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| Home > Giornale di Gerontologia > Numero 4, Agosto 2009 |
| Giornale di Gerontologia |
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| | Numero 4, Agosto 2009 - Volume LVII | | | Copertina |
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| | | Editoriale |
Promuovere e rispettare la libertà decisionale della persona con demenza:
idee condivise da Geriatri, Psichiatri, Neurologi
Documento predisposto dall’Associazione Italiana di Psicogeriatria e da:
Società Italiana di Gerontologia e Geriatria
Società Italiana di Neurologia
Società Italiana di Psichiatria
G GERONTOL 2009;57:173-178
Premessa
Questo documento nasce dal confronto tra i clinici che si prendono cura delle persone con demenza sull’ampia (e discussa) problematica del rispetto e della promozione della libertà decisionale che, solitamente, viene ricondotta, nel rapporto di cura, al cosiddetto “consenso informato”.
La redazione del testo era stata conclusa quando si sono rese evidenti, nel nostro Paese, profonde diversità di pensiero e differenti modi di interpretare il senso della vita, l’idea di dignità della persona, gli eventuali limiti imposti alla sua libertà decisionale e, non da ultimo, gli eventuali limiti e confini della posizione di garanzia del medico. La passione che ha accompagnato il dibattito bio-etico, bio-giuridico e politico su questi temi ha però generato grande confusione e semplificazioni che costituiscono una violenza nei confronti della complessità dei temi in discussione e del rispetto del pluralismo etico presente nella nostra società democratica.
È bene dunque avviare un confronto, serio, costruttivo e senza pregiudizi, che definisca idee e sentimenti condivisi.
Questo documento è un manifesto che contiene le posizioni oggi condivise dalla comunità dei neurologi, psichiatri e geriatri circa il rispetto e la promozione della volontà decisionale della persona con demenza.
Negli ultimi tempi, in tutto il mondo e nel nostro Paese, si è concretizzata una sempre maggiore attenzione al problema della competenza decisionale quando il paziente presenta una compromissione cognitiva; questa attenzione è meritoria perché si rivolge ad un problema concreto, e, purtroppo, sempre più frequente nella pratica clinica a cui è difficile, se non impossibile, dare risposte in assenza di regole e comportamenti discussi e condivisi.
Al problema si è tentato di offrire una soluzione che si basa sostanzialmente su un’unica metodologia; sono stati, al riguardo, proposti algoritmi, modi di procedere e cut-off tramite cui si tenta di individuare, in modo standardizzato e riproducibile, le caratteristiche della persona non competente a decidere. L’automaticità insita in queste procedure desta però più di una perplessità; in esse si intravede, infatti, il rischio che alla persona con demenza sia facilmente negata la possibilità di essere informata e di esprimere una scelta e/o una preferenza di cui tener conto sia sul piano etico-morale che giuridico 1-3. Di contro è esperienza clinica comune che, anche se incapace di comprendere i contenuti di un modulo standard di “consenso informato” (spesso centrati, in termini difensivi, sui rischi connessi con le specifiche scelte terapeutiche), la persona con demenza è spesso in grado di esprimere le sue scelte in maniera coerente con il suo personale stile di vita, con le sue preferenze, con i suoi valori di riferimento (morali, filosofici, politici, ecc), le sue aspettative, con l’immagine che ciascuno di noi ha il diritto di lasciare di sé e a quanto, con una parola spesso abusata, definisce la dignità (ed il significato biografico) di ogni essere umano.
Questo documento si compone di singole affermazioni motivate ed argomentate.
Le affermazioni riportate, non necessariamente in conseguenza della cogenza delle successive argomentazioni, rappresentano il parere delle Società e delle persone che si sono fattivamente impegnate nella stesura del documento.
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Commento al Documento dell’Associazione Italiana di Psicogeriatria sulla competenza decisionale del paziente con compromissione cognitiva: il punto di vista di un esperto
Umberto Senin
Istituto di Gerontologia e Geriatria, Università di Perugia
G GERONTOL 2009;57:179-180
Si tratta di un documento di elevato valore culturale che esprime l’opinione condivisa dell’ Associazione Italiana di Psicogeriatria (AIP), un’associazione scientifica multidisciplinare che coinvolge geriatri, neurologi e psichiatri, su una delle problematiche più scottanti della nostra contemporaneità, anche in relazione all’esplosione epidemiologica del problema demenza, malattia che colpisce soprattutto la popolazione anziana e ancor più quella molto anziana.
Il documento è incentrato sul problema del Consenso Informato da parte di un paziente con demenza, la cui competenza ad esprimersi è condizionata da tanti, troppi fattori, che non riguardano solo la fase di malattia ma anche il suo livello culturale, il contesto sociale in cui vive, così come le sue convinzioni etiche e religiose che profondamente influenzano i rapporti con la vita, la malattia e la morte.
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Commento al Documento dell’Associazione Italiana di Psicogeriatria sulla competenza decisionale del paziente con compromissione cognitiva: il punto di vista di una giovane geriatra
Sara Ercolani
Medico specialista in Geriatria, Perugia
G GERONTOL 2009;57:181-183
Premetto che sono assolutamente d’accordo sul fatto che, in tema di salute, ciascuna persona maggiorenne debba avere piena autonomia decisionale. Questo aspetto lo premetto, perché ritengo che troppo spesso noi medici (anzi, soprattutto noi geriatri) tendiamo a non parlare della diagnosi e delle alternative terapeutiche con il soggetto interessato dalle nostre cure, ma ci rivolgiamo ai familiari, considerando il malato alla stregua di un ragazzino per il quale altri sono chiamati a decidere della salute. Ed ovviamente non mi riferisco solo ai soggetti con impairment cognitivo: negli anni ho osservato, sia in corsia (dove forse le condizioni di salute più precarie e la necessità di decisioni rapide possono giustificarlo) sia in ambulatorio/DH, che il nostro atteggiamento rimane sostanzialmente il medesimo e che tendiamo ad interagire ed a proporre le nostre conclusioni a colui che ci ha portato il malato (il più delle volte un figlio o il coniuge) e quasi mai direttamente al malato. Ci riempiamo la bocca del fatto che l’anziano non è un bambino ma poi, nella pratica quotidiana, questa affermazione rimane lettera morta! Probabilmente, ciò deriva almeno in parte da un aspetto culturale legato anche alle caratteristiche dei nostri vecchi, di questa generazione di vecchi, abituati a considerarsi più indietro rispetto alle generazioni successive che, avendo avuto la possibilità di studiare mediamente di più e/o visto più televisione (!), appaiono più idonei, ai loro occhi, a parlare con il medico di turno. Sicuramente sarà più facile farsi (e volersi far) comprendere dalle prossime generazioni, più preparate culturalmente e da sempre abituate a decidere direttamente della propria salute.
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| | | Articoli d’aggiornamento |
Sezione di Scienze socio-comportamentali
La prescrizione dell’ausilio personalizzato: proposta per un modello a riferimento per l’anziano
G. MELLI, V. DA PIEVE*
Dipartimento Prevenzione e Salute dell’Invecchiamento, Istituto di Psicologia Clinica “Rocca-Stendoro”, Milano;
* Casa di Cura “Le Terrazze”, Cunardo (VA)
G GERONTOL 2009;57:206-208
Parole chiave: Ausilio • Ambiente • Modificabilità ambientale
Key words: Aid • Environment • Modifiable Environment
Il progetto riabilitativo sul paziente anziano, qualsiasi siano le condizioni patologiche di base, porta a considerare, fra i principali obiettivi, il raggiungimento di un rapporto il più possibile ottimale fra la capacità di autonomia residua del soggetto, le potenzialità da consolidare, il progetto di vita del soggetto e del suo gruppo familiare; ogni azione intrapresa con intenzionalità riabilitativa, quindi, deve ristabilire e adattare al meglio il rapporto dinamico fra soggetto e contesto nel quale vive.
La difficoltà nell’ambito della riabilitazione è concordare il progetto riabilitativo e ri-educativo, operato sul paziente, alla eterogeneità di parametri clinici, riabilitativi, psicologici e sociali, in riferimento ad un modello in grado di convogliare tutti gli indicatori in un paradigma olistico, la cui valutazione complessiva possa esprimere la “modificabilità ambientale”, secondo criteri quantitativi e qualitativi.
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Sezione clinica
Trattamento farmacologico e non farmacologico della demenza di Alzheimer: evidenze
Parte I. Trattamento farmacologico
C. FAGHERAZZI, P. STEFINLONGO, R. BRUGIOLO
Unità Operativa Geriatria, Unità Valutativa Alzheimer, Azienda ULSS 12 terraferma veneziana (VE)
G GERONTOL 2009;57:209-221
Parole chiave: Demenza • Trattamento farmacologico e non farmacologico
Key words: Dementia • Pharmacological and non pharmacological treatment
Introduzione
A livello mondiale nel 2005 la prevalenza di demenza nella popolazione mondiale con più di 65 anni è stata stimata essere del 3,9% con alcune variabili regionali: 1,6% in Africa, 3,9% in Europa dell’Est, 4% in Cina, 4,6% in America Latina, 5,4% in Europa dell’Ovest, 6,4% in Nord America e l’incidenza per anno del 7,5% ogni 1000 abitanti senza sostanziali differenze nei vari continenti (eccetto che per l’Africa dove l’incidenza sembra essere più bassa) con un aumento esponenziale età-correlato (da circa 1 soggetto ogni 1000 nell’età compresa tra i 60-64 anni, ai più di 70 soggetti ogni 1000 nei maggiori di 90 anni). Le proiezioni da qui al 2050 calcolano che la popolazione mondiale salirà da 6 a 9 miliardi di persone (50%) e la gente vivrà di più non solo in Europa, secondo le stime degli esperti a metà secolo ci saranno due miliardi di persone oltre i sessant’anni, di cui i 3/5 vivranno in Asia.
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Sezione clinica
Trattamento farmacologico e non farmacologico della demenza di Alzheimer: evidenze
Parte II. Trattamento non farmacologico
C. FAGHERAZZI, P. STEFINLONGO, R. BRUGIOLO
Unità Operativa Geriatria, Unità Valutativa Alzheimer, Azienda Ulss 12 terraferma veneziana (VE)
G GERONTOL 2009;57:222-233
Parole chiave: Demenza • Trattamento farmacologico e non farmacologico
Key words: Dementia • Pharmacological and non pharmacological treatment
La terapia non farmacologica
I modesti vantaggi dimostrati dagli AchEI e da altre molecole, hanno imposto di valutare attentamente anche altre strategie potenzialmente efficaci su esiti assistenziali rilevanti. Di qui lo svilupparsi di tecniche rivolte alle componenti cognitive, affettive e comportamentali della demenza. Fino a poco più di dieci anni fa si sottolineava, in maniera piuttosto generica, la necessità di esercitare le abilità per non perderle o comunque per non perderle troppo rapidamente, partendo dall’assioma “use it or lose it” ed utilizzando modelli protesici o di stimolazione globale aspecifica con target aspecifici. Ma approcci scarsamente differenziati rispetto al livello di compromissione cognitiva ed obiettivi aspecifici rappresentavano di per sé un limite. L’approccio cominciò a mutare con la scoperta che il deterioramento tipo Alzheimer, almeno nelle prime fasi, coinvolge alcune abilità, mentre ne risparmia altre. Una serie di evidenze cliniche e sperimentali, fondate sulla dimostrazione di un risparmio della memoria procedurale rispetto a quella dichiarativa, hanno consentito di identificare interventi mirati a rallentare il deterioramento cognitivo caratterizzante la malattia di Alzheimer.
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| | | Articoli originali |
Sezione biogerontologica
Possibile relazione tra decadimento cognitivo e lunghezza dei telomeri
C. CIPRIANO*, S. TESEI*, M. MALAVOLTA*, F. MARCELLINI**, C. GIULI**, R. PAPA**, F. LATTANZIO***, M. BLASCO****, E. MOCCHEGIANI*
* Centro di Nutrigenomica e Immunosenescenza INRCA, Ancona;
** Centro di Gerontologia e Psicologia Sociale, INRCA, Ancona, Italia;
*** Direzione Scientifica INRCA, Ancona;
**** Istituto CNIO, Madrid, Spagna
G GERONTOL 2009;57:184-188
Objective. The aim of this study is to assess a possible relationship between telomere length and cognitive function in old healthy subjects.
Methods. We analysed data from 132 healthy subjects (74 females; 58 males) age 60 to 97 years recruited within the framework of the European ZincAge Consortium. Peripheral blood was collected in EDTA and PBMCs were separated by ficoll-Histopaque gradient centrifugation. Telomere length were assessed by High-throughput quantitative FISH (Q-FISH). A decisional tree that uses as expansion method CHAID was used to stratify subjects and the association between telomere length and cognitive decline was evaluated.
Results. The shorting of telomeres observed with advancing age correlated with cognitive decline (MMSE), especially in subjects 65-80 yrs of age (r = 0.267; p < 0.05) (including males and females). A telomere length of = 11.22 kb is associated with a severe cognitive impairment in 44.9% of cases.
Conclusions. The determination of telomere shortening in leukocytes may reflect degenerative neurological condition and could be a useful tool coupled with MMSE screening test to determine cognitive decline in elderly.
Key words: Telomeres • Cognitive impairment • Ageing
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Sezione biogerontologica
Implicazione del polimorfismo +647 A/C del gene MT1A nel diabete mellito di tipo 2
R. GIACCONI*, A.R. BONFIGLI**, R. TESTA**, C. SIROLLA***, C. CIPRIANO*, M. MARRA**, M. MALAVOLTA*, F. LATTANZIO****, E. MOCCHEGIANI*
*Centro di Nutrigenomica e Immunosenescenza, Polo Scientifico e Tecnologico INRCA, Ancona;
**Unità di Diabetologia Polo Scientifico e Tecnologico INRCA Ancona;
***Centro di Statistica Polo Scientifico e Tecnologico INRCA Ancona;
****Direzione Scientifica, INRCA, Ancona
G GERONTOL 2009;57:189-193
Objectives. Metallothioneins (MT) are zinc-binding proteins which, by means of their antioxidant properties, might prevent the development of diabetic cardiovascular complications. A recent investigation shows that A/C +647 MT1A polymorphism affects the intracellular zinc ion release (iZnR) from MT and is associated with longevity. The aim of the present study is to assess the role of + 647 A/C MT1A polymorphism with the susceptibility to type 2 diabetes (DM2).
Materials and methods. The case-control association study included 242 old healthy controls and 235 diabetic patients with a diagnosis of CVD (age > 60 yrs).
Results. C allele was more prevalent in patients than in controls (OR = 1.54; p = 0.002). C+ carriers showed higher blood glucose levels and glycosylated hemoglobin. A modulation of MT levels and iZnR were observed in relation to +647A/C MT1A polymorphism.
Conclusions. An association between +647 A/C MT1A polymorphism and DM2 was found. Moreover, C+ carriers presented a worse glycemic control and an altered zinc homeostasis, suggesting a possible role of MT in the progression of DM2.
Key words: Type 2 diabetes • Zinc • Metallothionein polymorphism
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Sezione di Scienze socio-comportamentali
Utilità della valutazione multidimensionale nella routine quotidiana: profilo cognitivo, comportamentale e di autonomia degli ospiti affetti da demenza in Residenza Sanitaria Assistita
P. PAGLIARI, P. COSSO, G. RICCI, A.B. IANES*
RSA Villa San Clemente, Villasanta (MI) - Gruppo Segesta;
* Direzione Medica, Gruppo Segesta, Milano
G GERONTOL 2009;57:194-199
We have evaluated cognitive, behavioral and autonomy features of 109 elderly subjects living in a nursing home, to examine care needs related to cognitive impairment.
69.72% of the subjects suffered from dementia, but age, education, number of drugs, number of diagnoses, scores of CIRS, GDS15, SAS, NPI, IADL and ADL didn’t allow us to point out to any difference between demented and not demented subjects.
In the future, comprehensive geriatric assessment, will have to employ instruments offering a qualitative rather than quantitative estimate.
Key words: Comprehensive geriatric assessment • Dementia • Elderly • Nursing home • Cognition • Behavior • Autonomy
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| | | Casi clinici |
Sezione clinica
Osteoporosi maschile: caso clinico e considerazioni generali
R. BORTOLOTTI, P. ZAMBALDI, G. NORO
Azienda Provinciale Servizi Sanitari di Trento, U.O. di Geriatria, Ospedale S. Chiara, Trento
G GERONTOL 2009;57:200-205
Based on the evaluation of a clinical case of a man presenting with dorso-lumbar pain, we focus on osteoporosis and vitamin D in aged men, including diagnostic methods to make a differential diagnosis with other diseases determining bone failure. Moreover, we discuss the relationship between osteoporosis and other diseases such as diabetes mellitus and depression, often present in these patients. Finally, we mention the latest advancements in pharmacological treatment.
Key words: Osteoporosis • Osteomalacia • Vitamin D • Bone neoplasia
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