5. L'ANZIANO FRAGILE NEL TERRITORIO

5.1    Linee-Guida

5.1.1    I problemi di salute dell’anziano rimangono spesso misconosciuti fino a quando raggiungono una gravità tale da divenire difficilmente reversibili. Per identificare precocemente i soggetti anziani fragili, quindi, la VMD deve essere utilizzata con sistematicità e non solo "a richiesta" (B).

5.1.2    La fragilità diviene frequente soprattutto al di sopra dei 75 anni. Un’elevata percentuale degli ultrasettantacinquenni entra in contatto con il medico di famiglia una o più volte ogni anno. E' verosimile, pertanto, che una VMD di screening eseguita in tali occasioni sia sufficiente ad identificare gran parte degli anziani a rischio (B).

5.1.3    Tuttavia, alcuni anziani fragili, per varie ragioni, non si recano mai dal medico:

- i sintomi della fragilità possono essere larvati o attribuiti dal soggetto stesso all’età;

- l’anziano, se isolato ed in condizioni di salute molto gravi, può non essere in grado di interpellare il medico;

- il soggetto ha un atteggiamento fatalistico e sfiducia nella possibilità di risolvere gran parte dei problemi che si accompagnano alla vecchiaia.

Per questa categoria di anziani diventa indispensabile uno screening attivo, che presuppone l’attivazione di sistemi di monitoraggio mediante procedure specifiche (B).

5.1.4    Il MMG monitorizza lo stato di salute dei suoi assistiti ed identifica quelli che hanno bisogno della VMD. Questa attività presuppone una formazione specifica. Tuttavia, la valutazione e la redazione del piano individualizzato di assistenza, che presuppongono competenze multidisciplinari (A), vanno effettuate attraverso la collaborazione tra MMG e UVIG (C).

5.1.5    Fra gli ultrasettantacinquenni autonomi dovrebbero essere identificati quelli ad elevato rischio di decadimento fisico funzionale attraverso la valutazione delle loro prestazioni in test obiettivi di equilibrio e di cammino (B).

5.1.6    Devono essere identificati gli anziani con segni anche iniziali di decadimento cognitivo (ad esempio, punteggio al Mini Mental State Examination, corretto per età e scolarità, < 24)  (B) da sottoporre a valutazione specialistica ed, eventualmente, a VMD per confermare la diagnosi di demenza.

5.1.7    Devono essere identificati precocemente gli anziani con “sindromi geriatriche” (disabilità; cadute; episodi confusionali; incontinenza urinaria; depressione) o altri problemi frequenti in età geriatrica, quali i disturbi del sonno e la malnutrizione. Questi soggetti devono essere sottoposti a VMD, per la formulazione e la realizzazione del piano individuale di assistenza (A).

5.1.8    Devono essere identificate, negli anziani che tornano a domicilio dopo la dimissione dall’ospedale (A) o da altri servizi (es. RSA), le problematiche assistenziali e l’adeguatezza della rete di assistenza informale, al fine di garantire un’efficace continuità nella cura (A) da realizzare tramite interventi in assistenza domiciliare o in altri servizi di assistenza continuativa, coinvolgendo il personale della UVIG nella gestione dei casi particolarmente complessi.

5.1.9    Devono essere identificate le situazioni familiari e sociali critiche (eventi stressanti, quali vedovanza o cambiamento di residenza; isolamento; povertà) che possono condizionare negativamente la salute e lo stato funzionale dell’anziano (B).

5.1.10    E’ opportuno che, al momento di ammissione dell’anziano ad un servizio assistenziale (ADI; ospedale; RSA; ecc.), vengano notificate alla struttura accogliente tutte le problematiche preesistenti (C).