modo efficace a cosí repentini ed importanti cambiamenti demografici ed epidemiologici.
 
Bibliografia
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33. www.consultgerirn.org
34. www.nicheprogram.org
 
La gestione non farmacologica dei disturbi comportamentali nelle nursing home
A cura di Anna Castaldo

Sintesi dell´articolo di Deudon A., Maubourguet N., Gervais X., Leone E., Brocker P., Carcaillon L., Riff S., Lavallart B., Robert P.H., Non-pharmacological management of behavioural symptoms in nursing homes, International Journal of Geriatric Psychiatry, 2009 (Articles online in advance of print)
Published Online: 15 Apr 2009
Le cadute sono l'evento avverso riferito piú frequentemente nella casa di cura (NH). Conseguenze puó variare da minimi a grave. Anche se siamo abituati a pensare di cadute come conseguenza inevitabile di etá e di declino funzionale, ora rientra vista come il risultato dei fattori di rischio potenzialmente modificabili. I pazienti piú anziani in NH sono eterogenei. Un po'di sono cognitivamente allarme e fisicamente fragile. Altri sono deterioramento cognitivo, ma fisicamente robusto. La maggior parte sono vari gradi di danno cognitivo e fisico. Interventi, poi, sono eterogenei come bene e su misura per l'individuo e l'impianto.
Problem solving per ridurre il rischio di caduta deve tener conto per individuare e medico, infermieristico, e fattori di struttura. Ai fini del presente articolo, gli autori, un geriatra e un professionista gerontologica infermiera, offrono un caso-base, approccio collaborativo per valutare le cadute in 4 residenti i quali riteniamo vi accorgerete.

Ricerca di personale medico

Ricerchiamo per nostre Rsa - Residenze Sanitarie Assistenziali per anziani - di MILANO, DALMINE (BG), VILLANUOVA S/C (BS) 3 Responsabili Medici e 2 Medici

RESPONSABILE MEDICO: PROFILO
Secondo il modello organizzativo di ICOS, il ruolo si differenzia dal ruolo di ″Direttore Sanitario″ in quanto le responsabilitá si esprimono, in linea con la mission aziendale, su dimensioni sanitarie, economiche ed amministrative, relative alla struttura.
A titolo di esempio:
- svolge attivitá clinica di diagnosi, cura, impostazione-revisione terapie ed accertamenti diagnostici (per almeno il 60% del suo tempo)
- coordina il personale medico- riabilitativo
- valuta le domande di ammissione di nuovi ospiti
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Si avvale della collaborazione degli altri medici e consulenti specialisti dell'équipe.
E´ previsto un percorso di inserimento/formazione della nuova risorsa che varierá nei tempi e nei contenuti in relazione all'esperienza/formazione del candidato.
Requisiti essenziali
Buona esperienza clinica, sintonia con cultura e mission dell´azienda, competenza in ambito gestionale, sensibilitá ai rapporti interpersonali, buona conoscenza dei principali applicativi di Office (word, excel, internet)
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MEDICO: PROFILO
Presterá la sua collaborazione all´interno della RSA effettuando visite agli ospiti e supportando il responsabile medico nelle attivitá programmate.
Requisiti : Laurea in Medicina e Chirurgia, eventualmente con specializzazione in Medicina Interna o Geriatria o Neurologia, sintonia con cultura e mission dell´azienda, buona conoscenza dei principali applicativi di Office (word, excel, internet). Gradita esperienza con pazienti geriatrici o in RSA. Si offre contratto in regime di libera professione. E´ richiesta una disponibilitá diurna oraria media di 15 ore settimanali in giorni feriali.
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Gli interessati possono inviare il curriculum vitae all'attenzione di Margherita Cattaneo, Risorse Umane, via mail a selezione@icosimpresa.it, oppure via fax al numero 02 58482381

CONGRESSI E CONVEGNI

IAGG - International Association of Gerontology and Geriatrics
VII European Congress
HEALTHY AND ACTIV AGEING FOR ALL EUROPEANS ″II″
Bologna, 14 - 17 aprile 2011
Segreteria Organizzativa: Pls group
Via della Mattonaia, 17 - 50121 Firenze
Tel: +39 055 2462.428 Fax: + 39 055 2462.223
iagg@promoleader.com - www.iaggbologna2011.com
 
Associazione Italiana Psicogeriatria
10° CONGRESSO NAZIONALE
LA PSICOGERIATRIA DOPO DIECI ANNI, UNO SGUARDO AL FUTURO
Gardone Riviera 15-17 aprile 2010
Segreteria Scientifica: Angelo Bianchetti - Sandra Martini
Tel: 030 3757538 - Fax: 030 48508
angelo.bianchetti@grg-bs.it; smartini@grg-bs.it
Segreteria Organizzativa: G&G Congressi srl Roma
Tel: 06 519511- Fax: 06 5033071
congressi@gruppogeg.com; www.gruppogeg.com
 
2° CONVEGNO INTERNAZIONALE DI GERIATRIA E GERONTOLOGIA
Venezia, 28 aprile - 1° maggio 2010
Segreteria Organizzativa:
SANICADEMIA Accademia Internazionale per la Formazione dei Professionisti della Salute GEIE
in collaborazione con la Societá Austriaca di Geriatria e Gerontologia
Tel: +43(0)4242/22400 - Fax: +43(0)4242/208-1979
info@sanicademia.eu
 
33° CONGRESSO NAZIONALE DELL´ASSOCIAZIONE ITALIANA
PER LO STUDIO DEL DOLORE AISD

Firenze, 23-25 maggio 2010
Segreteria Scientifica: AISD tel: 06 36006093 - fax: 06 36006089
segreteria@aisd.it - www.aisd.it
Segreteria Organizzativa: Soluzioni Omnia Media Tel: 0458034553 - Fax: 045 2109966
congressi@soluzioniverona.it
 
55° Congresso Nazionale SIGG
INVECCHIAMENTO E LONGEVITÁ: PIÚ GENI O PIÚ AMBIENTE?
30 novembre - 4 dicembre 2010
Segreteria Scientifica: SIGG -Via G.C. Vanini 5 - 50129 Firenze
Tel.055474330 - Fax 055461217 e-mail: sigg@sigg.it - www.sigg.it
Segreteria Organizzativa: Pls group - www.plsgroup.it
Via della Mattonaia, 17 - 50121 Firenze
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