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5. L'ANZIANO FRAGILE NEL TERRITORIO

5.2    Le Evidenze  

5.2.1    Studi osservazionali hanno evidenziato che la valutazione sistematica mediante la VMD di soggetti anziani mette in luce problematiche cliniche e sociali misconosciute e, spesso, potenzialmente reversibili (III) 1-3 . Osservazioni simili sono state fatte nel corso di studi clinici controllati che hanno utilizzato la VMD in residenti a domicilio selezionati e non selezionati (IIa) 4-11. Molti degli studi in cui stata dimostrata lefficacia della VMD nella promozione della salute degli anziani hanno utilizzato un approccio di screening sistematico (Ia) 6;12;13 .

5.2.2    Gli studi epidemiologici su campioni rappresentativi della popolazione anziana generale hanno messo in evidenza che le caratteristiche tipiche della fragilit et-dipendente (comorbilit 14;15 ; riduzione delle prestazioni nei test di cammino ed equilibrio 16 ; perdita di autonomia nelle attivit della vita quotidiana 17;18 ; deterioramento cognitivo 19 ; trattamenti farmacologici multipli 20 ; disagio sociale 21;22 diventano pi frequenti allaumentare dellet, con valori di prevalenza che si impennano dopo i 75 anni (III). La longevit estrema , infatti, quasi costantemente associata alla fragilit (III) 23-26 . Da studi osservazionali condotti in Italia, in aree sia urbane che rurali, risulta inoltre che oltre l80% degli anziani vede il proprio medico almeno una volta allanno(III) 27;28 .

5.2.3    Gli anziani tendono frequentemente ad attribuire allinvecchiamento normale sintomi quali la perdita di memoria, i dolori articolari, laffaticamento, la dispnea, la perdita funzionale nelle attivit della vita quotidiana (III) e ci causa frequente di un ritardo sostanziale nella diagnosi (IIa) 29-31 . Studi osservazionali hanno messo in luce che questi soggetti presentano quasi sempre malattie croniche responsabili dei sintomi o dei deficit funzionali (III) 31 . Gli anziani che non si recano dal medico per lunghi periodi sono individui sostanzialmente sani ed ancora impegnati in attivit lavorative o sociali, oppure pazienti costretti a letto, spesso dementi, che non hanno un adeguato supporto sociale (III) 32;33 . Infine, alcuni anziani non si recano dal medico perch non vogliono sapere se sono malati o perch hanno una sostanziale sfiducia nella medicina (IV).

5.2.4    Tra i soggetti residenti a domicilio, lo screening della fragilit stato effettuato da una figura professionale di tipo sanitario per mezzo di uno strumento di VMD: i risultati cos acquisiti venivano discussi collegialmente dal team multidisciplinare, ai fini della formulazione del piano individualizzato di assistenza (Ia) 2;4;6;12;13;30;34-36 . In alcuni casi stato critico il coinvolgimento del medico di medicina generale 37;38 .

5.2.5    Studi osservazionali hanno dimostrato che in soggetti non disabili, in grado di deambulare autonomamente, il livello di fragilit pu essere stimato in maniera affidabile e ripetibile somministrando una batteria di test di performance fisica degli arti inferiori (III) 16;39;40 . Resta invece da verificare se il miglioramento della performance fisica riduca il rischio di disabilit e di mortalit (IV).

5.2.6    E stato dimostrato che lo screening dei disturbi cognitivi in et avanzata ad esempio utilizzando un test semplice quale il Mini Mental State Examination corretto per et e scolarit in grado di evidenziare un numero significativo di casi misconosciuti di deterioramento  cognitivo (III) 41;42 . Inoltre lo screening pu identificare soggetti che presentano una compromissione cognitiva lieve che hanno un rischio aumentato di sviluppare demenza. Sono in corso studi diretti a verificare se il trattamento di questa condizione sia in grado ritardarne levoluzione clinica.

5.2.7    Anziani con storia di cadute, episodi confusionali, incontinenza, depressione, disturbi del sonno, malnutrizione e perdita di peso non intenzionale o che assumono trattamenti farmacologici multipli hanno un elevato rischio di disabilit, sostanziale peggioramento della qualit della vita e morte (III) 43-49 . La VMD e gli interventi che ne conseguono sono in grado di ridurre in maniera significativa il rischio di disabilit e di mortalit (Ia) e di migliorare la qualit della vita di questi soggetti (Ia) 36;50-55 .

5.2.8    Programmi basati su un intervento di VMD in pazienti anziani in dimissione dallospedale riducono significativamente il rischio e la durata di nuovi ricoveri e di istituzionalizzazione, e rallentano il declino fisico funzionale (Ia) 56-59 . Tali interventi sono particolarmente efficaci nei soggetti con specifiche malattie, quali lo scompenso cardiaco (Ia) 60-65 o lictus 66 . Tuttavia, la VMD si dimostrata efficace anche in anziani non selezionati dimessi da un ospedale per acuti (Ib) 11;35;38;67-71 . La maggior parte dei programmi efficaci prevedeva una prima VMD durante lospedalizzazione, seguita da un intervento extraospedaliero dopo la dimissione che veniva talvolta anticipata (Ia) 35;57;59-61;63;64;67-69;72;73 . Il coinvolgimento del MMG nella stesura del piano di assistenza alla dimissione migliora la qualit della cura 37;38 .

5.2.9    Studi osservazionali hanno dimostrato che: 1) la vedovanza recente comporta una maggiore utilizzazione dei servizi medici e, soprattutto negli uomini, un elevato rischio di deterioramento fisico funzionale, episodi di depressione maggiore, suicidio e morte (III) 74-80 . Dati relativamente recenti suggeriscono che la richiesta di servizi ed il rischio di deterioramento funzionale, episodi depressivi maggiori e suicidio possono essere ridotti mediante interventi farmacologici (Ib), di supporto sociale (Ia) e di esercizio fisico (Ib) 81-88 ; con effetti positivi sulla salute che si prolungano nel tempo 89 ; 2) in anziani fragili, un supporto sociale inadeguato e, in generale, la scarsit dei contatti sociali, comportano un'accelerazione del declino fisico funzionale (III) 90 ; 3) una cattiva condizione economica comporta negli anziani un elevato rischio di patologie psichiatriche, declino funzionale e di mortalit (III) 91-95 . Tuttavia, leffetto sulla disabilit prevalente per cui, al netto, le difficolt economiche riducono laspettativa di vita attiva (III) 92 . Leffetto prolungato ed stato evidenziato perfino nellultimo anno di sopravvivenza (III) 96 .

5.2.10    Non sono mai stati condotti studi tesi a verificare se la trasmissione delle informazioni in corso di ricovero in ospedale ed in RSA modifica in maniera significativa la gestione del soggetto anziano e lefficacia degli interventi. Tuttavia, in particolare nella realt italiana, esperienza comune che alcuni rischi indotti dallospedalizzazione in pazienti anziani vengono spesso sottovalutati, con conseguenze anche gravi (IV). Ad esempio, gli anziani fragili ricoverati in ospedale hanno un elevato rischio di confusione mentale 97 , incontinenza urinaria 98 , cadute, ulcere da decubito, disidratazione e denutrizione, decadimento funzionale (III) 99;100 . In studi controllati stato possibile ridurre questi rischi mediante unattenta sorveglianza e la messa in opera di procedure assistenziali specifiche (Ib) 71;99-106 . La mancanza di informazioni sullo stato di salute del soggetto prima del ricovero pu rappresentare un ostacolo alla pronta individuazione delle condizioni che lo pongono a rischio di complicanze durante il ricovero. E stato inoltre dimostrato che una condizione socioeconomica critica, o una rete di supporto sociale e di cura informale insufficiente, comportano un elevato rischio di ritardo nella dimissione . Studi osservazionali suggeriscono che coinvolgendo fin dallinizio il servizio sociale e la UVIG nella formulazione del programma di assistenza continuativa la dimissione potrebbe essere accelerata (III) 107;108 . In generale, quindi, la trasmissione delle informazioni acquisite mediante VMD alla struttura accogliente pu facilitare lattivazione di queste strategie e, quindi, migliorare i risultati della ospedalizzazione (IV).