5. L'ANZIANO FRAGILE NEL TERRITORIO

5.2    Le Evidenze  

5.2.1    Studi osservazionali hanno evidenziato che la valutazione sistematica mediante la VMD di soggetti anziani mette in luce problematiche cliniche e sociali misconosciute e, spesso, potenzialmente reversibili (III) ^1-3 . Osservazioni simili sono state fatte nel corso di studi clinici controllati che hanno utilizzato la VMD in residenti a domicilio selezionati e non selezionati (IIa) ^4-11. Molti degli studi in cui è stata dimostrata l’efficacia della VMD nella promozione della salute degli anziani hanno utilizzato un approccio di screening sistematico (Ia) ^6;12;13 .

5.2.2    Gli studi epidemiologici su campioni rappresentativi della popolazione anziana generale hanno messo in evidenza che le caratteristiche tipiche della fragilità età-dipendente (comorbilità ^14;15 ; riduzione delle prestazioni nei test di cammino ed equilibrio ¹⁶ ; perdita di autonomia nelle attività della vita quotidiana ^17;18 ; deterioramento cognitivo ¹⁹ ; trattamenti farmacologici multipli ²⁰ ; disagio sociale ^21;22 diventano più frequenti all’aumentare dell’età, con valori di prevalenza che si impennano dopo i 75 anni (III). La longevità estrema è, infatti, quasi costantemente associata alla fragilità (III) ^23-26 . Da studi osservazionali condotti in Italia, in aree sia urbane che rurali, risulta inoltre che oltre l’80% degli anziani vede il proprio medico almeno una volta all’anno(III) ^27;28 .

5.2.3    Gli anziani tendono frequentemente ad attribuire all’invecchiamento “normale” sintomi quali la perdita di memoria, i dolori articolari, l’affaticamento, la dispnea, la perdita funzionale nelle attività della vita quotidiana (III) e ciò è causa frequente di un ritardo sostanziale nella diagnosi (IIa) ^29-31 . Studi osservazionali hanno messo in luce che questi soggetti presentano quasi sempre malattie croniche responsabili dei sintomi o dei deficit funzionali (III) ³¹ . Gli anziani che non si recano dal medico per lunghi periodi sono individui sostanzialmente sani ed ancora impegnati in attività lavorative o sociali, oppure pazienti costretti a letto, spesso dementi, che non hanno un adeguato supporto sociale (III) ^32;33 . Infine, alcuni anziani non si recano dal medico perché non vogliono sapere se sono malati o perché hanno una sostanziale sfiducia nella medicina (IV).

5.2.4    Tra i soggetti residenti a domicilio, lo screening della fragilità é stato effettuato da una figura professionale di tipo sanitario per mezzo di uno strumento di VMD: i risultati così acquisiti venivano discussi collegialmente dal team multidisciplinare, ai fini della formulazione del piano individualizzato di assistenza (Ia) ^{2;4;6;12;13;30;34-36} . In alcuni casi è stato critico il coinvolgimento del medico di medicina generale ^37;38 .

5.2.5    Studi osservazionali hanno dimostrato che in soggetti non disabili, in grado di deambulare autonomamente, il livello di fragilità può essere stimato in maniera affidabile e ripetibile somministrando una batteria di test di performance fisica degli arti inferiori (III) ^16;39;40 . Resta invece da verificare se il miglioramento della performance fisica riduca il rischio di disabilità e di mortalità (IV).

5.2.6    E’ stato dimostrato che lo screening dei disturbi cognitivi in età avanzata – ad esempio utilizzando un test semplice quale il Mini Mental State Examination corretto per età e scolarità – é in grado di evidenziare un numero significativo di casi misconosciuti di deterioramento  cognitivo (III) ^41;42 . Inoltre lo screening può identificare soggetti che presentano una compromissione cognitiva lieve che hanno un rischio aumentato di sviluppare demenza. Sono in corso studi diretti a verificare se il trattamento di questa condizione sia in grado ritardarne l’evoluzione clinica.

5.2.7    Anziani con storia di cadute, episodi confusionali, incontinenza, depressione, disturbi del sonno, malnutrizione e perdita di peso non intenzionale o che assumono trattamenti farmacologici multipli hanno un elevato rischio di disabilità, sostanziale peggioramento della qualità della vita e morte (III) ^43-49 . La VMD e gli interventi che ne conseguono sono in grado di ridurre in maniera significativa il rischio di disabilità e di mortalità (Ia) e di migliorare la qualità della vita di questi soggetti (Ia) ^36;50-55 .

5.2.8    Programmi basati su un intervento di VMD in pazienti anziani in dimissione dall’ospedale riducono significativamente il rischio e la durata di nuovi ricoveri e di istituzionalizzazione, e rallentano il declino fisico funzionale (Ia) ^56-59 . Tali interventi sono particolarmente efficaci nei soggetti con specifiche malattie, quali lo scompenso cardiaco (Ia) ^60-65 o l’ictus ⁶⁶ . Tuttavia, la VMD si é dimostrata efficace anche in anziani non selezionati dimessi da un ospedale per acuti (Ib) ^{11;35;38;67-71} . La maggior parte dei programmi efficaci prevedeva una prima VMD durante l’ospedalizzazione, seguita da un intervento extraospedaliero dopo la dimissione che veniva talvolta anticipata (Ia) ^{35;57;59-61;63;64;67-69;72;73} . Il coinvolgimento del MMG nella stesura del piano di assistenza alla dimissione migliora la qualità della cura ^37;38 .

5.2.9    Studi osservazionali hanno dimostrato che: 1) la vedovanza recente comporta una maggiore utilizzazione dei servizi medici e, soprattutto negli uomini, un elevato rischio di deterioramento fisico funzionale, episodi di depressione maggiore, suicidio e morte (III) ^74-80 . Dati relativamente recenti suggeriscono che la richiesta di servizi ed il rischio di deterioramento funzionale, episodi depressivi maggiori e suicidio possono essere ridotti mediante interventi farmacologici (Ib), di supporto sociale (Ia) e di esercizio fisico (Ib) ^81-88 ; con effetti positivi sulla salute che si prolungano nel tempo ⁸⁹ ; 2) in anziani fragili, un supporto sociale inadeguato e, in generale, la scarsità dei contatti sociali, comportano un'accelerazione del declino fisico funzionale (III) ⁹⁰ ; 3) una cattiva condizione economica comporta negli anziani un elevato rischio di patologie psichiatriche, declino funzionale e di mortalità (III) ^91-95 . Tuttavia, l’effetto sulla disabilità è prevalente per cui, al netto, le difficoltà economiche riducono l’aspettativa di vita attiva (III) ⁹² . L’effetto è prolungato ed è stato evidenziato perfino nell’ultimo anno di sopravvivenza (III) ⁹⁶ .

5.2.10    Non sono mai stati condotti studi tesi a verificare se la trasmissione delle informazioni in corso di ricovero in ospedale ed in RSA modifica in maniera significativa la gestione del soggetto anziano e l’efficacia degli interventi. Tuttavia, in particolare nella realtà italiana, è esperienza comune che alcuni rischi indotti dall’ospedalizzazione in pazienti anziani vengono spesso sottovalutati, con conseguenze anche gravi (IV). Ad esempio, gli anziani fragili ricoverati in ospedale hanno un elevato rischio di confusione mentale ⁹⁷ , incontinenza urinaria ⁹⁸ , cadute, ulcere da decubito, disidratazione e denutrizione, decadimento funzionale (III) ^99;100 . In studi controllati è stato possibile ridurre questi rischi mediante un’attenta sorveglianza e la messa in opera di procedure assistenziali specifiche (Ib) ^71;99-106 . La mancanza di informazioni sullo stato di salute del soggetto prima del ricovero può rappresentare un ostacolo alla pronta individuazione delle condizioni che lo pongono a rischio di complicanze durante il ricovero. E’ stato inoltre dimostrato che una condizione socioeconomica critica, o una rete di supporto sociale e di cura informale insufficiente, comportano un elevato rischio di ritardo nella dimissione . Studi osservazionali suggeriscono che coinvolgendo fin dall’inizio il servizio sociale e la UVIG nella formulazione del programma di assistenza continuativa la dimissione potrebbe essere accelerata (III) ^107;108 . In generale, quindi, la trasmissione delle informazioni acquisite mediante VMD alla struttura accogliente può facilitare l’attivazione di queste strategie e, quindi, migliorare i risultati della ospedalizzazione (IV).