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9. Linee guida sull’utilizzazione della VMD per l’Anziano Fragile nella rete dei servizi di assistenza continuativa:

9.1    il passo successivo. . .

Luigi Ferrucci (1), Stefania Bandinelli (1), Enrico Benvenuti (1), Chiara Cavazzini (1), Lorenzo Roti (1), Roberto Bernabei (2), Antonio Cherubini (3), Giulio Corgatelli (4) e Niccolò Marchionni (5) per il gruppo VMD.

1. Laboratorio di Epidemiologia Clinica, Dipartimento di Geriatria INRCA – Firenze

2. Centro di Medicina dell’Invecchiamento dell’Università Cattolica del Sacro Cuore – Roma

3. Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Sezione di Gerontologia e Geriatria, Università di Perugia

4. Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)

5. Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica, Unità Funzionale di Gerontologia e Geriatria – Università di Firenze

9.2    Premessa

La stesura di questo documento ha richiesto un notevole impegno di tempo ed energie da parte di un grande numero di operatori e ricercatori del settore geriatrico. E’ stato necessario un investimento finanziario sostanzioso che è stato sostenuto in parte attraverso fondi “ad hoc” erogati dal Ministero ed in parte come contributo della Società di Geriatria e Gerontologia. In molte occasioni, i membri del gruppo di lavoro hanno sostenuto personalmente le spese di viaggio per le riunioni e nessuno ha percepito un compenso economico per il tempo impiegato per la realizzazione del progetto. Il risultato di questa attività è il documento presente. Siamo coscienti che, al di là del piacere che deriva dal contemplare il risultato tangibile del nostro lavoro, l’obiettivo è ancora lontano.

Se le raccomandazioni che così faticosamente abbiamo distillato dalla letteratura rimanessero solo carta stampata ne deriverebbe solo un senso di frustrazione che emerge dalla coscienza di una discrepanza tra “ciò che dovrebbe offrire” e “ciò che attualmente offre” la rete dei servizi per gli anziani nel nostro Sistema Sanitario. Affinché ciò non avvenga è assolutamente necessario che le indicazioni fornite in queste Linee Guida si trasformino in modalità operative. Si tratta di una impresa difficile, irta di ostacoli culturali, economici e legislativi, e che certamente necessità di tempi lunghi. Molti autori in passato hanno sottolineato che la semplice esistenza di Linee Guida, anche se di ottima qualità, non modifica sostanzialmente i comportamenti 1 . Il prossimo passo è quindi la sperimentazione sanitaria. Le raccomandazioni contenute in questo documento devono essere implementate per dimostrare, sulla base di criteri scientifici rigorosi, che si può migliorare sia la cura dell’anziano che l’efficienza dei servizi in termini di costo-beneficio.

Nella stesura delle Linee Guida, abbiamo più volte sottolineato la necessità di condurre sperimentazioni nel nostro Sistema Sanitario. Tuttavia, pensare ad una sperimentazione globale del complesso delle raccomandazioni sarebbe illusorio. In termini pratici, sarà necessario verificare singolarmente ciascun elemento e sperare di ricostruire in futuro il puzzle complessivo.

Per questo motivo, abbiamo cercato di identificare gli elementi che dovrebbero essere prioritariamente sperimentati. Nella scelta abbiamo tenuto conto di due fattori: 1) l’urgenza di risolvere alcuni nodi cruciali che nella realtà attuale impediscono la continuità del piano assistenziale di cura nella rete dei servizi per gli anziani; 2) l’opportunità di partire dagli elementi più semplici e fattibili, nel tentativo di creare un movimento culturale che coinvolga il maggior numero di operatori ed utenti verso la realizzazione di un sistema integrato ed omogeneo.

9.3    Sperimentare la continuità ospedale-territorio

Nonostante la tendenza a rafforzare i servizi per gli anziani che agiscono nel territorio, come ad esempio l’Assistenza Domiciliare Integrata, il nodo centrale della cura dell’anziano è oggi l’ospedale. Nella maggior parte dei casi, la necessità di formulare un piano di assistenza continuativa individuale si evidenzia in occasione di un evento acuto che può essere o una nuova patologia o uno scompenso di origine medica o non medica. La risposta tradizionale ad ambedue queste situazioni è il ricovero in ospedale anche se appare sempre più chiaro che in molti casi questa risposta è inadeguata e conduce ad un uso improprio delle risorse.

E’ innegabile che l’ospedale per acuti, soprattutto quando ha una impronta geriatrica, può contribuire a risolvere tempestivamente i problemi medici.  Analogamente non siamo in disaccordo con il principio della intensità e brevità della cura, perché ciò evita i ben noti effetti negativi dell’ospedalizzazione nell’anziano. Tuttavia, solo raramente alla dimissione il soggetto anziano ha avuto una completa “restitutio ad integrum”. Ne deriva che il soggetto ed i suoi familiari si trovano di fronte all’esigenza di una continuazione della cura e pianificazione di una assistenza, spesso gravosa ed a lungo termine. Questo problema è divenuto ancora più scottante negli ultimi anni per la tendenza alla dimissione precoce dall’ospedale per acuti dovuta al sistema di finanziamento a DRG che premia i ricoveri brevi e penalizza quelli lunghi. A fronte di questa problematica, più volte dibattuta dai mass media, solo in alcune regioni sono state sviluppate procedure che permettono di attivare i servizi extra-ospedalieri in tempo reale. Anche nei rari casi in cui ciò avviene, il passaggio tra l’ospedale ed i servizi territoriali non comporta una sinergia di pianificazione, come se l’ammalato anziano passasse da “un compartimento stagno all’altro”.

In totale contrasto con le indicazioni della letteratura, non esistono canali di comunicazione tra ospedale e territorio ed il piano individuale di assistenza continuativa si realizza a pezzi staccati. Ne deriva una sostanziale disomogeneità e mancanza di continuità negli interventi e l’impossibilità di verificare “in corso d’opera” la validità ed efficacia delle scelte assistenziali. Chi fa le spese di questa situazione sono fondamentalmente il paziente anziano ed il suo Medico di Medicina Generale che si trovano a dover accettare il passaggio da un servizio all’altro più sulla base di ciò che è disponibile in quel momento che di un progetto organico. In molti casi la famiglia sostiene il carico dell’assistenza informale da sola, senza supporti o attraverso personale a pagamento. Spesso, l’alternativa tra il ricevere un servizio o pagarlo non deriva dalle possibilità economiche del soggetto e dei suoi familiari ma piuttosto dalla capacità di orientarsi e gestire le complessità burocratiche.

Sulla base di queste considerazioni, crediamo che gli elementi delle linee guida che richiedono più urgentemente una sperimentazione siano quelli relativi alla creazione di una continuità tra l’ospedale per acuti e la rete dei servizi nel territorio. In sintesi, si tratta di attivare un team multidisciplinare che esegua una VMD nel paziente ricoverato ed utilizzi questa valutazione per la redazione del piano individuale di assistenza. Il piano deve contenere non solo gli obiettivi che si vogliono raggiungere alla dimissione ma anche gli interventi ed i servizi che si stima siano necessari nelle fasi successive. Queste informazioni sono utili alla UVIG per la formulazione del piano individuale di assistenza.

Gli elementi strutturali di questa sperimentazione sono:

1.    La creazione del team multidisciplinare ospedaliero. Si ritiene che inizialmente la sperimentazione dovrebbe essere implementata nelle Unità Operative Geriatriche per Acuti perché all’interno di queste strutture esiste già una formazione diffusa sull’uso della VMD. Il team dovrebbe sviluppare procedure standard per la valutazione, l’informatizzazione ed il passaggio delle informazioni alla UVIG ed al Medico di Medicina Generale dell’utente.

2.    Dovrebbe essere creata una struttura centralizzata, esterna all’ospedale, in grado di costituire una interfaccia tra l’ospedale e la rete territoriale dei servizi per gli anziani. Sulla base della normativa attuale, questa struttura dovrebbe svolgere il compito che nelle Linee-Guida è assegnato alla UVIG. La UVIG dovrebbe:

a.    Avere sede nel Distretto che è, o diventerà presto, il centro nevralgico di tutta la rete dei servizi;

b.    Essere costituta da un team multidisciplinare coordinato dal un Geriatra ed a cui partecipa il Medico di Medicina generale dei soggetti presi in carico;

c.    Avere a disposizione un gruppo di “manager del caso” che siano in grado di monitorizzare da un lato lo stato di funzionamento della rete e dall’altro lo svolgersi del piano individuale di assistenza;

d.    Sviluppare preliminarmente una contabilità per l’analisi dei costi della implementazione del piano individualizzato di assistenza per ogni singolo utente (compreso il tempo speso dagli operatori).

3.   Per la sperimentazione dovrebbero essere identificate almeno due strutture ospedaliere che abbiano caratteristiche analoghe come numero di pazienti, casemix, disponibilità di personale e procedure di funzionamento. Una di queste strutture dovrebbe fungere da controllo e quindi funzionare con le procedure di valutazione e dimissione attuali. Nell’altra struttura (“braccio di trattamento”) dovrebbe invece essere implementato il “progetto di continuità”. Se le coppie di strutture fossero più di una, la potenza dello studio sarebbe nettamente superiore.

4.   La sperimentazione dovrebbe avere la durata di almeno un anno e coinvolgere almeno la dimissione di 100 soggetti anziani “fragili” per “braccio”, in cui la fragilità sia definita sulla base di un criterio standard, secondo le indicazioni contenute nelle Linee Guida.

5.   Gli outcome da valutare dovrebbero essere almeno:

 a. La durata della degenza

 b. La mortalità

 c. L’evoluzione dello stato funzionale

 d. Il tasso di ricovero in istituzione

 e. I ricoveri ospedalieri ed, in generale, il costo della assistenza 

 f. Il livello di gradimento del piano di assistenza da parte dell’utente e della sua famiglia.

6.    Si dovrebbe fare in modo che la sperimentazione non sia un “corpo estraneo” nel sistema, ma costituisca parte integrante di un progetto globale da inserire nel Piano Sanitario Regionale.

Per passare da questo stralcio di idea progettuale al progetto operativo vero e proprio sarà necessario costruire su questo scheletro un piano dettagliato che tenga conto delle peculiarità della situazione reale in cui si opera.

9.4    Considerazioni conclusive

La rapida modificazione della struttura della popolazione, con la crescita numerica degli anziani e dei molto anziani, ha profondamente modificato il funzionamento della rete dei servizi ospedalieri ed extraospedalieri, riducendone l’efficienza e l’appropriatezza . Al trattamento delle patologie acute, che costituiva fino a pochi anni fa il cardine della attività del medico, si va affiancando l’esigenza di prendersi cura di un grande numero di anziani affetti da patologie croniche evolutive, spesso in associazione multipla. A fronte di ciò, la ricerca e la sperimentazione in medicina hanno recepito queste trasformazioni in maniera parziale.

La tecnologia utilizzabile per il trattamento degli eventi patologici acuti e delle situazioni chirurgiche è progredita con una rapidità insospettabile. Non è un caso che la maggior parte dei medici e degli operatori sanitari voglia lavorare proprio negli ambienti medici ad elevata tecnologia dove si trattano soprattutto problematiche acute. Molte vite umane che fino a pochi anni fa sarebbero state perdute possono oggi essere salvate. Questa concezione “eroica” dell’intervento medico, promulgata anche da un famoso serial televisivo, è forse una delle cause principali della “crisi di vocazione” geriatrica degli operatori sanitari che coinvolge l’Italia e molti altri paesi del mondo. Nonostante l’epidemiologia metta in evidenza il problema crescente della cronicità e degli aspetti sociali ed economici che ad essa si correlano, in questo ambito l’avanzamento scientifico, culturale e tecnologico è stato molto più limitato. Di fronte al vecchio ammalato gli eroismi sono utili solo se accompagnati e seguiti da una strategia assistenziale più globale. L’efficacia delle terapie è frequentemente limitata dalla presenza di comorbilità, le situazioni acute tardano a risolversi e, spesso, non esiste guarigione. Parallelamente, l’assistenza è complessa, lunga e gravosa. L’esperienza insegna che nel paziente anziano paga solo una strategia a lungo termine di integrazione tra tecnologia e assistenza continuativa.

Alla tecnologia delle “macchine” la geriatria ha anteposto la strategia dell’organizzazione sanitaria, ed un approccio al malato anziano di tipo umanistico, che tende a preferenziare gli aspetti di qualità della vita alla semplice cura delle malattie. Ciò non significa rifiutare il progresso della scienza e della tecnica ed il concetto della medicina intensiva, ma piuttosto inserire l’intensività e la tecnologia in un progetto assistenziale globale di cui l’intervento sulla malattia acuta è solo un elemento. In altre parole, la geriatria rifiuta l’intervento puntiforme dopo il quale, alla dimissione dall’ospedale tecnologico, il paziente anziano è lasciato a se stesso. La stabilizzazione, la riabilitazione, i supporti sociali, l’intervento dei servizi territoriali e l’assistenza alla famiglia sono ugualmente importanti. La “tecnica” necessaria a affermare questo modello di cura nella prassi quotidiana è proprio la VMD. Gli elementi diagnostici della VMD sono infatti essenziali per la pianificazione del progetto individuale di assistenza che si attua nella filiera dei servizi. Solo se si riuscirà a fare in modo che i medici e tutti gli altri operatori sanitari diventino pienamente coscienti di questa filosofia e riescano a intravedere il progetto assistenziale nella sua globalità sarà possibile ricostruirne la partecipazione attiva e l’entusiasmo. La implementazione delle Linee Guida sulla VMD ha anche questo obiettivo. 

9.5    Bibliografia

 1.   Gensini GF,.Conti AA. From clinical practice guidelines to evidence-based clinical practice guidelines: a long and difficult, but mandatory passage. MEDIC 2000;8:81-5.