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4.LA RETE DEI SERVIZI DI ASSISTENZA CONTINUATIVA

4.1    La rete dei servizi e l'integrazione socio-sanitaria

4.1.1    Le evidenze sulla efficacia della VMD sono state ottenute in una rete di servizi integrata ospedale-territorio, perseguendo lobiettivo di una assistenza continuativa.

4.1.2    La rete dei servizi di assistenza continuativa per le fasce deboli della popolazione, articolata in diversi livelli di assistenza, prevista nelle normative vigenti (POSA  1992 inserito nei Piani Sanitari 1996-98,1998-2000, legge 229/99 e legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali) 1-4 .Tuttavia, lapplicazione di queste normative stata parziale e disomogenea ed tuttora in corso.

4.1.3    Tenendo conto delle normative vigenti in Italia e delle evidenze scientifiche, il modello "minimo" di rete di assistenza continuativa dovrebbe prevedere i servizi indicati nella Fig. 1. La presenza di questi servizi condizione essenziale per lapplicazione delle raccomandazioni contenute in questo documento.

Figura 1. Modello minimo di rete dei servizi a livello di Distretto. I numeri indicano i possibili percorsi da un nodo allaltro della rete dei servizi. UVIG: Unit di Valutazione ed Intervento Geriatrico; RSA: Residenza Sanitaria Assistenziale; ADI: Assistenza Domiciliare Integrata. I passaggi tra i vari setting sono stati definiti come transizioni.

4.1.2    Va tuttavia sottolineato che di alcuni dei servizi indicati nella Fig. 1 o, comunque, previsti dal SSN, non si trovano equivalenti nella letteratura internazionale sulle prove di efficacia della VMD. E stato, quindi, necessario riferirsi esclusivamente ai servizi previsti dal SSN italiano che rivelano una soddisfacente analogia con quelli dei Paesi dove stata condotta la gran parte delle sperimentazioni sulla VMD. Facendo, ad esempio, riferimento a Stuck e coll. 5 e Wieland e coll. 6 che riportano metanalisi sulla efficacia della VMD, i risultati potrebbero, nellambito del nostro SSN, essere applicabili con sufficiente approssimazione ai reparti ospedalieri per acuti ed allassistenza domiciliare integrata (ADI), ma in misura minore alle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA). Infatti, la tipologia organizzativa delle RSA incerta e variabile con differenze regionali e provinciali rilevanti 7;8 . Altri servizi previsti dal SSN italiano come, ad esempio, lassistenza domiciliare programmata non hanno equivalenti nei sistemi inglese o statunitense: per essi, poche sono le prove di efficacia svolte nellambito del SSN italiano 9;10 e saranno necessarie sperimentazioni ulteriori.

4.1.3    Fino ad oggi le strutture ospedaliere per anziani che gestiscono la fase post-acuta e riabilitativa sono state realizzate con modalit molto diverse nelle varie regioni italiane, spesso anche con formule di convenzione tra pubblico e privato. La creazione allinterno delle strutture ospedaliere di modelli assistenziali destinati alla gestione dei pazienti anziani che necessitano di interventi nella fase post-acuta, soprattutto di tipo riabilitativo, non supplisce alle carenze oggettive del sistema di cure long-term e a bassa complessit 11 . Le evidenze relative alla efficacia della VMD nelle strutture post-acuzie sono riportate nella sezioni 7 e 8, ancorch sono specifiche dellanziano fragile.

4.1.4    Analogamente, non stata dedicata una sezione specifica al Day Hospital perch questa funzione dellospedale stata realizzata in maniera molto disomogenea nelle varie realt locali. Le evidenze di letteratura sulla efficacia del Day Hospital si riferiscono in generale a modelli differenti da quelli implementati in Italia e, comunque, riportano risultati contrastanti e non definitivi 12-17 .

4.1.5    Lanziano fragile lutente target a cui queste LG si riferiscono. Anche se il concetto di fragilit contrapposto a quello di buon equilibrio omeostatico accettato in letteratura, ne sono state proposte diverse definizioni da utilizzare poi per procedure di screening. Nella tabella seguente vengono riportati sinteticamente esempi dei diversi criteri utilizzati per la definizione e lo screening della fragilit: 

Definizioni di anziano fragile apparse in letteratura negli ultimi anni.

Autori

 

Criteri

Fisk AA. 1983 18

 

Problemi nellambito della funzione fisica, della cognitivit e dei supporti sociali di gravit tale da richiedere un intervento multidisciplinare.

Vaupel JW. 1988 19

 

Rischio di mortalit in eccesso rispetto al rischio specifico per i soggetti della stessa et nella popolazione.

Woodhouse WK, et al. 1988 20

 

Et > 65 anni, dipendenza nelle ADL

Pannill FC. 1991 21

 

Disabilit associata a pi di 3 diagnosi mediche.

Mayer-Oakes SA, et al. 1991 22

 

Soggetti di et superiore a 75 anni con riduzione dello stato funzionale.

Winograd CH, et al. 1991 23

 

Una delle seguenti condizioni: 1) Ictus cerebrale; 2) Malattia cronica disabilitante; 3) Episodi confusionali; 4) Disabilit in una o pi ADL; 5) Cadute; 6) Ridotta mobilit; 7) Incontinenza; 8) Malnutrizione; 9) Farmaci multipli; 10) Piaghe da decubito; 11) Allettamento prolungato; 12) Uso di mezzi di contenzione; 13) Problemi sensoriali; 14) Problemi socio-economici o familiari.

Buchner DM, et al. 1992 24

 

Riduzione della riserva fisiologica nei sistemi di controllo neurologico, nella performance fisica e nel metabolismo energetico. Tale condizione associata ad un elevato rischio di disabilit.

Schulz R, et al. 1993 25

 

Discrepanza tra le richieste ambientali, i supporti sociali, e la capacit fisica e cognitiva del soggetto.

Bortz WM. 1993 26

 

Disarmonia organismo-ambiente. Ci causa una rottura nel ciclo stimolo->reazione-crescita->incremento della competenza funzionale

->miglioramento della risposta allo stimolo.

Ory MG, et al. 1993 27

 

Grave compromissione della forza, della mobilit, dellequilibrio e della resistenza.

Creditor MC. 1993 28

 

Riduzione della forza muscolare e della capacit aerobica, instabilit vasomotoria, demineralizzazione ossea, riduzione della ventilazione polmonare, alterazioni del sensorio, incontinenza, appetito, riduzione della sete.

Boaz RF. 1994 29

 

Disabilit secondaria ad un episodio acuto e mancato recupero entro tre mesi.

Rockwood K, et al. 1994 30

 

Dipendenza nelle ADL, istituzionalizzazione. I meccanismi che tendono a conservare la salute e quelli che tendono ad alterarla sono in equilibrio reciproco precario. Conseguenze: rapido deterioramento funzionale ed elevato rischio di morte.

Mulrow CD, et al. 1994 31

 

Residenti in  Nursing Home  e dipendenti in almeno 2 ADL

Evans LK, et al. 1995 32

 

Et superiore a 65 anni con problemi medici complessi, che vivono ancora al loro domicilio e necessitano di servizi multipli, inclusa la riabilitazione.

Brown I, et al. 1995 33

 

Riduzione della capacit di svolgere le attivit pratiche e gestire i rapporti sociali nella vita quotidiana.

Gloth FM, et al. 1995 34

 

Et > 65 anni, istituzionalizzazione, comorbilit.

Raphael D, et al. 1995 35

 

Incapacit di svolgere importanti funzioni fisiche e sociali in relazione alla domanda ambientale.

Sager MA, et al. 1996 36

 

In pazienti ospedalizzati: Et avanzata, basso score al MMSE, e disabilit nelle IADL prima della ammissione.

Siu AL, et al. 1996 37

 

Et superiore a 65 anni, instabili da un punto di vista medico, con limitazioni funzionali di insorgenza recente, o sindromi geriatriche potenzialmente reversibili.

Grunfeld E, et al. 1997 38

 

Demenza o condizioni terminali.

Maly RC, et al. 1997 39

 

Depressione, incontinenza urinaria, cadute, compromissione funzionale.

Brody KK, et al. 1997 40

 

Et avanzata, condizioni di salute che ostacolano il normale svolgimento delle ADL, bisogno di aiuto nelle pulizie personali e nella gestione dei farmaci.

Carlson M, et al. 1998 41

 

Riduzione della capacit funzionale nel corso di un episodio di ospedalizzazione (FIM).

Chandler JM, et al. 1998 42

 

Fattori che ostacolano lefficacia di interventi volti a migliorare la forza muscolare.

Payette H, et al. 1999, 2000 43;44

 

Perdita di peso recente

Gagnon AJ, et al. 1999 45

 

Soggetti di et > 70 anni, dimessi da un pronto soccorso, a rischio per reospedalizzazioni multiple.

Chin APM, et al. 1999 46

 

Ridotta mobilit associata ad una delle 3 seguenti condizioni: 1) Ridotto introito energetico; 2) Riduzione del peso corporeo; 3) Basso indice di massa corporea (IMC).

Walston J, et al. 1999 47

 

Disfunzioni neuroendocrine, degli ormoni sessuali e del GH, e del sistema immunitario che nel loro insieme determinano una accelerazione del catabolismo muscolare. Questa condizione pu essere aggravata da una riduzione dellapporto calorico.

Pressley JC, et al. 1999 48

 

Et avanzata, sesso femminile, razza non bianca, livello di scolarit, comorbilit, riduzione della capacit fisica.

Wieland D, et al. 2000 49

 

Deterioramento cognitivo, incontinenza e disabilit nelle ADL.

Rockwood K, et al. 2000 50

 

Rischio di outcome avversi dovuto ad instabilit della omeostasi fisiologica.

Roubenoff R, et al. 2000 51

 

Riduzione della massa e della forza muscolare.

Data lestrema eterogeneit delle definizioni, si deciso di partire da premesse sicuramente condivisibili e cio:

- fornire indicazioni semplici, chiare ed utili soprattutto per gli operatori coinvolti nell assistenza territoriale;

- sottolineare che la fragilit dellanziano un fenomeno dinamico, con passaggio da condizioni di semplice rischio ad altre rapidamente evolutive, che conducono a grave disabilit e/o morte;

- considerare come terzo elemento l'et, visto che i fattori pi frequentemente associati alla fragilit, cio la comorbilit, la ridotta capacit funzionale, la disabilit ed il disagio socio-economico (isolamento, povert), divengono molto pi frequenti al di sopra dei 75 anni 52-61 .

Sulla base di queste premesse si convenuto che negli interventi di VMD:

1) per lo screening ai fini della prevenzione siano da considerare eleggibili i soggetti con pi di 75 anni che abbiano conservato la capacit di muoversi autonomamente ma che possono presentare segni di disabilit in fase pre-clinica 62 ; questa scelta, limitando in modo consistente il campo di azione, rende praticabile un intervento di prevenzione;

2) per un programma di intervento complesso sono da prendere in considerazione gli anziani che abbiano necessit di assistenza continuativa, cio anziani con gi evidenti deficit funzionali e/o condizioni socio-ambientali critiche ed in genere, ma non obbligatoriamente, et superiore ai 75 anni.

 

Figura 2. Esempio di un algoritmo per la valutazione dellanziano mediante la VMD. Nota che a seconda dei risultati dello screening di I livello vengono indicati procedure diagnostiche ed interventi che utilizzano le risorse assistenziali per il perseguimento di obiettivi specifici.

E da sottolineare che questi suggerimenti, basati su criteri empirici, sono stati condizionati dalla necessit di porre riferimenti precisi per assicurare lomogeneit delle procedure e, quindi, la futura realizzazione di banche-dati 63;64  di dimensioni sufficienti ad estrarre, su base scientifica, criteri pi precisi per una corretta definizione della fragilit dellanziano.

4.1.6    Le indicazioni contenute in questo documento dovrebbero consentire la realizzazione di un sistema informativo per il monitoraggio dei percorsi nella rete dei servizi di assistenza continuativa all'anziano fragile. La creazione di questo sistema informativo risponderebbe ad almeno tre obiettivi:

1)     raccogliere informazioni sulle condizioni di salute, i bisogni assistenziali, ed il rischio di deterioramento fisico e cognitivo degli utenti 65;66 ;

2)     creare un set minimo di dati da trasmettere da un servizio ad un altro durante il percorso assistenziale 67 ;

3)     conoscere il case-mix dei servizi di assistenza continuativa: ci permetterebbe di definire in modo razionale criteri di riferimento per lammissione a tali servizi minimizzando, cos, il rischio di iniquit sociale e di spreco di risorse, ancora assai probabile in questo settore dellassistenza 68-70 .

4.1.7    Il gruppo di lavoro convinto che, per ottenere il risultato massimo, la realizzazione del sistema di LG dovrebbe essere "globale", cio estesa a tutta la rete dei servizi, e sostenuta da un robusto impianto informatico. Ci renderebbe pi agevole introdurre dei correttivi e monitorizzarne gli effetti quasi in tempo reale, agendo sul governo del sistema fino ad ottenere i risultati voluti. Sar, inoltre, possibile introdurre sistemi paralleli di valutazione della qualit assistenziale, del consumo delle risorse e del grado di soddisfazione degli utenti, informazioni utili per ottimizzare il rapporto costo beneficio nella assistenza allanziano fragile nella rete dei servizi 64;71 . Ci dovrebbe avvenire attraverso una distribuzione pi razionale ed equa delle risorse nei vari setting mostrati in Fig. 1, ed integrando conseguentemente le competenze e le tecnologie disponibili 72 .

4.1.8    La dimostrazione che i risultati della VMD permettono una stima della gravit e complessit dei problemi del paziente anziano suggerisce che questa metodologia, oltre ad essere utile per la redazione del piano di assistenza individuale, potrebbe fornire informazione importanti sul consumo di risorse. In questo senso, una classificazione dei pazienti anziani basata sulla VMD potrebbe essere alla base di un nuovo sistema di tarriffazione delle prestazioni sanitarie e non sanitarie che non penalizzi le strutture geriatriche come avviene per il sistema a DRG 11 . E stato recentemente dimostrato che mediante la VMD possibile stimare fino al 60% della variabilit del consumo di risorse in strutture residenziali o riabilitative per anziani 68 . Per confronto, dati recenti hanno stimato che il sistema a DRG spiega appena il 10% della variabilit nelluso delle risorse. Tuttavia, una condizione necessaria affinch la VMD si affermi in maniera capillare come metodologia di valutazione dellanziano, necessario che la VMD stessa venga ufficialmente riconosciuta come una prestazione sanitaria di grande utilit e quindi sia adeguatamente valorizzata. Infatti, una VMD complessa richiede molto tempo (da 1 a 2 ore, a secondo dello strumento utilizzato) e deve essere eseguita da un team multidisciplinare che comprende medici specialisti, infermieri, fisioterapisti, assistenti sociali ed altre figure professionali che abbiamo una specifica competenza in questo campo. Poche strutture sono in grado di eseguire routinariamente questa prestazione se non adeguatamente compensata. Ne consegue, che una elevata percentuale di anziani non pu usufruire di un intervento mirato di cui stata dimostrata lefficacia 73 .

 

4.2    Bibliografia

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