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2. METODOLOGIA UTILIZZATA PER LA MESSA A PUNTO DELLE LINEE GUIDA

2.1    Considerazioni generali

In accordo con le conclusioni del Consensus Statement del National Institute of Health (USA) e della Comprehensive Geriatric Assessment Position Statement dell’American Geriatrics Society (aggiornamenti disponibili on-line sul sito WEB www.americangeriatrics.org), la Valutazione Multidimensionale Geriatrica è una “valutazione multidisciplinare nella quale: 1. sono identificati, descritti e spiegati i molteplici problemi di un individuo anziano; 2. vengono definite le sue capacità funzionali; 3. viene stabilita la necessità di servizi assistenziali; 4. viene sviluppato un piano di trattamento e di cure, nel quale i differenti interventi siano commisurati ai bisogni ed ai problemi” 1-7  

 E’ stato dimostrato che la cura dell’anziano in un servizio sanitario è più efficace quando si tengano in considerazione e si affrontino gli elementi che contribuiscono allo sviluppo della “fragilità” in età avanzata. Questi elementi sono identificabili con la procedura di VMD, che esplora le seguenti aree 8-16 :

 -    salute fisica

 -    stato cognitivo

 -    stato psico-emozionale

 -    stato funzionale

 -    condizione socioeconomica

 -    ambiente di vita.

 

2.1.1    La letteratura internazionale ha dimostrato che la VMD ed il piano di intervento che da essa deriva costituiscono l’elemento specifico, caratterizzante dell’assistenza continuativa al paziente anziano. La VMD aumenta l’accuratezza diagnostica e la messa in opera di interventi capaci di rallentare il declino funzionale, ridurre la mortalità e migliorare la qualità della vita di anziani fragili10;13 . L’uso della VMD dovrebbe permettere anche una maggiore appropriatezza nell’uso delle risorse, una riduzione dei costi, ed un miglioramento dell’organizzazione e della qualità assistenziale, ma le evidenze in questo senso sono indirette e molto limitate 17 .

2.1.2    Questa metodologia, introdotta nel nostro Paese dalla Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG), è stata recepita dal Progetto Obiettivo Salute dell’Anziano (POSA, 1992) e successivamente dal Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 18;19 .

2.1.3    Il POSA, inserito nei Piani Sanitari Nazionali 1994-1996 e 1998-2000 18;19 (http://www.aging.cnr.it/sp5.htm) ha infatti proposto un sistema di assistenza sociosanitaria integrata, a rete, che prevede la utilizzazione della VMD da parte di un team multidisciplinare che si costituisce nella Unità di Valutazione Geriatrica (UVG).

2.1.4    I Piani Sanitari Regionali hanno recepito le indicazioni del POSA, realizzandole tuttavia in maniera parziale e/o disomogenea 20 .

2.1.5    Partendo da questa constatazione, un gruppo di esperti ha proposto al Ministero della Sanità il progetto finalizzato "La Valutazione multidimensionale come strumento guida per l'anziano fragile nella rete dei servizi di cura continuativa" (ICS 110.1 RF 98.98).

2.1.6    Il gruppo di esperti comprende le figure professionali coinvolte a vario titolo nelle problematiche concernenti la VMD (medici di medicina generale, geriatri, fisiatri, fisioterapisti, terapisti occupazionali, infermieri, assistenti sociali, esperti di gestione e di metodologia), rappresentanti del volontariato e delle organizzazioni dei malati.

2.1.7    Il Laboratorio di Epidemiologia Clinica della sede di Firenze dell’Istituto Nazionale di Ricovero e Cura degli Anziani (INRCA) ha funzionato da Centro Coordinatore. Firenze è la città dove si sono svolte le riunioni plenarie del gruppo di lavoro ed è anche la sede della SIGG e della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG), che hanno dato un contributo fondamentale alla stesura di queste LG. Il progetto, iniziato nell'Aprile 1999, è stato completato nel Settembre 2001.

 

2.2    Criteri per la revisione della letteratura

2.2.1    Le informazioni utilizzate per la messa a punto di queste LG sono state acquisite in molti modi: consultazione di pubblicazioni, reports ed altre LG. In assenza di prove di efficacia, ci si è avvalsi invece dell’esperienza dei membri del gruppo di lavoro.

2.2.2    La revisione della letteratura è stata effettuata consultando Medline, Current Contents ed il database della Cochrane Library. Si è utilizzato un approccio standard, facendo riferimento a tre serie di parole chiave in tutte le possibili combinazioni di X, Y e Z:

 

Parole chiave utilizzate per la ricerca bibliografica.

Serie X

aging, older persons, elderly, frailty, frail persons, frail elderly

Serie Y

multidimensional evaluation, comprehensive geriatric assessment, functional assessment, quality of life, quality of life, disability, comorbidity

Serie Z

health care service, hospital, rehabilitation, nursing home, long term care, home care, day hospital, primary care, acute care, intensive care

Articoli rilevanti sono stati indicati dai membri del gruppo sulla base della loro esperienza. Inoltre, sono stati consultate manualmente le ultime 10 annate delle seguenti riviste: Journal of the American Geriatric Society, Journals of Gerontology, Aging Clinical and Experimental Research, JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, Medical Care, Age and Ageing, British Medical Journal, Giornale di Gerontologia.

 La selezione degli articoli si è basata sulla seguente classificazione gerarchica:

1.    Trial controllati randomizzati (RCT) e meta-analisi di RCT

2.    Studi osservazionali o studi condotti su piccoli gruppi

3.    Indicazioni contenute in conferenze di consenso nazionali ed internazionali.

2.2.3    I membri del gruppo convengono che il livello medio della "migliore evidenza possibile" non è stato sempre soddisfacente e che è necessario aumentare sostanzialmente la quantità e la qualità dei progetti di Ricerca Sanitaria in ambito geriatrico, unica strategia che consentirà in futuro l’aggiornamento di questo documento.

 

2.3    Problemi nella selezione della letteratura

2.3.1    Per la realizzazione della VMD è indispensabile il coinvolgimento di una équipe multiprofessionale che oltre a gestire la valutazione decide anche il piano individuale di intervento. In queste LG, l’équipe multidisciplinare viene definita come Unità Valutativa e di Intervento Geriatrico (UVIG), a sottolineare l’inscindibilità delle due funzioni.

2.3.2    Numerose sono le prove di efficacia della VMD. Esse derivano da studi condotti in strutture assistenziali alquanto diverse fra loro per case-mix, organizzazione, protocolli di intervento, tipologia del personale, disponibilità di una rete di servizi. Queste differenze potrebbero costituire fattori limitanti la generalizzabilità dei risultati. Sulla base di questa considerazione, il gruppo di esperti auspica che sperimentazioni dirette sull’uso della VMD vengano implementate nella realtà italiana. A tale proposito, si deve tenere conto che

 

2.4    Come utilizzare le LG

2.4.1    Queste LG forniscono indicazioni sulle prove di efficacia della VMD nell’assistenza all’anziano “fragile”, mentre non intendono entrare nel merito di specifiche scelte terapeutiche.

2.4.2    Per comprendere le indicazioni contenute in questo documento, si rimanda ai capitoli 3 e 4 che definiscono il contesto culturale nel quale le LG sono state sviluppate.

 

2.5    A chi sono rivolte le LG

2.5.1    Le LG si rivolgono a tutte le figure professionali sanitarie e sociali che a diverso titolo svolgono un ruolo nella cura e assistenza degli anziani fragili.

2.5.2    Le LG si rivolgono anche a tutti coloro che agiscono nell’ambito della programmazione e gestione dei servizi socio-sanitari (Ministero della Sanità, Ministero del Welfare, Regioni, Province, Comuni, Aziende Sanitarie ed Ospedaliere, Distretti). Infatti, le LG dovrebbero consentire la costruzione del sistema informativo indispensabile per ottimizzare i percorsi assistenziali degli anziani fragili nella rete dei servizi di assistenza continuativa. 

2.5.3    Gli “attori” della VMD verranno identificati nei vari capitoli, anche se nelle diverse realtà regionali “etichette” simili possono indicare operatori con funzioni e ruoli professionali differenti. Infatti, le LG danno rilevanza più alle prove di efficacia ottenute con la VMD che al tipo di operatori. E’ essenziale, tuttavia, che tali operatori abbiano un’adeguata formazione in Gerontologia e Geriatria.

 

2.6    Il problema della valutazione economico-sanitaria della VMD

2.6.1    L'utilizzazione della VMD ha consentito in specifici contesti una migliore allocazione delle risorse e, talvolta, veri e propri risparmi. Questo documento, tuttavia non contiene una specifica analisi economica (definizione del rapporto costo-efficacia o costo-beneficio) della VMD. Infatti, molti degli studi citati nelle LG sono stati condotti in Paesi anglosassoni, con sistemi di finanziamento del Servizio Sanitario assai diversi da quello italiano dove è molto carente l’organizzazione assistenziale territoriale all’anziano 21 . La creazione di banche-dati a seguito dell’applicazione di queste LG potrebbe consentire la raccolta di informazioni sui flussi tra i vari setting, le scelte decisionali all'interno della rete e i costi, l’efficacia e la qualità della assistenza. La disponibilità di queste informazioni è la premessa necessaria per avviare un’analisi economica dell’assistenza continuativa all’anziano nella realtà italiana. Pertanto, questo aspetto sarà inserito nelle future versioni di questo documento perché la dimostrazione di un favorevole rapporto costo/beneficio della VMD può contribuire a rompere lo scetticismo diffuso sull’efficacia della metodologia geriatrica.

 

2.7    Bibliografia

1.  Comprehensive functional assessment for elderly patients. Health and Public Policy Committee, American College of Physicians. Ann.Intern.Med. 1988;109:70-2.

2.  Comprehensive geriatric assessment. AGS Public Policy Committee. J.Am.Geriatr.Soc. 1989;37:473-4.

3. Rubenstein LV, Calkins DR, Greenfield S, Jette AM, Meenan RF, Nevins MA et al. Health status assessment for elderly patients. Report of the Society of General Internal Medicine Task Force on Health Assessment. J.Am.Geriatr.Soc. 1989;37:562-9.

4.  National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: geriatric assessment methods for clinical decision-making. J.Am.Geriatr.Soc. 1988;36:342-7.

5. Fretwell M. The Consensus Conference on Comprehensive Geriatric Assessment: a dialogue is the beginning of consensus. J.Am.Geriatr.Soc. 1988;36:377-9.

6. Epstein AM, Hall JA, Besdine R, Cumella E, Jr., Feldstein M, McNeil BJ et al. The emergence of geriatric assessment units. The "new technology of geriatrics". Ann.Intern.Med. 1987;106:299-303.

7. Bull MJ, Hansen HE, Gross CR. A professional-patient partnership model of discharge planning with elders hospitalized with heart failure. Appl.Nurs.Res. 2000;13:19-28.

8. Applegate WB, Blass JP, Williams TF. Instruments for the functional assessment of older patients. N.Engl.J.Med. 1990;322:1207-14.

9. Lemkau JP, Martin AM, Olsen CG. Informational yield of comprehensive Geriatric Home Assessment. Fam.Pract.Res.J. 1993;13:275-81.

10. Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland GD, English PA, Sayre JA, Kane RL. Effectiveness of a geriatric evaluation unit. A randomized clinical trial. N.Engl.J.Med. 1984;311:1664-70.

11. Rubenstein LZ,.Wieland D. Comprehensive geriatric assessment. Annu.Rev.Gerontol.Geriatr. 1989;9:145-92.

12. Rubenstein LZ, Applegate WB, Burton JR, Hyer K, Pawlson LG, Winograd CH. Medicare reimbursement for geriatric assessment: report of the American Geriatrics Society Ad Hoc Committee on Geriatrics Assessment. J.Am.Geriatr.Soc. 1991;39:926-31.

13. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342:1032-6.

14. Stuck AE. Multidimensional geriatric assessment in the acute hospital and ambulatory practice. Schweiz.Med.Wochenschr. 1997;127:1781-8.

15. Stuck AE, Minder CE, Peter-Wuest I, Gillmann G, Egli C, Kesselring A et al. A randomized trial of in-home visits for disability prevention in community-dwelling older people at low and high risk for nursing home admission. Arch.Intern.Med. 2000;160:977-86.

16. Wieland D,.Rubenstein LZ. What do we know about patient targeting in geriatric evaluation and management (GEM) programs? Aging Clin Exp Res 1996;8:297-310.

17. Gold S,.Bergman H. Comprehensive geriatric assessment revisited...again. Age Ageing 2000;29:387-8.

18. Ministero della Sanità - Servizio Centrale della Programmazione Sanitaria. Stralci dal Progetto Obiettivo "Tutela della Salute degli anziani". Ministero della Sanità. 1992. (www.sanita.it)

19. Ministero della Sanità. Piano Sanitario Nazionale 1998-2000. Supplemento Ordinario della Gazzetta Ufficiale n.288. 1998.(www.gazzettaufficiale.it)

20. Abate G, Cucinotta D, Trentini A, Cavoni MA. Gli strumenti di valutazione multidimensionale nell'anziano: problemi di validazione. Giornale di Gerontologia 1990;38:456-68.

21. Consiglio Nazionale delle Ricerche. L'assistenza continuativa all'anziano nei Paesi occidentali. Progetto Finalizzato Invecchiamento. 1995.