Societá

Attivitá SIGG

Giornale di Gerontologia

Numero 4, Agosto 2009 - Volume LVII

Copertina

Sommario

Editoriale

Promuovere e rispettare la libertá decisionale della persona con demenza:
idee condivise da Geriatri, Psichiatri, Neurologi


Documento predisposto dall´Associazione Italiana di Psicogeriatria e da:
Societá Italiana di Gerontologia e Geriatria
Societá Italiana di Neurologia
Societá Italiana di Psichiatria

G GERONTOL 2009;57:173-178

Premessa
Questo documento nasce dal confronto tra i clinici che si prendono cura delle persone con demenza sull´ampia (e discussa) problematica del rispetto e della promozione della libertá decisionale che, solitamente, viene ricondotta, nel rapporto di cura, al cosiddetto ″consenso informato″.
La redazione del testo era stata conclusa quando si sono rese evidenti, nel nostro Paese, profonde diversitá di pensiero e differenti modi di interpretare il senso della vita, l´idea di dignitá della persona, gli eventuali limiti imposti alla sua libertá decisionale e, non da ultimo, gli eventuali limiti e confini della posizione di garanzia del medico. La passione che ha accompagnato il dibattito bio-etico, bio-giuridico e politico su questi temi ha peró generato grande confusione e semplificazioni che costituiscono una violenza nei confronti della complessitá dei temi in discussione e del rispetto del pluralismo etico presente nella nostra societá democratica.
É bene dunque avviare un confronto, serio, costruttivo e senza pregiudizi, che definisca idee e sentimenti condivisi.
Questo documento é un manifesto che contiene le posizioni oggi condivise dalla comunitá dei neurologi, psichiatri e geriatri circa il rispetto e la promozione della volontá decisionale della persona con demenza.
Negli ultimi tempi, in tutto il mondo e nel nostro Paese, si é concretizzata una sempre maggiore attenzione al problema della competenza decisionale quando il paziente presenta una compromissione cognitiva; questa attenzione é meritoria perché si rivolge ad un problema concreto, e, purtroppo, sempre piú frequente nella pratica clinica a cui é difficile, se non impossibile, dare risposte in assenza di regole e comportamenti discussi e condivisi.
Al problema si é tentato di offrire una soluzione che si basa sostanzialmente su un´unica metodologia; sono stati, al riguardo, proposti algoritmi, modi di procedere e cut-off tramite cui si tenta di individuare, in modo standardizzato e riproducibile, le caratteristiche della persona non competente a decidere. L´automaticitá insita in queste procedure desta peró piú di una perplessitá; in esse si intravede, infatti, il rischio che alla persona con demenza sia facilmente negata la possibilitá di essere informata e di esprimere una scelta e/o una preferenza di cui tener conto sia sul piano etico-morale che giuridico 1-3. Di contro é esperienza clinica comune che, anche se incapace di comprendere i contenuti di un modulo standard di ″consenso informato″ (spesso centrati, in termini difensivi, sui rischi connessi con le specifiche scelte terapeutiche), la persona con demenza é spesso in grado di esprimere le sue scelte in maniera coerente con il suo personale stile di vita, con le sue preferenze, con i suoi valori di riferimento (morali, filosofici, politici, ecc), le sue aspettative, con l´immagine che ciascuno di noi ha il diritto di lasciare di sé e a quanto, con una parola spesso abusata, definisce la dignitá (ed il significato biografico) di ogni essere umano.
Questo documento si compone di singole affermazioni motivate ed argomentate.
Le affermazioni riportate, non necessariamente in conseguenza della cogenza delle successive argomentazioni, rappresentano il parere delle Societá e delle persone che si sono fattivamente impegnate nella stesura del documento.

Commento al Documento dell´Associazione Italiana di Psicogeriatria sulla competenza decisionale del paziente con compromissione cognitiva: il punto di vista di un esperto

Umberto Senin
Istituto di Gerontologia e Geriatria, Universitá di Perugia

G GERONTOL 2009;57:179-180

Si tratta di un documento di elevato valore culturale che esprime l´opinione condivisa dell´ Associazione Italiana di Psicogeriatria (AIP), un´associazione scientifica multidisciplinare che coinvolge geriatri, neurologi e psichiatri, su una delle problematiche piú scottanti della nostra contemporaneitá, anche in relazione all´esplosione epidemiologica del problema demenza, malattia che colpisce soprattutto la popolazione anziana e ancor piú quella molto anziana.
Il documento é incentrato sul problema del Consenso Informato da parte di un paziente con demenza, la cui competenza ad esprimersi é condizionata da tanti, troppi fattori, che non riguardano solo la fase di malattia ma anche il suo livello culturale, il contesto sociale in cui vive, cosí come le sue convinzioni etiche e religiose che profondamente influenzano i rapporti con la vita, la malattia e la morte.

Commento al Documento dell´Associazione Italiana di Psicogeriatria sulla competenza decisionale del paziente con compromissione cognitiva: il punto di vista di una giovane geriatra

Sara Ercolani
Medico specialista in Geriatria, Perugia

G GERONTOL 2009;57:181-183

Premetto che sono assolutamente d´accordo sul fatto che, in tema di salute, ciascuna persona maggiorenne debba avere piena autonomia decisionale. Questo aspetto lo premetto, perché ritengo che troppo spesso noi medici (anzi, soprattutto noi geriatri) tendiamo a non parlare della diagnosi e delle alternative terapeutiche con il soggetto interessato dalle nostre cure, ma ci rivolgiamo ai familiari, considerando il malato alla stregua di un ragazzino per il quale altri sono chiamati a decidere della salute. Ed ovviamente non mi riferisco solo ai soggetti con impairment cognitivo: negli anni ho osservato, sia in corsia (dove forse le condizioni di salute piú precarie e la necessitá di decisioni rapide possono giustificarlo) sia in ambulatorio/DH, che il nostro atteggiamento rimane sostanzialmente il medesimo e che tendiamo ad interagire ed a proporre le nostre conclusioni a colui che ci ha portato il malato (il piú delle volte un figlio o il coniuge) e quasi mai direttamente al malato. Ci riempiamo la bocca del fatto che l´anziano non é un bambino ma poi, nella pratica quotidiana, questa affermazione rimane lettera morta! Probabilmente, ció deriva almeno in parte da un aspetto culturale legato anche alle caratteristiche dei nostri vecchi, di questa generazione di vecchi, abituati a considerarsi piú indietro rispetto alle generazioni successive che, avendo avuto la possibilitá di studiare mediamente di piú e/o visto piú televisione (!), appaiono piú idonei, ai loro occhi, a parlare con il medico di turno. Sicuramente sará piú facile farsi (e volersi far) comprendere dalle prossime generazioni, piú preparate culturalmente e da sempre abituate a decidere direttamente della propria salute.

Articoli daggiornamento

Sezione di Scienze socio-comportamentali
La prescrizione dell´ausilio personalizzato: proposta per un modello a riferimento per l´anziano


G. MELLI, V. DA PIEVE*
Dipartimento Prevenzione e Salute dell´Invecchiamento, Istituto di Psicologia Clinica ″Rocca-Stendoro″, Milano;
* Casa di Cura ″Le Terrazze″, Cunardo (VA)

G GERONTOL 2009;57:206-208

Parole chiave: Ausilio - Ambiente - Modificabilitá ambientale
Key words: Aid - Environment - Modifiable Environment

Il progetto riabilitativo sul paziente anziano, qualsiasi siano le condizioni patologiche di base, porta a considerare, fra i principali obiettivi, il raggiungimento di un rapporto il piú possibile ottimale fra la capacitá di autonomia residua del soggetto, le potenzialitá da consolidare, il progetto di vita del soggetto e del suo gruppo familiare; ogni azione intrapresa con intenzionalitá riabilitativa, quindi, deve ristabilire e adattare al meglio il rapporto dinamico fra soggetto e contesto nel quale vive.
La difficoltá nell´ambito della riabilitazione é concordare il progetto riabilitativo e ri-educativo, operato sul paziente, alla eterogeneitá di parametri clinici, riabilitativi, psicologici e sociali, in riferimento ad un modello in grado di convogliare tutti gli indicatori in un paradigma olistico, la cui valutazione complessiva possa esprimere la ″modificabilitá ambientale″, secondo criteri quantitativi e qualitativi.

Sezione clinica
Trattamento farmacologico e non farmacologico della demenza di Alzheimer: evidenze
Parte I. Trattamento farmacologico


C. FAGHERAZZI, P. STEFINLONGO, R. BRUGIOLO
Unitá Operativa Geriatria, Unitá Valutativa Alzheimer, Azienda ULSS 12 terraferma veneziana (VE)

G GERONTOL 2009;57:209-221

Parole chiave: Demenza - Trattamento farmacologico e non farmacologico
Key words: Dementia - Pharmacological and non pharmacological treatment

Introduzione
A livello mondiale nel 2005 la prevalenza di demenza nella popolazione mondiale con piú di 65 anni é stata stimata essere del 3,9% con alcune variabili regionali: 1,6% in Africa, 3,9% in Europa dell´Est, 4% in Cina, 4,6% in America Latina, 5,4% in Europa dell´Ovest, 6,4% in Nord America e l´incidenza per anno del 7,5% ogni 1000 abitanti senza sostanziali differenze nei vari continenti (eccetto che per l´Africa dove l´incidenza sembra essere piú bassa) con un aumento esponenziale etá-correlato (da circa 1 soggetto ogni 1000 nell´etá compresa tra i 60-64 anni, ai piú di 70 soggetti ogni 1000 nei maggiori di 90 anni). Le proiezioni da qui al 2050 calcolano che la popolazione mondiale salirá da 6 a 9 miliardi di persone (50%) e la gente vivrá di piú non solo in Europa, secondo le stime degli esperti a metá secolo ci saranno due miliardi di persone oltre i sessant´anni, di cui i 3/5 vivranno in Asia.

Sezione clinica
Trattamento farmacologico e non farmacologico della demenza di Alzheimer: evidenze
Parte II. Trattamento non farmacologico


C. FAGHERAZZI, P. STEFINLONGO, R. BRUGIOLO
Unitá Operativa Geriatria, Unitá Valutativa Alzheimer, Azienda Ulss 12 terraferma veneziana (VE)

G GERONTOL 2009;57:222-233

Parole chiave: Demenza - Trattamento farmacologico e non farmacologico
Key words: Dementia - Pharmacological and non pharmacological treatment

La terapia non farmacologica
I modesti vantaggi dimostrati dagli AchEI e da altre molecole, hanno imposto di valutare attentamente anche altre strategie potenzialmente efficaci su esiti assistenziali rilevanti. Di qui lo svilupparsi di tecniche rivolte alle componenti cognitive, affettive e comportamentali della demenza. Fino a poco piú di dieci anni fa si sottolineava, in maniera piuttosto generica, la necessitá di esercitare le abilitá per non perderle o comunque per non perderle troppo rapidamente, partendo dall´assioma ″use it or lose it″ ed utilizzando modelli protesici o di stimolazione globale aspecifica con target aspecifici. Ma approcci scarsamente differenziati rispetto al livello di compromissione cognitiva ed obiettivi aspecifici rappresentavano di per sé un limite. L´approccio cominció a mutare con la scoperta che il deterioramento tipo Alzheimer, almeno nelle prime fasi, coinvolge alcune abilitá, mentre ne risparmia altre. Una serie di evidenze cliniche e sperimentali, fondate sulla dimostrazione di un risparmio della memoria procedurale rispetto a quella dichiarativa, hanno consentito di identificare interventi mirati a rallentare il deterioramento cognitivo caratterizzante la malattia di Alzheimer.

Articoli originali

Sezione biogerontologica
Possibile relazione tra decadimento cognitivo e lunghezza dei telomeri


C. CIPRIANO*, S. TESEI*, M. MALAVOLTA*, F. MARCELLINI**, C. GIULI**, R. PAPA**, F. LATTANZIO***, M. BLASCO****, E. MOCCHEGIANI*
* Centro di Nutrigenomica e Immunosenescenza INRCA, Ancona;
** Centro di Gerontologia e Psicologia Sociale, INRCA, Ancona, Italia;
*** Direzione Scientifica INRCA, Ancona;
**** Istituto CNIO, Madrid, Spagna

G GERONTOL 2009;57:184-188

Objective. The aim of this study is to assess a possible relationship between telomere length and cognitive function in old healthy subjects.

Methods
. We analysed data from 132 healthy subjects (74 females; 58 males) age 60 to 97 years recruited within the framework of the European ZincAge Consortium. Peripheral blood was collected in EDTA and PBMCs were separated by ficoll-Histopaque gradient centrifugation. Telomere length were assessed by High-throughput quantitative FISH (Q-FISH). A decisional tree that uses as expansion method CHAID was used to stratify subjects and the association between telomere length and cognitive decline was evaluated.

Results
. The shorting of telomeres observed with advancing age correlated with cognitive decline (MMSE), especially in subjects 65-80 yrs of age (r = 0.267; p < 0.05) (including males and females). A telomere length of = 11.22 kb is associated with a severe cognitive impairment in 44.9% of cases.

Conclusions
. The determination of telomere shortening in leukocytes may reflect degenerative neurological condition and could be a useful tool coupled with MMSE screening test to determine cognitive decline in elderly.

Key words
: Telomeres - Cognitive impairment - Ageing

Sezione biogerontologica
Implicazione del polimorfismo +647 A/C del gene MT1A nel diabete mellito di tipo 2


R. GIACCONI*, A.R. BONFIGLI**, R. TESTA**, C. SIROLLA***, C. CIPRIANO*, M. MARRA**, M. MALAVOLTA*, F. LATTANZIO****, E. MOCCHEGIANI*
*Centro di Nutrigenomica e Immunosenescenza, Polo Scientifico e Tecnologico INRCA, Ancona;
**Unitá di Diabetologia Polo Scientifico e Tecnologico INRCA Ancona;
***Centro di Statistica Polo Scientifico e Tecnologico INRCA Ancona;
****Direzione Scientifica, INRCA, Ancona

G GERONTOL 2009;57:189-193

Objectives. Metallothioneins (MT) are zinc-binding proteins which, by means of their antioxidant properties, might prevent the development of diabetic cardiovascular complications. A recent investigation shows that A/C +647 MT1A polymorphism affects the intracellular zinc ion release (iZnR) from MT and is associated with longevity. The aim of the present study is to assess the role of + 647 A/C MT1A polymorphism with the susceptibility to type 2 diabetes (DM2).

Materials and methods
. The case-control association study included 242 old healthy controls and 235 diabetic patients with a diagnosis of CVD (age > 60 yrs).

Results
. C allele was more prevalent in patients than in controls (OR = 1.54; p = 0.002). C+ carriers showed higher blood glucose levels and glycosylated hemoglobin. A modulation of MT levels and iZnR were observed in relation to +647A/C MT1A polymorphism.

Conclusions
. An association between +647 A/C MT1A polymorphism and DM2 was found. Moreover, C+ carriers presented a worse glycemic control and an altered zinc homeostasis, suggesting a possible role of MT in the progression of DM2.

Key words
: Type 2 diabetes - Zinc - Metallothionein polymorphism

Sezione di Scienze socio-comportamentali
Utilitá della valutazione multidimensionale nella routine quotidiana: profilo cognitivo, comportamentale e di autonomia degli ospiti affetti da demenza in Residenza Sanitaria Assistita


P. PAGLIARI, P. COSSO, G. RICCI, A.B. IANES*
RSA Villa San Clemente, Villasanta (MI) - Gruppo Segesta;
* Direzione Medica, Gruppo Segesta, Milano

G GERONTOL 2009;57:194-199

We have evaluated cognitive, behavioral and autonomy features of 109 elderly subjects living in a nursing home, to examine care needs related to cognitive impairment.
69.72% of the subjects suffered from dementia, but age, education, number of drugs, number of diagnoses, scores of CIRS, GDS15, SAS, NPI, IADL and ADL didn´t allow us to point out to any difference between demented and not demented subjects.
In the future, comprehensive geriatric assessment, will have to employ instruments offering a qualitative rather than quantitative estimate.

Key words
: Comprehensive geriatric assessment - Dementia - Elderly - Nursing home - Cognition - Behavior - Autonomy

Casi clinici

Sezione clinica
Osteoporosi maschile: caso clinico e considerazioni generali


R. BORTOLOTTI, P. ZAMBALDI, G. NORO
Azienda Provinciale Servizi Sanitari di Trento, U.O. di Geriatria, Ospedale S. Chiara, Trento

G GERONTOL 2009;57:200-205

Based on the evaluation of a clinical case of a man presenting with dorso-lumbar pain, we focus on osteoporosis and vitamin D in aged men, including diagnostic methods to make a differential diagnosis with other diseases determining bone failure. Moreover, we discuss the relationship between osteoporosis and other diseases such as diabetes mellitus and depression, often present in these patients. Finally, we mention the latest advancements in pharmacological treatment.

Key words: Osteoporosis - Osteomalacia - Vitamin D - Bone neoplasia