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5. L'ANZIANO FRAGILE NEL TERRITORIO

5.3    Raccomandazioni per l'implementazione locale

5.3.1    In generale, negli studi che hanno dimostrato l’efficacia dell’approccio multidimensionale, la VMD è stata applicata o da personale infermieristico preparato ad hoc o da infermieri geriatrici. Tuttavia, nella realtà italiana, solo il MMG ha un rapporto talmente capillare con gli utenti da poter svolgere efficacemente un ruolo di screening. Inoltre, nel nostro sistema sanitario, il MMG è il primo responsabile della salute dei suoi assistiti e, pertanto, è colui che attiva tutti gli interventi di prevenzione. L’introduzione nella pratica clinica quotidiana di strumenti di VMD di screening per l’identificazione degli anziani fragili dovrebbe essere incoraggiata e menzionata nei rapporti convenzionali tra MMG e SSN. Inoltre, l’insegnamento della Gerontologia e Geriatria deve essere garantito nei corsi di Laurea e nei corsi di formazione continua post-Laurea di tutti i MMG. L’implementazione di programmi per la prevenzione della disabilità nell’anziano dovrebbe attuarsi nella forma di sperimentazioni scientifiche rigorose, condotte in collaborazione con strutture geriatriche che abbiano esperienza diretta in questo settore. Ciò allo scopo di raccogliere, circa l’efficacia di tali interventi, evidenze forti, che possano guidare la pianificazione sanitaria futura.

5.3.2    Nell’ambito delle attività del Distretto potrebbe essere utile che tutti gli assistiti anziani, a scadenze minime programmate, vengano valutati mediante una VMD di screening. I risultati dovrebbero essere registrati in un apposito database. Lo strumento per la VMD di screening dovrebbe essere standardizzato a livello regionale e, possibilmente, per tutto il SSN. In questo senso, dovrebbero essere finanziati programmi di screening almeno una volta ogni due anni di tutti i soggetti al di sopra dei 75 anni di età (nel corso di un contatto ambulatoriale spontaneo o di una visita programmata), ed almeno una volta all’anno di tutti gli ultra-ottantenni.

5.3.3    A livello di Comune o Distretto, dovrebbero essere implementati sistemi di sorveglianza che identifichino i soggetti che non entrano in contatto con i servizi perché troppo malati o perché non hanno una rete parentale adeguata. Dovrebbero inoltre essere attivate con regolarità campagne pubblicitarie sull’invecchiamento in buona salute e sulle possibilità di risolvere alcuni problemi tipici dell’età avanzata.

5.3.4    Nell’attività di VMD, come pure nell’assistenza all’anziano disabile, il MMG dovrebbe integrarsi con le attività del Distretto, sede istituzionale ove agiscono le diverse figure professionali che compongono la UVIG. La composizione della UVIG e le sue procedure di funzionamento dovrebbero ottimizzare il lavoro di gruppo sotto il coordinamento di un geriatra con documentata competenza nella VMD. Le procedure che regolano il funzionamento della UVIG dovrebbero permettere una stretta integrazione sociosanitaria, in modo che la VMD consideri anche i fattori socioeconomici, che concorrono alla fragilità dell’anziano. I risultati delle VMD dovrebbero confluire in un archivio informatico consultabile da tutti i nodi della rete. A tale scopo, è raccomandabile che gli strumenti di valutazione utilizzati siano il più possibile omogenei all’interno di una stessa Azienda Sanitaria o di uno stesso bacino di utenza.

5.3.5    Dovrebbe essere stabilito un programma di screening dei problemi motori, condotto in collaborazione con i MMG e basato sulla somministrazione di semplici test di performance fisica. Gi anziani con prestazioni fisiche ridotte dovrebbero essere inviati ad una valutazione di secondo livello che è, per sua natura, multidimensionale e specialistica. Per la valutazione di secondo livello, dovrebbero essere previsti centri specializzati ed adeguatamente attrezzati, con tecnologie che permettano misure di integrità e di funzione di tutti i sottosistemi fisiologici che sottendono alla capacità di camminare. Eventuali limitazioni funzionali nei sottosistemi fisiologici che contribuiscono al cammino dovrebbero essere corrette mediante opportuni programmi, svolti con la supervisione ed il controllo degli stessi centri che hanno condotto la valutazione di secondo livello.

5.3.6    E' raccomandabile una diagnosi precoce dei disturbi cognitivi per: a) anticipare i necessari aggiustamenti nella organizzazione e nella economia familiare; b) mettere in luce i casi di demenza secondaria, passibili di trattamento efficace; c) agire sui fattori che possono accelerare il decadimento mentale o mettere in pericolo la sicurezza del soggetto e dei suoi familiari (uso dei fornelli; guida dell’auto; ecc.). I luoghi e le procedure di questa valutazione di secondo livello dovrebbero essere definiti e funzionare secondo quanto previsto dal progetto Cronos (www.alzheimer-cronos.org).

5.3.7    L’avvio di un paziente anziano ad una valutazione di secondo livello quando siano presenti cadute frequenti, episodi confusionali, incontinenza urinaria, disabilità di nuova insorgenza, polifarmacoterapia, stato disnutrizionale, depressione, disturbi del sonno ecc., dovrebbe avvenire sempre da parte del MMG ma anche in occasioni di altri contatti medici come vaccinazioni, visite in Pronto Soccorso, ecc. Affinché ciò sia possibile, è necessario che coloro che vengono in contatto con l’anziano abbiano un’adeguata formazione geriatrica. La rilevazione di “sindromi geriatriche” dovrebbe essere sempre seguita dall’attivazione di un programma di prevenzione e cura svolto in ambito geriatrico.

5.3.8    La trasmissione dei bisogni assistenziali di un anziano dimesso dall’ospedale è una condizione essenziale a garantire lo svolgimento del piano di assistenza continuativa. In questo senso, un piano di assistenza dovrebbe sempre accompagnare la dimissione. Il MMG utilizza queste informazioni, eventualmente richiedendo la consulenza della UVIG e del geriatra, per mettere in atto tutte le procedure necessarie ad evitare il declino funzionale e la reospedalizzazione. E’ necessario stabilire le modalità e le procedure con cui il MMG si relaziona con la struttura ospedaliera che dimette il paziente e con la UVIG nello svolgimento di questa attività. Gli aspetti più importanti da valutare dopo la dimissione dovrebbero essere: 1) necessità di assistenza infermieristica specializzata; 2) adeguatezza della rete di assistenza informale; 3) frequenza delle visite di follow-up; 4) modificazioni di capacità fisica e cognitiva in confronto al periodo precedente l’ospedalizzazione. Dovrebbero essere previste procedure che garantiscano in questa fase critica l’intervento della UVIG (anche attraverso la nomina di un coordinatore del caso) e, eventualmente, l’attivazione di un servizio di ADI in maniera tempestiva.

5.3.9    Eventi importanti nella vita sociale e personale di un anziano, specialmente se molto anziano o fragile, dovrebbero sempre attivare un programma di monitoraggio, anche quando tali eventi non coinvolgono in maniera diretta la sfera della salute personale. Eventi importanti sono la vedovanza o la perdita di una persona vicina, un cambiamento di residenza, problemi economici, ecc. In questi casi, dovrebbe essere prevista la possibilità di attivare il servizio sociale per stabilire un contatto ed eventualmente prestare un supporto anche temporaneo. Negli anziani soli é utile attivare un servizio di telesoccorso/telecontrollo.

5.3.10    Il ricovero in ospedale di un anziano fragile dovrebbe essere accompagnato dalla trasmissione dei dati relativi all'ultima VMD eseguita o comunque dai dati essenziali sulla sua condizione di salute e funzionale precedente al ricovero. A questo proposito la scheda di accesso in ospedale compilata dal MMG dovrebbe essere modificata ed integrata in tal senso. Il passaggio di queste informazioni dovrebbe essere garantito anche nei casi di ricovero acuto tramite un contatto tra il personale della struttura accogliente ed il MMG.