1. L'ANZIANO FRAGILE

1.1    Premessa demografico-epidemiologica

1.1.1    L’allungamento della speranza di vita, insieme alla riduzione delle nascite, cambiano profondamente il quadro demografico Italiano e comportano una revisione razionale della distribuzione delle risorse sociali e sanitarie, al fine di venire incontro alle nuove necessità. Sempre di più, il sistema sanitario basato sull’ospedale come unico centro dove si affrontano tutti i problemi che hanno a che fare, direttamente o indirettamente, con la salute si rivela inadeguato alle esigenze peculiari di un numero crescente di anziani. Ne scaturisce l’esigenza di costruire una rete di servizi di assistenza continuativa, fortemente integrata, in cui realizzare progetti di assistenza differenziati.

1.1.2    L’assistenza agli anziani è il settore del sistema sanitario nel quale più profondamente si compenetrano e diventano inscindibili il bisogno sociale e quello sanitario, in una gradazione che comprende aspetti diversi e tra loro complementari come il bisogno di evitare l’emarginazione sociale, il supporto delle funzioni complesse della vita, l’aiuto quotidiano psicologico e materiale per le funzioni semplici, fino all’assistenza costante e, in alcuni casi, ad alta valenza sanitaria delle fasi di non autosufficienza ¹ . Una gamma complessa quindi, che vede compenetrarsi la funzione della famiglia e della rete amicale, quella del volontariato e dei servizi sociali, e quella più specificamente sanitaria, ed esprime due necessità pressanti: alta integrazione e duttilità della risposta rispetto all’articolarsi dei bisogni.

1.1.3    A livello legislativo e di pianificazione, il processo di costruzione della rete dei servizi per gli anziani è progredito negli ultimi 10 anni sotto la spinta delle indicazioni fornite dai Piani Sanitari Nazionali e Regionali. Tuttavia, solo in epoca molto recente ci si è posti il problema di identificare e standardizzare gli elementi decisionali e valutativi su cui basare i progetti assistenziali e temporizzare le transizioni tra un nodo e l’altro della rete.

1.1.4    I Paesi che hanno tentato di ottimizzare le procedure valutative necessarie a mettere a punto piani individualizzati di assistenza per gli anziani hanno condotto sperimentazioni utilizzando la Valutazione Multidimensionale (VMD), una tecnica di valutazione che ha avuto grande rilevanza nell’affermazione della Geriatria come Specialità medica e come area di ricerca ^2;3 . Tuttavia, l’esperienza italiana di utilizzazione della VMD è limitata a sperimentazioni sporadiche, disomogenee e condotte con strumenti sempre diversi. Da più parti, si avverte l’esigenza di fare il punto sullo stato dell’arte sulla VMD, in termini di evidenze, efficacia e applicabilità nella realtà Italiana. E’ proprio da queste considerazioni che nasce questo documento che si pone come obiettivo quello di stimolare un uso appropriato della VMD per la valutazione degli anziani in ogni nodo della rete dei servizi.

1.1.5    Elemento critico di questo progetto è stato quello di conciliare una revisione sistematica condotta secondo i principi della medicina basata sull’evidenza con la necessità di identificare gli elementi compatibili con le caratteristiche del SSN Italiano.

1.1.6    Dati sintetici demografici ed epidemiologici tratti dalle tabelle a disposizione sul sito WEB dall’ISTAT (http://www.istat.it) forniscono una panoramica sulla dimensione del “problema anziani”. I dati, dove non altrimenti specificato, si riferiscono al 1999.

• In Italia, il 14.8% degli uomini ed il 20.4% delle donne ha un’età uguale o superiore a 65 anni.

• Nel 1993 il tasso di mortalità annua per i soggetti di età 75-79 anni era del 66.1/1000 negli uomini e 38.0/1000 nelle donne. Nel 1997, appena 4 anni dopo, questi tassi di mortalità erano già scesi, rispettivamente al 56.7/1000 (14% in meno), ed al 32.1/1000 (16% in meno).

• L’aspettativa di vita all’età di 75 anni è di 9.9 anni negli uomini e 12.4 anni nelle donne, con variazioni minime tra le varie Regioni. Tuttavia, l’aspettativa di vita “in buona salute” è di 1.6 anni negli uomini e 2.0 anni nelle donne.

• Le donne e gli uomini che sopravvivono fino a 75 anni avranno bisogno di aiuto nello svolgimento delle attività della vita quotidiana, rispettivamente, per un periodo medio di 4.7 e 2.5 anni.

• Degli ultrasettantacinquenni, il 56.6% è affetto da dolori articolari, il 16.2% da lombo-sciatalgia, il     37.6% da ipertensione arteriosa, il 23.3% da cataratta, il 16.9% da broncopneumopatia cronica. Una elevata percentuale di questi soggetti è affetta da malattie croniche multiple.

• Oltre il 75% dei soggetti di età uguale o superiore a 75 anni assume un trattamento farmacologico.

• I posti letto di unità ospedaliere geriatriche sono appena 55.1 per ogni 100,000 soggetti di età uguale o superiore a 65 anni.

• Il 15.7% dei nuclei familiari in cui la persona di riferimento ha un’età uguale o superiore a 65 anni sono in condizioni di povertà. In confronto, solo il 4.2% delle famiglie in cui la persona di riferimento ha un’età inferiore a 65 anni vivono questa stessa condizione economica critica. 

• Considerando un definizione di fragilità basata su un ridotta performance a test di cammino, circa l’8% degli uomini e l’11% delle donne di età uguale o superiore a 65 anni ha una condizione di fragilità, che comporta un elevato rischio di diventare disabili negli anni immediatamente successivi (InCHIANTI 2000).

• Gli ultrasettantacinquenni, pur rappresentando solo il 6.5% dell’intera popolazione, è attribuibile il 28% della spesa sanitaria.

1.2    L’anziano “fragile”

1.2.1    L’assistenza agli anziani si sta sviluppando nei sistemi socio-sanitari regionali in maniera disomogenea per modelli organizzativi ed obiettivi. Al di là delle differenze, tuttavia,  la programmazione in questa direzione nasce dall’esigenza comune di creare servizi che siano in grado di prendersi cura degli anziani “fragili”.

1.2.2    Le difficoltà di definizione della “fragilità” sono state a lungo dibattute nella letteratura geriatrica ^{4-10;10-12;12-24} . In una ottica di servizi, tuttavia, è necessario riferirsi ad una  definizione di anziano “fragile” che sia semplice e operativa, che permetta l’identificazione dei soggetti in cui è necessario effettuare una Valutazione Multidimensionale (VMD) per costruire un piano individualizzato di assistenza nella rete dei servizi ²⁵ . In questo documento la definizione “anziano fragile” viene utilizzata per indicare quei soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico. Sulla base di questa definizione, la fragilità comporta un rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale ed un elevato consumo di risorse.

1.2.3    La valutazione della fragilità non ha un carattere certificativo ma, piuttosto, un significato di prevenzione e promozione della qualità della vita. Ciò si tramuta in una definizione gestionale della fragilità che ne riconosce la dinamicità e assume di volta in volta una forma diversa a seconda del setting, del tipo di obiettivo che si propone e dei vincoli a cui è necessario rispondere. In pratica è utile pensare alla fragilità come una condizione di rischio di un rapido deterioramento dello stato di salute e funzionale che non presuppone, ma nemmeno esclude, la coesistenza di disabilità nelle attività della vita quotidiana ²⁶

E’ da sottolineare che secondo questa definizione, l’età avanzata non comporta di per sé la fragilità e non dovrebbe, pertanto, essere utilizzata come criterio per l’attivazione di risorse “speciali” nella definizione del piano di cura. Gli estensori di questo documento sono infatti convinti che per un elevato numero di anziani non-fragili il normale funzionamento dell’attuale organizzazione socio-sanitaria è sufficiente a coprire i “livelli essenziali di assistenza” (Decreto legislativo n. 229, 19 Giugno 1999, sulla riorganizzazione del SSN) ²⁷ . Distribuite a "pioggia" su tutti gli anziani, tali risorse addizionali verrebbero infatti così diluite da essere insufficienti proprio nei casi che richiedono un intervento più mirato, prolungato ed intenso. Al contrario, l’assegnazione di risorse ad un gruppo di anziani target, definiti in base alla presenza di fragilità, persegue il principio di fornire una risposta quanto più possibile adeguata al bisogno individuale.

All'identificazione dell'anziano fragile devono seguire piani "speciali" di intervento volti a ridurre il rischio di disabilitá, istituzionalizzazione e morte, che presuppongono la disponibilità di risorse finanziarie addizionali "ad hoc".

1.3    Definizioni

1.3.1    In questo documento la “fragilità” viene concettualizzata come una condizione di rischio elevato di outcome avversi che comportano un significativo deterioramento della qualità della vita. Tale definizione assume connotati diversi a seconda del livello funzionale del soggetto e del luogo dove avviene la valutazione (setting).

1.3.2    Lo screening dell'anziano fragile con procedure e strumenti confrontabili nelle varie realtà regionali ha lo scopo di promuovere nella rete dei servizi una sorveglianza attiva e piani terapeutici speciali per la prevenzione della disabilità e la promozione della qualità della vita nell’anziano. In considerazione della polifattorialità della fragilità ¹² , o meglio delle fragilità età-associate, tale screening deve necessariamente fondarsi sulla VMD.

1.4    Bibliografia

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