Societá

Attivitá SIGG

Bollettino SIGG: Numero 2, Febbraio-Marzo 2009


Direttore Responsabile
Nicola Ferrara

A cura di
Vincenzo Canonico
Tel. e fax 081 7464297
e-mail: vcanonic@unina.it

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Editoriale del Presidente

La ricerca gerontologico-geriatrica nel mondo e in Italia: uno spunto di riflessione

Ho avuto recentemente occasione di ascoltare una bella presentazione di Fabrizia Lattanzio, Direttore Scientifico dell´INRCA, che ha toccato il tema della valutazione dello stato della ricerca gerontologico-geriatrica nel mondo ed in Italia.
Sia pure affrontata, dal gruppo di ricercatori dell´INRCA con approccio bibliometrico ed in una prospettiva limitata alla produzione scientifica censita da PubMed, - che, ovviamente, non prende in considerazione altri indicatori riconosciuti come rilevanti, quali la capacitá di partecipazione a progetti di ricerca internazionali, di aggiudicarsi fondi di finanziamento europei, di produrre brevetti - credo che tale analisi abbia generato risultati interessanti, di utile diffusione e commento. La ricerca su PubMed é stata condotta in un arco temporale di ben 39 anni, tra il 1970 ed il 2008, andando innanzitutto a censire tutti gli articoli identificati dalle parole chiave ″Elderly OR Ageing OR Aging″, limitando la ricerca alla produzione di dati sull´uomo (quindi, con eliminazione di tutti gli studi preclinici).
Con tale approccio, sono state identificate complessivamente circa 185,000 pubblicazioni. La loro ripartizione per decenni (Fig. 1) dimostra una forte crescita nel tempo, con andamento quasi esponenziale: una osservazione che suggerisce come, in rapporto (o, addirittura, in risposta?) al processo demografico di invecchiamento della popolazione dei Paesi industrializzati, la comunitá scientifica abbia reagito - in modo sensibile ed intellettualmente responsabile - con una intensificazione della ricerca specificamente orientata.
La seconda fase di analisi é stata diretta alla identificazione delle pubblicazioni originate in
Italia, incrociando i dati con l´affiliazione ″Italy″: il risultato (Fig. 2) dimostra un sicuro,
progressivo incremento della partecipazione italiana alla ricerca gerontologico-geriatrica mondiale.
Possiamo anzi dire che, trascurabile nel decennio 1970-79 (quando nel mondo si producevano giá oltre 15,000 pubblicazioni), tale partecipazione é letteralmente ″esplosa″ a partire dal 1990 in poi, con oltre 2,000 ed oltre 3,500 pubblicazioni, rispettivamente nel periodo 1990- 99 e 2000-08: una data che - mi preme ricordarlo - segna effettivamente, nella memoria collettiva della SIGG, lo sviluppo di gruppi di ricerca nazionali a tutti noi ben noti, proprio da allora in grado di generare cospicui database e studi multicentrici osservazionali e di intervento ampiamente citati nella letteratura internazionale. Sulla base di questi dati é anzi possibile affermare che l´Italia si pone rispettivamente, nel ranking europeo e mondiale, al 3° e 5° posto assoluto. Ma quanta della ricerca gerontologica-geriatrica italiana é stata generata in ″ambienti geriatrici″? Ebbene, la terza analisi, condotta incrociando ″Italy″ con ″Geriatr* OR Gerontol*″ nell´affiliation, é quella che ritengo per noi di maggiore soddisfazione: infatti, ben oltre il 30 ed il 40% della ricerca gerontologicogeriatrica italiana nel 1990-99 e 2000-08 risulta essere stata prodotta in ambiente geriatrico (Fig. 3). E poiché sappiamo bene che quasi tutti i gruppi di ricerca italiani di matrice geriatrica sono affiliati alla SIGG, possiamo orgogliosamente affermare che é nell´ambito della nostra Societá che tale ricerca ha avuto sviluppo.
Ma non indulgiamo in facili trionfalismi. Cari Soci, vi propongo una riflessione, da cui scaturisce una domanda, credo di rilevanza fondamentale.
La ricerca gerontologico-geriatrica mondiale, ed anche quella italiana, hanno dimostrato - come abbiamo visto - una chiara capacitá di forte e continua crescita, particolarmente nell´ultimo trentennio, ma… ci troviamo oggi a 22 anni dalla dimostrazione che gli ACE-inibitori riducono la mortalitá nello scompenso cardiaco cronico1, ed a ben 25 anni da quando Larry Rubenstein e coll. dimostrarono che la valutazione multidimensionale (VMD) geriatrica ed il piano di cura individualizzato che ne scaturisce riducono - rispetto ad un trattamento convenzionale - la mortalitá e la morbilitá nell´anziano fragile2. Ebbene: come mai, allora, mentre gli ACE-inibitori sono incorporati in qualunque linea-guida sul trattamento dello scompenso cardiaco cronico, la VMD con responsabilitá unica del geriatra stenta ancora ad affermarsi non solo negli assai differenti modelli sanitari di una Italia sempre piú disomogenea e federale, ma anche negli stessi USA, dove sono state raccolte le prime prove di efficacia della VMD?
Purtroppo, non vedo possibile che una risposta: la Geriatria, compresa quella italiana, ha forza di ideazione, immaginazione ed elevata capacitá di ricerca, ma scarsa capacitá - evidentemente politica - di affermazione del proprio patrimonio culturale nella realtá organizzativa clinicoassistenziale. Credo che su questo punto sia necessario che avviamo una profonda e costante riflessione, da cui scaturiscano azioni forti, tese a farci uscire dall´altrimenti inevitabile ruolo di cultori, molto teorici, di una ricerca confinata in una sorta di ghetto culturale, incapace di produrre ricadute concrete. Una limitazione destinata ad avere pesanti riflessi negativi non solo sulla sopravvivenza della nostra disciplina ma, in ultima analisi, sulla tutela della salute dei ″nostri″ anziani fragili.

Niccoló Marchionni

1 Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-35.
2 Effectiveness of a geriatric evaluation unit. A randomized clinical trial. Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland GD, English PA, Sayre JA, Kane RL. N Engl J Med. 1984;311:1664-70.








Geriatria tra ricerca e tutela della salute dell´anziano

Il nostro Presidente, partendo da un dato scientifico internazionale e nazionale sulla ricerca gerontologica-geriatrica nel mondo e nel nostro paese, ci propone una riflessione ed una domanda sui motivi alla base della scarsa ricaduta sul piano politico-sanitario-assistenziale di una produzione scientifica nel settore, in particolare in merito alla valutazione multidimensionale, che ha dimostrato, e continua a dimostrare, la sua validitá per la cura dell´anziano fragile. Cerco di dare il buon esempio, sperando che altri mi imiteranno, scrivendo alcune considerazione sul tema. E´ indubbio che la ricerca in gerontologia e geriatria ha compiuto passi da gigante negli ultimi anni per merito di ricercatori esperti di vari gruppi ed aree di ricerca. In quest´ambito un grosso ruolo ha recitato anche la SIGG con le attivitá formative, divulgative, congressuali non solo per la parte medica ma anche per quella del nursing e per le altre figure professionali. Tutto ció ha prodotto un grosso interesse per la nostra disciplina da parte dei mass media, che pubblicano sempre piú spesso articoli e servizi sugli anziani, ed anche da altre branche della medicina che vantano meriti e competenze per la cura dell´anziano, pur non avendo prodotto evidenze scientifiche al pari dei geriatri. Cosa ha impedito un reale sviluppo e diffusione della nostra disciplina nella ″realtá organizzativa clinico-assistenziale″ nazionale? Le risposte possono essere tante, innanzitutto la complessitá del modello assistenziale in genere e dell´utilizzo della valutazione multidimensionale, che richiedono un´organizzazione logistica e la partecipazione di piú figure professionali di ordine medico e non, di difficile applicazione in una realtá come la nostra sempre alle prese con spesa eccessiva, risorse limitate e burocrazia lenta. Il Ministero della Salute, indica da diversi anni, nei tanti piani sanitari, la necessitá della rete dei servizi geriatrici e dell´equipe multidisciplinare per la cura del paziente anziano, ma, tranne in rare realtá nazionali, tutto é rimasto immodificato e si é provveduto all´istituzione solo di servizi di assistenza anziani territoriali, scollegati da altre strutture assistenziali. Nessun controllo é stato effettuato dal Ministero negli anni sull´applicazione dei piani sanitari. Le Regioni poi hanno spesso fatto o non fatto secondo interessi politici, necessitá locali ed esigenze varie, indipendentemente da quello che veniva indicato dalla comunitá scientifica. Quanti di noi hanno partecipato a riunioni nazionali o locali con politici e responsabili di sanitá pubblica i quali, anche se entusiasti delle presentazioni sul modello assistenziale e sulla ricaduta positiva in termini di salute e di economia sanitaria, non hanno, nella maggior parte dei casi, emesso provvedimenti specifici? In questo ambito si inserisce la risposta data dal Direttore Generale del Ministero al Presidente dell´AGE che ha sollevato un problema di disparitá di trattamento del paziente anziano, a cui é riconosciuta un´esenzione dal ticket solo per alcune patologie e per alcuni specialisti e non per il geriatra (vedi le pagine successive). La risposta, pur tra i ″si puó affermare e si puó ritenere″ chiarisce che anche dal geriatra il paziente puó ottenere le stesse prestazioni senza il pagamento del ticket come per altri specialisti. L´applicazione di tale parere richiederá tuttavia una presa d´atto degli assessorati regionali, con i tempi ed i risultati legati all´impegno di chi si fa carico (Putignano in Campania si é giá attivato) ed alla volontá dell´interlocutore. In sintesi ritengo utilissima l´idea del nostro Presidente di raccogliere opinioni dei singoli Soci su come diffondere la cultura geriatrica e come valorizzare i risultati di tanta ricerca preziosa. Nei prossimi mesi si potrá aprire un ″tavolo di confronto″ per decidere quali saranno i passi futuri. Certamente é molto piú facile convincere i medici all´uso di questo o quel farmaco, secondo evidenze scientifiche internazionali, soprattutto quando alle spalle c´é l´industria farmaceutica che preme, rispetto a chi, come noi in questo caso, abbiamo come interlocutori politici ed amministratori troppo distratti e poco propensi a risolvere i problemi dei nostri ″fragili″.

Vincenzo Canonico
V. Canonico

Lettera del neo Direttore del Giornale di Gerontologia

Carissimi soci e lettori,
come nuovo Direttore del Giornale di Gerontologia desidero innanzitutto ringraziare il mio predecessore, il Prof. Gianfranco Salvioli, che con grande dedizione ha diretto il Giornale negli ultimi anni, e il Presidente ed il Consiglio Direttivo della SIGG, che hanno ritenuto di volermi affidare questo prestigioso incarico.
Il Giornale di Gerontologia ha una lunga e prestigiosa storia nel campo della geriatria italiana. Fondato dal Prof Greppi nel 1953 come organo ufficiale della Societá di Gerontologia e Geriatria, con cadenza bimestrale, ha visto tra gli editori che mi hanno preceduto figure storiche della SIGG, futuri Presidenti e Presidenti Onorari, tra i quali ricordo il compianto Prof. Bobo Vecchi, il mio maestro il Prof. Mario Passeri, il Prof. Giulio Masotti e lo stesso Prof. Gianfranco Salvioli. Sono quindi pienamente conscio dell´onore, ma anche delle responsabilitá e del carico di lavoro che questo compito comporta.
I tempi cambiano e oggi nell´era di internet e PubMed, anche il campo dell´editoria sta velocemente cambiando, e il Giornale di Gerontologia avrá bisogno di alcuni aggiustamenti per stare al passo con i tempi. Una importante novitá é che saró affiancato nel lavoro da alcuni prestigiosi ″Associate Editors″, quali i Professori Raffaele Antonelli Incalzi (Roma), Patrizio Odetti (Genova), Antonio Cherubini (Perugia), Giovanni Gambassi (Roma),Vincenzo Canonico (Napoli) e Alberto Pilotto (San Giovanni Rotondo). Lavoreró con loro e con tutto l´editorial board (che andrá progressivamente rivisto ed aggiornato anche con esperti internazionali) per aumentare la velocitá del processo di revisione, incrementare l´uso della tecnologia e ulteriormente migliorare l´immagine del Giornale.
Ringrazio il vecchio ed il nuovo Comitato editoriale per il loro aiuto ed i consigli nella pubblicazione del giornale ed i reviewers e gli autori per il loro fondamentale contributo a rendererlo sempre migliore.
Dati gli indiscutibili vantaggi della comunicazione elettronica, stiamo lavorando con la Casa Editrice Pacini per un sempre piú largo accesso al giornale via Internet. Il Giornale di Gerontologia é giá accessibile sul sito web della SIGG senza costi e senza abbonamento. Crediamo che il ″libero accesso″ possa ulteriormente incoraggiarne la piú ampia diffusione.
In base ai nuovi accordi con l´editore, la pubblicazione sul Giornale di Gerontologia é gratuita per i soci SIGG fino a 5 pagine stampate (approssimativamente 15.000 caratteri spazi inclusi) e fino a 4 pagine stampate (approssimativamente 12.000 caratteri spazi inclusi) per i non soci, e spero che l´assenza di costi possa incoraggiare l´invio di articoli e casi clinici anche da parte dei geriatri piú giovani.
Almeno in una prima fase i manoscritti saranno accettati sia in lingua italiana (con abstract in inglese) che in lingua inglese e in una seconda fase nel medio termine stiamo valutando con gli Associate Editors ed il Consiglio Direttivo l´ipotesi della pubblicazione in lingua inglese (o doppia pubblicazione in italiano ed inglese) che ci potrebbe consentire di accedere alle maggiori biblioteche internazionali (Pubmed) con l´obiettivo di ottenere in futuro un ″Impact factor″.
Il Giornale di Gerontologia continuerá a pubblicare articoli nelle diverse aree (clinico-sanitaria, biologica, psicologica e sociale) di interesse gerontologico e geriatrico che possano coinvolgere un pubblico (Soci della SIGG e dei lettori del Giornale) piú ampio possibile. Incoraggiamo l´invio per la pubblicazione da parte dei nostri lettori di contributi redatti in forma di editoriali, articoli d´aggiornamento, articoli originali, articoli originali brevi, casi clinici, management in geriatria, lettere al Direttore, recensioni, relativi a ciascuna di queste aree di interesse gerontologicogeriatrico. Continueremo nelle tradizione di incoraggiare ″Guest Editors″ a produrre numeri speciali eventualmente dedicati ad Atti di Congressi nazionali ed internazionali di particolare interesse gerontologico e geriatrico, che vi prego di segnalarmi.
Invito tutti i lettori e gli autori ad inviarmi i vostri suggerimenti per ulteriormente migliorare il Giornale.
Sono onorato di avere la opportunitá di servire tutti i soci SIGG, i lettori e gli autori per contribuire a rendere il Giornale di Gerontologia sempre migliore.
Auguri al Giornale di Gerontologia ed a tutti noi

Vostro
Mario Barbagallo

DOCUMENTI DELL´INTERNATIONAL ASSOCIATION OF GERONTOLOGY AND GERIATRICS

″Statement on End-of-Life Care for Old People″
As populations age, the pattern of diseases that people suffer and die from also changes.
Increasingly, people die as a result of serious chronic diseases. Many older people suffer from several conditions that together might contribute to longer periods of disability towards the end of life.
Considering that:
- life expectancy is increasing worldwide, in developed and developing countries;
- the proportion of people over age 80 is the fastest growing population group;
- the course of chronic-degenerative diseases results in old people living longer with disabilities and impairments;
- more older dye from chronic diseases than from acute illnesses;
- most deaths occur in people aged 65 and over;
- at the end of life the ill, frail older persons need different types of care
- good end-of-life care for older adults requires the expertise of a broad set of health and family professionals, across many settings, to support them and their families;
The International Association of Gerontology and Geriatrics believes that there is an urgent need for the development of health social policies that include end-of-life care for the old person.
This includes training of health workers; the education of communities on this type of care; the development of public health care policies; and the preparation of the health system to meet the needs of older people support to families who require palliative care. Good symptom control will enhance the quality of life, and may positively influence the course of the illness. Effective care must reach hospitals, people´s homes, and nursing and residential homes within the community. Good end-of-life care is an essential part of any health care system whether for people with cancer, HIV/AIDS, or chronic illnesses such as dementia, end-stage heart disease, respiratory, kidney and liver failure.

″Statement on ethical aspects for admission to treatment and care of older persons in Intensive Care Units″
According to the human rights declaration no discrimination can be made on the basis of age. It is therefore the fundamental right for each individual, independently of age, to be admitted if needed, to an Intensive Care Unit (ICU).
The individual always has the right to refuse admission to an ICU, or to ask to leave this ICU at any time he/she desires.
When admitted to the ICU, each individual has the right to receive the most appropriate care according the actual knowledge of medicine, inclusive the knowledge of geriatric medicine. Every patient admitted to an ICU has the right to be treated by a geriatrician, together with the specialist in Intensive Care.
The environmental conditions of the stay at the ICU have to be adapted to the specific needs of older patients(e.g.. sufficient sensory stimulation, adapted physiotherapy, adapted facilities for visiting, presence of family.
In agreement among the patient, family, family doctor (GP), nursing staff, geriatrician, the ICU specialist can propose to withhold or to withdraw ICU treatment if it is determined to be futile.
Indeed patients with longstanding histories of illness, who are very dependant and in a terminal stage, frequently benefit more from palliative or comfort care than from ICU treatment.
The final goal is to improve the situation of the patient and not to create artificially a prolonged vegetative state.

Riflessioni del Gruppo di Studio SIGG ″La cura nella fase terminale della vita″ sui documenti dell´International Association of Gerontology and Geriatrics

Gli esseri umani sono sempre invecchiati, si sono sempre ammalati e sono sempre morti. Tuttavia fino a quando la durata media della vita era breve e breve anche il decorso della malattia, questa realtá biologica non poneva nessun problema particolare. Le persone morivano in diversi momenti del ciclo vitale e la morte era probabile sia per il giovane che per l´anziano. Questa situazione é cambiata drasticamente. Con il crescente invecchiamento della popolazione, tendenza presente sia nei paesi sviluppati che in via di sviluppo - se pur in tempi differenti - la morte della persone é sempre piú di competenza della geriatria: d´altra parte, giá negli anni ´80 si affermava che la ″tanatologia oggi possiede molti elementi in comune con la geriatria. Entrambe hanno competenze interdisciplinari che richiedono una ampia varietá di metodi da applicare ad una ampia varietá di problemi″1.
Infatti non si tratta solo di dover considerare che la maggior parte delle morti interessa la fascia di popolazione di 65 anni e oltre e che cresce sempre piú la fascia di popolazione costituita da persone di 80 anni, ma anche di considerare il mutamento avvenuto nel tipo delle patologie che conducono alla morte.
Il documento IAGS ″Statement of End-of-Life Care for Old People″ constata infatti come la morte sia sempre piú causata da gravi patologie croniche degenerative che determinano un lungo periodo di vita connotata dalla fragilitá e dalla disabilitá ancor prima dell´exitus. Di qui la preoccupazione di assicurare una migliore assistenza alla fine della vita; di qui, come sottolinea il documento citato, la necessitá di elaborare piú coerenti interventi sociali e assistenziali, per assicurare quella che il documento definisce ″una buona morte″. Questa preoccupazione, ricorda ancora il documento, dovrebbe far parte di ogni sistema sanitario nella prospettiva assistenziale delle persone affette da malattie oncologiche, da HIV/AIDS, e da patologie croniche come la demenza e le malattie cardiache, respiratorie, renali ed epatiche.
Una osservazione puó essere fatta per il termine ″buona morte″, ideale giá sostenuto dal Movimento Hospice: oggi si preferisce, piú realisticamente, parlare di ″morte abbastanza buona″, un concetto che significa incertezza delle modalitá e della capacitá potenziale del morente di concludere la vita in coerenza con gli ideali e le norme del suo vissuto.
A prescindere tuttavia dalla terminologia, il documento ha una visione globale degli interventi, considerando che la necessitá di migliorare l´assistenza alla fine della vita significa in primis una migliore formazione degli operatori sanitari, poi lo sviluppo di direttive assistenziali, l´elaborazione di un sistema sanitario che risponda meglio ai bisogni delle persone piú anziane e dei loro familiari anche nell´ambito delle cure palliative. Si tratta pertanto di assicurare un miglior controllo dei sintomi che possono migliorare la qualitá di vita e che possono influenzare il decorso della patologia, un miglior controllo da assicurare in tutti gli ambiti: negli ospedali, nell´assistenza domiciliare, nelle residenze sanitarie assistenziali.
La seconda parte del documento Statement on ethical aspects for admission to, treatment and care of older persons in Intensive Care Unit″, sottolinea primariamente alcuni diritti del paziente. Non vi puó essere discriminazione legata all´etá, quando necessario, per l´ammissione ad un reparto di cure intensive, pur notando che il paziente ha sempre il diritto di rifiutare o di chiedere la dimissione in qualsiasi momento.
Nella prospettiva di un ricovero di un paziente anziano, il documento sottolinea che questi ha il diritto di ricevere le cure piú appropriate, alla luce ″delle conoscenze attuali della medicina″ e anche della ″medicina geriatrica″. Infatti ogni paziente anziano ha il diritto, in un reparto di cure intensive, di essere curato da uno specialista delle cure intensive, ma anche da un geriatra. Ma non solo: anche le condizioni assistenziali e ambientali devono essere tarate sulla persona anziana cosí da assicurare una sufficiente stimolazione sensoriale, una corretta fisioterapia, ma anche permettere la presenza dei familiari.
Si possono sottolineare due aspetti: il primo la specificitá della geriatria che conserva la sua piena validitá nella cura della persona anziana anche in ambito specialistico quali le cure intensive.
Il secondo la beneficitá di una presenza dei familiari nelle unitá di cure intensive, come peraltro anche alcune ricerche italiane hanno attestato.
Il documento aggiunge poi che dall´accordo tra il paziente, la famiglia, il medico di famiglia, lo staff infermieristico, il geriatra e lo specialista in cure intensive, puó scaturire la decisione di interrompere o iniziare trattamenti (peraltro non specificati) se ritenuti ininfluenti sul decorso della patologia.
Questa parte del documento si puó dire che sia motivato dalla constatazione che la morte ″naturale non puó piú essere il paradigma per un elevato numero di morti di persone anziane. Il potere di intervenire sulla vita rende sempre piú lo staff medico responsabile del modo in cui si muore e del momento in cui si muore. Il ritardo o l´anticipazione della morte dipendono in modo crescente dalla scelta di utilizzare o non utilizzare, continuare o sospendere trattamenti ″artificiali″. Oltre a questo si deve considerare che, a partire dagli anni Settanta, si é sempre piú affermata l´idea che tra i diritti dei pazienti vi fosse anche quello dell´autonomia decisionale, cioé il potere di decidere in merito ai trattamenti medici a cui venire o non venire sottoposti anche nel caso di pericolo di morte prossima.
D´altra parte la cura oggi é oggi affidata ad una équipe di esperti, ognuno dei quali ha una propria competenza e specializzazione. Questo é uno degli elementi che hanno contribuito a ripensare l´autoritá del medico riguardo alle decisioni terapeutiche, determinando una revisione del potere decisionale che lascia spazio alla negoziazione tra medico, paziente e famiglia. Peraltro nel codice deontologico dell´Associazione Medica Americana, dopo aver affermato che l´eutanasia cosiddetta ″attiva″ (l´aiuto concreto a morire per un malato nella fase terminale della vita ″é contraria a ció su cui si fonda la professione medica″, cioé salvare una vita, si aggiunge che ″la sospensione dell´impiego di mezzi straordinari per prolungare la vita del paziente quando é indiscutibilmente evidente che la morte biologica é imminente, spetta come decisione al paziente e alla sua famiglia. Il parere e il giudizio del medico professionista dovrebbe essere liberamente a disposizione del paziente e/o dei suoi parenti piú stretti″.
Il documento ricorda poi come i pazienti con una lunga storia di malattia, gravemente non autosufficienti, in fase terminale, possono ricevere un migliore trattamento dei sintomi in un reparto di cure palliative piuttosto che in un reparto di cure intensive.
L´obiettivo terapeutico é quello di una migliore risposta alla situazione del paziente, ma anche quello di non ″creare″ artificialmente una situazione di prolungato stato vegetativo.
Una prima osservazione é che le persone, anche anziane, preferiscono sempre una morte che includa una certa intimitá e accettazione, o tra le mura della propria casa - naturalmente quando le condizioni cliniche lo permettono - o in ambiti assistenziali ispirati dalla filosofia delle cure palliative. Riconoscere la morte come un evento naturale e come un momento della vita é caratteristica peculiare dell´ethos palliativo, ove si afferma la vita senza che il cammino verso la morte sia prolungato o accelerato.
Una seconda osservazione é che l´incorporazione dell´ethos palliativo forse sarebbe meglio della medicina intensiva puó avere un impatto profondo sulle qualitá delle cure. L´ethos palliativo potrebbe aiutare a ridefinire la selezione dei criteri per l´assistenza medica intensiva. Ammettere in un reparto di cure intensive un paziente di cui si conosca una prognosi infausta é un frequente errore decisionale che puó distruggere tutti gli schemi di un´ assistenza compassionevole e aggiungere solo sofferenze ai suoi ultimi giorni. In alcuni casi particolarmente dolorosi, si potrebbero addirittura ravvisare elementi di inefficienza professionale e di violazione dei diritti del paziente2.

Gruppo di Studio ″La cura nella fase terminale della vita″

1 Kastenbaum R., Thanatology in G.L. Maddox (ed), The Encyclopedia of Aging, Springer, New York 1987, p. 665
2 Cf. Herranz G., Interventi di sostegno vitale e pazienti terminali:l´integrazione tra medicina intensiva e palliativa, in E. Sgreccia ,J.Laffitte (a cura di), Accanto al malato inguaribile e al morente: orientamenti etici e operativi. Atti della quattordicesima Assemblea Generale della Pontificia Accademia per la Vita (Cittá del Vaticano, 25-27 febbraio 2008), Libreria Editrice Vaticana, Cittá del Vaticano 2009, p. 82

Documento del Gruppo di Studio SIGG ″La cura nella fase terminale della vita″ sulle cure degli anziani e le dichiarazioni anticipate di trattamento

1. Le questioni ed alcune precisazioni sul dibattito.
Nell´ambito sanitario, compreso ovviamente anche quello geriatrico con le sue peculiaritá, si vengono sempre piú a confrontare diversi fattori che incidono nelle scelte terapeutiche: le potenzialitá tecnico-scientifiche della medicina, i diritti dei pazienti di essere curati, rispettati e coinvolti nelle decisioni, le responsabilitá professionali e legali degli operatori sanitari, le sensibilitá culturali, etiche e religiose che attraversano la societá civile.
Tutto ció pesa sul rapporto tra il medico (e l´intera équipe curante) e il paziente (e la sua famiglia), rapporto che andrebbe sempre piú recuperato in termini di alleanza terapeutica, ossia di relazione, di dialogo, di informazione, che portano alla condivisa decisione terapeutica, nell´incontro tra la competenza, responsabilitá e coscienza del medico e la libertá e coscienza del paziente.
In ambito geriatrico le cose possono presentarsi piú difficili, travagliate, perché il paziente spesso affronta un lento decadimento psico-fisico che necessita di periodiche, diverse valutazioni e decisioni; puó essere confuso e alternare momenti di maggiore o minore luciditá, fino ad essere totalmente incapace di intendere e di volere. Il paziente anziano puó trovarsi in una situazione di totale ″affidamento″ ad altri (familiari e curanti), in una condizione di fragilitá e vulnerabilitá su cui gravano frequentemente fattori ″extra-clinici″ (sociali, strutturali, economici,…). Quindi: come procedere per decisioni terapeutiche difficili, volendo evitare, come giá indica il Codice di Deontologia Medica (art. 16 e 17), forme di accanimento o di eutanasia? Come decidere nel caso in cui il paziente non sia piú in grado di esprimere un chiaro, certo consenso o dissenso alle terapie? Ci possono essere delle volontá espresse ″in precedenza″ da utilizzare in questi casi? Quale forma devono avere? Quali contenuti e quale valenza per il medico? Attorno a queste domande si sta svolgendo un difficile e talora aspro dibattito nel nostro Paese, soprattutto di carattere politicoideologico, che si spera possa ritrovare equilibrio, e portare a soluzioni praticabili e realistiche, ampiamente condivise in un contesto etico pluralistico, rispettose di tutti i soggetti coinvolti in tali problematiche.
A tal proposito é importante anzitutto chiarire i termini usati, ricordando che in Europa l´espressione piú diffusa é quella di ″dichiarazioni anticipate di trattamento″, cioé un documento con il quale una persona, dotata di piena capacitá, esprime la sua volontá circa i trattamenti ai quali desidererebbe o non desidererebbe essere sottoposta nel caso in cui, nel decorso di una malattia o a causa di traumi improvvisi, non fosse piú in grado di esprimere il proprio consenso o il proprio dissenso. Per molti il termine di ″dichiarazioni″ corrisponde meglio al significato di tale volontá rispetto al termine ″direttive″, in quanto la prima é piú orientativa e meno vincolante rispetto alla seconda; ossia con ″dichiarazioni″ si afferma il principio del rispetto della volontá del paziente, ma nel contempo si intende salvaguardare anche il ruolo e l´autonomia del medico, con attenzione alla situazione attuale in cui si deve poi decidere. In inglese spesso si parla di ″living will″ tradotto in italiano come ″testamento biologico″.
Nel dibattito recente italiano, il riferimento alle dichiarazioni anticipate é stato spesso collegato alla questione dell´″accanimento terapeutico″, altro concetto che va chiarito. Un documento del Comitato Nazionale per la Bioetica, del 1995 riporta questa definizione:″Trattamento di documentata inefficacia in relazione all´obiettivo, a cui si aggiunge la presenza di un rischio elevato e/o una particolare gravositá per il paziente con un´ulteriore sofferenza, in cui l´eccezionalitá dei mezzi adoperati risulta chiaramente sproporzionata agli obiettivi della condizione specifica″. Si tratta di una valutazione clinica attenta al quadro complessivo del paziente, che comprende elementi oggettivi di carattere medico, ma anche elementi soggettivi legati alla libertá e responsabilitá del malato. Finché la persona é cosciente, é nella relazione medico-paziente che si arriverá alla decisione condivisa da prendere, accettando quanto il paziente, nella sua libertá e autodeterminazione, acconsente o rifiuta.
Qui si apre la questione dell´eventuale rifiuto di terapie efficaci, appropriate, quando il paziente é ancora capace di esprimere la sua volontá, senza introdurre un vero ″diritto a morire″, ma accettando la libertá del paziente. E vi é il problema di come garantire cure e rispetto del malato quando questi non sia piú capace, volendo evitare forme di accanimento ma continuando a offrire vicinanza e assistenza. Infatti, specialmente per il paziente anziano, occorre evitare forme di abbandono e fare in modo che sia sempre salvaguardato il valore della sua vita e la dignitá del suo morire, accompagnando questi processi, cercando di valutare il bene del paziente, anche attraverso eventuali desideri precedentemente espressi.
Risulta tutto piú complesso e delicato quando le decisioni riguardano ″l´assistenza″ e procedure come la nutrizione e idratazione artificiali: queste ultime sono da considerare come veri trattamenti medici (tali sono ritenuti da diverse societá scientifiche) o sono sostanzialmente una ″ordinaria assistenza di base″ (come ritiene il Comitato nazionale di bioetica in un documento del 2005)? E quindi sono sempre da garantire oppure in certi casi possono essere anch´esse sproporzionate? Possono essere oggetto di possibile rifiuto, contenuto nelle dichiarazioni anticipate?

2. I riferimenti etico-deontologici
Un testo fondamentale su tale argomento é rappresentato dalla Convenzione sui diritti umani e la Biomedicina del Consiglio di Europa (Convenzione di Oviedo, 4 aprile 2007, ratificata in Italia con Legge n. 145 del 28/03/2001) dove all´articolo 9 si legge ″I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente, che al momento dell´intervento non é in grado di esprimere la sua volontá saranno presi in considerazione (testo inglese: shall be taken into account)″.
Su questa linea si muove il Codice di Deontologia Medica Italiano, che nell´ultima versione del 16/12/2006 ribadisce e chiarisce questo concetto all´art. 38: ″Il medico deve attenersi, nell´ambito dell´autonomia ed indipendenza che caratterizza la professione, alla volontá liberamente espressa dalla persona di curarsi e deve agire nel rispetto della dignitá, della libertá e autonomia della stessa…il medico, se il paziente non é in grado di esprimere la propria volontá, deve tenere conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato″. Si richiamano, quindi, due concetti fondamentali: da una parte l´autonomia ed indipendenza che caratterizzano la professione medica vincolandole comunque a principi etici fondamentali come il rispetto della dignitá e della libertá della persona e, dall´altra parte, la necessitá di verificare che la volontá del paziente sia documentata in modo certo. Il 18/12/2003 il Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB) ha approvato un documento sulle Dichiarazioni anticipate di trattamento, del quale si riportano le seguenti raccomandazioni:
A) Le ″Dichiarazioni″ abbiano carattere pubblico, siano cioé fornite di data, redatte in forma scritta e da soggetti maggiorenni; B) Non contengano disposizioni aventi finalitá eutanasiche, che contraddicano il diritto positivo, le regole di pratica medica, la deontologia; C) Si auspica che esse siano compilate con l´assistenza di un medico, che puó controfirmarle; D) Siano tali da garantire la massima personalizzazione delle volontá del futuro paziente, non consistano nella mera sottoscrizione di moduli.
Inoltre il CNB ritiene opportuno che:
- il legislatore intervenga esplicitamente in materia;
- la legge obblighi il medico a prendere in considerazione le dichiarazioni anticipate, escludendone espressamente il carattere vincolante, ma imponendogli, qualora si discosti da esse nella sua decisione, di esplicitare formalmente in cartella clinica le ragioni di ció;
- le dichiarazioni anticipate possano eventualmente indicare i nominativi di uno o piú soggetti fiduciari, da coinvolgere obbligatoriamente;
- ove le dichiarazioni anticipate contengano informazioni ″sensibili″ sul piano della privacy, la legge imponga apposite procedure per la loro conservazione e consultazione.

3. Alcune considerazioni
A. Le Dichiarazioni potrebbero essere un modo per ″conservare un dialogo″ anche quando il paziente ha perso le proprie capacitá di esprimersi, nella ricerca del suo bene integrale e nel rispetto della dignitá del suo morire. La forma scritta delle Dichiarazioni anticipate va allora intesa in senso positivo, come la possibilitá per il paziente di esprimere la propria visione di vita, i valori, i desideri e i limiti nei confronti delle cure possibili, anche quando non sará piú in grado di manifestare la sua volontá. Puó essere una forma di ″estensione del consenso″, anche se tale concetto puó suscitare qualche perplessitá, quando non si sa in partenza chi sará il curante e il contesto concreto in cui si verificheranno le decisioni da prendere.
B. Un altro punto fondamentale é il richiamo all´obbligo morale e deontologico da parte del medico e dei familiari di tener conto delle Dichiarazioni anticipate, rispettando la volontá espressa dalla persona-paziente. Tale obbligo caratterizza la professione medica, considerando il contesto della situazione clinica in cui viene a trovarsi il paziente, cioé lasciando uno spazio di valutazione da parte del medico che ha in cura la persona. Anche il ruolo e il punto di vista dell´infermiere é importante nel comprendere il quadro clinico in cui si trova il paziente e le modalitá di garantire una buona assistenza nel rispetto dei suoi desideri.
C. E´ un punto cruciale, anche nella definizione legislativa delle Dichiarazioni anticipate, il carattere vincolante o meno delle stesse, vincolo che entrerebbe in tensione con la coscienza e la responsabilitá professionale del medico e con la valutazione del quadro clinico attuale, cioé con le condizioni del paziente e le possibilitá terapeutiche ora presenti, possibilitá talora diverse rispetto a quando sono state formulate le dichiarazioni. Perció, sembra opportuno insistere sull´impegno morale di rispetto delle Dichiarazioni da parte del medico, ma con l´attenzione al contesto clinico concreto. Il bisogno di attualizzazione delle Dichiarazioni (quindi di quando e come vengano ″aggiornate″) e della loro contestualizzazione secondo l´evoluzione clinica del paziente e delle nuove conoscenze terapeutiche sviluppatesi é ricordato anche in un recente intervento del Presidente della FNOMCeO. Rimane aperto il dibattito tra una interpretazione vincolante delle Dichiarazioni, rendendo il medico quasi simile a un ″esecutore testamentario″, e un loro rispetto posto a verifica da parte del medico, cioé intendendo le Dichiarazioni come ″strumento utile″ per decidere, in dialogo col fiduciario, quando il paziente non sia piú capace di un reale consenso/dissenso; e l´eventuale discostarsi da esse, va motivato chiaramente in cartella clinica. La possibilitá di una obiezione di coscienza da parte del medico potrebbe essere presa in considerazione e regolamentata, evitando il rischio di ulteriori complicazioni e di difficile applicazione.
D. D´altra parte, é importante evitare il rischio di una deriva burocratico-formalista che facilmente scivolerebbe su moduli prestampati e/o dichiarazioni preparate da altri invece che dal paziente. Proprio per questo il medico di fiducia, anziché il notaio, dovrebbe essere in grado di aiutare un paziente nell´estensione delle Dichiarazioni anticipate ed esserne il depositario, con opportuna segnalazione e registrazione.
E. E´ importante inoltre precisare la figura e il ruolo del ″fiduciario″. Si tratta di una persona indicata dal paziente stesso per il rispetto delle sue volontá e con il quale sicuramente é piú utile dialogare qualora ci siano delle interpretazioni attuali da fare: é meglio confrontarsi con una persona che con un ″foglio di carta″.
F. Un punto facilmente condiviso e condivisibile é che le Dichiarazioni anticipate debbano rimanere una possibilitá, ossia una libera scelta da parte del paziente, evitando qualsiasi forma di pressione o costrizione a farle. Va anche considerato, alla luce dell´esperienza pluriennale americana, che é prevedibile che solo una limitata percentuale della popolazione esprimerá delle dichiarazioni in anticipo, e quindi rimarrá, in molti casi, la difficoltá di prendere delle decisioni per il bene del paziente, insieme con la famiglia, evitando forme di accanimento e di eutanasia.
G. Rimane aperto il dibattito su alcuni contenuti delle Dichiarazioni, ossia se possano riguardare l´accettazione o il rifiuto di qualsiasi trattamento e assistenza, in particolare per quanto riguarda l´idratazione e la nutrizione artificiale; o se queste pratiche non rientrino nella possibilitá di Dichiarazioni anticipate, essendo oggetto solo di decisione cosciente attuale del paziente.
Sembra ormai necessario arrivare ad una regolamentazione anche nel nostro Paese sulle modalitá di espressione di desideri/volontá riguardanti le decisioni terapeutiche da prendere quando un paziente non sia piú in grado di esprimersi. C´é il pericolo di scivolare verso un aspetto burocratico, come vi é il pericolo di esasperare una certa interpretazione dell´autodeterminazione che va verso l´eutanasia, provocando una crescente tensione tra la volontá del paziente e la coscienza/responsabilitá professionale del Medico. Ma seguendo le indicazioni giá espresse dal Comitato Nazionale di Bioetica si potrebbe giungere ad una legislazione adeguata ai problemi esistenti, connotata piú da conoscenze scientifiche-terapeutiche che da fattori ideologici e politici.

Gruppo di Studio ″La cura nella fase terminale della vita″

Lettera del Presidente dell´AGE al Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali

Al Direttore Ufficio II Programmazione Sanitaria
Dott.ssa Silvia Arcá
Viale Giorgio Ribotta, 5
00144 Roma

Oggetto: esenzione ticket per patologia
In riferimento all´oggetto e in considerazione di una disomogeneitá nelle assunzioni di linee comportamentali da parte delle regioni italiane si ravvisa la forte necessitá che codesto Ufficio fornisca chiarimenti in relazione alle prestazioni specialistiche a cui possono accedere Assistiti affetti da patologie croniche e, per le stesse, esentati dal pagamento del ticket. In particolare, in molte ASL della Campania, si dá un´interpretazione fortemente restrittiva della normativa legislativa assumendo che i Soggetti ipertesi siano esentati dal pagamento ticket solo per la visita specialistica successiva ″cardiologica″.
La problematica sta assumendo dimensioni significative da quando stanno diventando operativi i sistemi di informatizzazione delle prenotazioni delle visite e prestazioni specialistiche in quanto i sistemi riconoscono la compatibilitá di esenzione per ipertensione arteriosa (031) solo per la visita cardiologica successiva (89.01). Questo tipo di impostazione non consente ad Anziani ″ipertesi″ di sottoporsi a visita specialistica geriatrica se non partecipando alla spesa con il pagamento ticket nonostante siano esenti (031). Insomma secondo questo tipo di interpretazione legislativa lo Specialista Geriatra non dovrebbe potere visitare questo tipo di Pazienti senza pagamento ticket.
In considerazione del progressivo invecchiamento della popolazione e dell´affermazione della specificitá della Geriatria si tratta di negare il diritto alla salute in un momento in cui é ampiamente e dimostratamente superato il sistema disease-centered e la moderna medicina é sicuramente orientata verso un sistema patient-centered. D´altronde, se cosí non fosse, bisognerebbe ragionare in senso inverso e individuare per ogni specialitá medica una serie di prestazioni correlate erogabili in esenzione a prescindere dalla complessitá del Paziente e non tenendo conto della necessitá di un intervento globale.
L´ipertensione arteriosa, come anche altre patologie croniche (Diabete mellito…), rappresentano potenti fattori di rischio per la disabilitá e il Geriatra é schierato in prima linea per la gestione di queste cronicitá al fine di prevenire la non autosufficienza.
Il D.M. 329/1999 identifica nella prestazione 89.01: ″l´anamnesi e la valutazione definite brevi - Storia e valutazione abbreviata, visita successiva alla prima″ senza specificare la specialitá e quindi non nega il diritto alla salute, anzi precisa che: …per i soggetti esenti le visite necessarie a monitorare la malattia devono intendersi quali visite di controllo identificate dal codice 89.01.
Pertanto, l´assistito esente ai sensi del d.m. n. 329/1999 e successive modifiche ha diritto alle ″visite″ specialistiche di controllo necessarie al monitoraggio della malattia e delle sue complicanze e alla prevenzione degli ulteriori aggravamenti, anche se accede per la prima volta ad una struttura e/o ad una disciplina specialistica diversa da quella di riferimento per la diagnosi della malattia esente.
Per quanto su esposto si ritiene che il Geriatra possa certificare lo stato di salute dei propri assistiti compreso quello di patologie croniche come l´ipertensione arteriosa ai fini della esenzione ticket e che lo stesso possa continuare a seguire lo stato di cronicitá del proprio paziente senza che sia dovuta alcuna partecipazione alla spesa. Insomma un soggetto iperteso non deve pagare alcun ticket per controllare quello stato di cronicitá che gli é riconosciuto. Ruolo fondamentale e di primo rappresentante del SSN é certamente ricoperto dal Medico di Medicina Generale che certifica sull´apposita ricetta il diritto all´esenzione e nemmeno il suo operato puó essere vanificato da un sistema informatico poco intelligente. Per tali motivi e nella convinzione che l´esenzione ticket miri a garantire il diritto alla cura é necessario disporre di un Suo autorevole parere.
Nel ringraziarLa resto in attesa di un Suo riscontro
Salvatore Putignano

Risposta del Ministero

Commento del Presidente dell´AGE alla risposta ricevuta
La nota inviata dall´AGE al Ministero deve far riflettere fortemente su alcune problematiche che rappresentano ″da sempre″ le criticitá della Geriatria ma che sono, peró, ″nuove″ per le societá scientifiche. Infatti se la Geriatria é una disciplina che fonda la sua specificitá sulla VMD e si distingue per la globalitá, l´integrazione e la continuitá assistenziale del proprio intervento, allora anche le societá scientifiche devono rivedere i loro programmi operativi e fare la loro parte secondo questi criteri e al di lá di qualunque discorso accademico. Perció é necessario cercare quegli equilibri giusti per essere piú presenti ai tavoli istituzionali e, nello stesso tempo, rifiutare quei tavoli istituzionali″ che non obbediscono ai succitati criteri. Insomma non si puó parlare di integrazione ospedale-territorio senza la Geriatria territoriale. La Geriatria, per legittimare la propria specificitá e la propria dignitá di disciplina, deve, prioritariamente e costantemente, affermare la fondatezza scientifica del ″continuum assistenziale″ e, successivamente, darne prova applicativa rimuovendo le conflittualitá tra i propri setting assistenziali. É l´unico modo per cercare di dare sollievo ad uno stato di sofferenza che sta opprimendo la Geriatria tutta e in particolare quella territoriale che vede, ulteriormente e spesso, mortificata la propria azione di prevenzione e di assistenza della non autosufficienza da interpretazioni errate e fortemente restrittive di una legislazione nata, invece, per la tutela della salute dell´Anziano. L´esenzione dal pagamento del ticket é un riconoscimento di esenzione per la patologia cronica non per lo specialista! Pretendere il pagamento del ticket da un Anziano affetto da ipertensione arteriosa, da diabete mellito e/o da cronicitá per la visita geriatrica equivale a negare l´assistenza. Sento perció di dovere ringraziare il Dott. F. Palumbo, Direttore Generale della Programmazione Sanitaria e dei LEA del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, per avere risposto al quesito posto dall´AGE e, spero definitivamente, chiarito che gli Anziani possono rivolgersi al Geriatra (Universitario, Ospedaliero Territoriale) per il controllo e la prevenzione delle complicanze delle cronicitá.
Salvatore Putignano

Bollettino Nursing

Le buone pratiche assistenziali
Ermellina Zanetti
Coordinatore sezione nursing SIGG
Gruppo di Ricerca Geriatrica Brescia

Assicurare cure di qualitá é un obiettivo che accumuna tutti i servizi di cura e assistenza.
L´adozione di sistemi sempre piú accurati di valutazione della qualitá dei processi (dalle Iso alla Joint Commission) ha rappresentato un importante elemento di riflessione, anche se solo la rilevazione dei risultati (outcome) permette di dare un giudizio definitivo su un determinato intervento o servizio. E´ quindi necessario sviluppare strumenti di lavoro che incorporino al loro interno un link tra il processo da misurare ed i piú rilevanti outcome clinici e assistenziali. Nell´area dell´anziano lo sforzo é particolarmente complesso, perché la definizione dei risultati é resa difficile dalla complessitá dei quadri clinici e funzionali. L´epidemiologia indica che in tutti i paesi avanzati l´invecchiamento della popolazione continuerá a ritmo veloce anche nei prossimi anni, con particolare accentuazione per le fasce piú anziane, e che il fenomeno é accompagnato da un incremento dei problemi clinici e della conseguente disabilitá. In questo scenario la risposta del sistema di assistenza dovrá essere precisa e qualificata, segnando uno stacco rispetto alle tradizionali modalitá di offerta, purtroppo non sempre ottimali, sovente aspecifiche e inadatte a promuovere e garantire la continuitá delle cure.
Le buone pratiche assistenziali per essere definite tali devono non solo saper rispondere ai bisogni della persona, ma al contempo non generare complicanze e promuovere la soddisfazione degli utenti e delle loro famiglie.
La qualitá della cura e dell´assistenza nei servizi geriatrici si fonda sull´assunzione di decisioni e scelte assistenziali rispettose di tre elementi ugualmente importanti: le conoscenze oggi disponibili, la valutazione clinica del singolo paziente e le sue preferenze e/o quelle della sua famiglia. L´espressione prendersi cura, in inglese ″to care″, ben riassume un modo piú globale e centrato sull´individuo di curare la sofferenza.
Nei confronti dei pazienti cronici agire ″prendendosi cura″ é un elemento che determina la qualitá: la malattia non é una parentesi nella vita di una persona e della sua famiglia, ma diviene la condizione con cui vivere ogni giorno: chi cura e assiste propone e non impone soluzioni, affianca e accompagna la famiglia e non si sostituisce, ascolta la sofferenza senza negarla, comprende le mute richieste di chi ha smarrito la capacitá di comunicare, ma non ha smesso di essere persona.
I lavori che presentiamo in questo numero del bollettino sono ispirati dalla necessitá di introdurre buone pratiche assistenziali per migliorare la capacitá di prendersi cura delle persone piú fragili.
Nel lavoro di Belotti, condotto in una Residenza Sanitaria Assistenziale, da un evento avverso, su cui l´equipé si sofferma e riflette, nasce un importante progetto volto a minimizzare le infezioni correlate a pratiche assistenziali. Numerosi lavori di letteratura confermano, infatti, che le infezioni, correlate alle pratiche assistenziali, si verificano di frequente in strutture residenziali per anziani e costituiscono, negli Stati Uniti, la principale causa di morbilitá, di ricovero in ospedale e di mortalitá. Il dato non stupisce se si considera che queste strutture ospitano una popolazione ″fragile″ ad alto rischio di infezioni.
É opportuno ricordare come i ″Centers for Disease Control and Prevention″ (CDC) abbiano sostituito il termine ″nosocomial infections″ con la dizione ″health-care-related infections″ che ricomprende tutte le infezioni attribuibili a interventi di cura e assistenza realizzati nei diversi setting di cura.
Nel lavoro di Gobbi é presentata l´esperienza dell´ospedale di Garbagnate, che descrive l´implementazione di un osservatorio dei pazienti ricoverati con gravi lesioni da pressione e altre complicanze, conseguenti la prolungata immobilitá. La prevenzione dell´insorgenza di lesioni e di altre complicanze dovute all´immobilitá resta uno degli obiettivi assistenziali infermieristici prioritari. Uno studio ha dimostrato una relazione statisticamente significativa tra carenza infermieristica (espressa in termini assoluti - riduzione del numero di ore - e relativi - rapporto con le figure di supporto) ed esiti sfavorevoli a cui vanno incontro i pazienti ricoverati, tra cui l´insorgenza di lesioni da pressione, le polmoniti, il prolungamento dei tempi di degenza. Anche un solo caso di morte dei pazienti dovuta a setticemia conseguente a lesioni da pressione sviluppate in setting assistenziali deve essere considerato un fatto grave, che non puó lasciare indifferente l´infermiere ″responsabile″ della presa in carico e dell´assistenza erogata. Ció si deve tradurre in una sistematica ricerca di possibili e realizzabili soluzioni di cui il lavoro di Gobbi costituisce esempio.
Per chi desiderasse, in particolare, approfondire la relazione tra adeguata presenza e formazione degli infermieri e outcome si segnalano due recenti lavori disponibili in full test su richiesta alla segreteria SIGG:
Horn S.D, The Business Case for Nursing in Long-Term Care Policy Polit Nurs Pract. 2008 May;9(2):88-93
Pappas SH The cost of nurse-sensitive adverse events. J Nurs Adm 2008 May; 38(5):230-6.

Notizie dalle Sezioni Regionali

Sezione Friuli Venezia Giulia
Elezioni per il rinnovo del Consiglio Direttivo

Il giorno 13 marzo 2009 alle ore 17, presso l´Azienda Pubblica di Servizi alla Persona ITIS di Trieste, nel corso del convegno. ″La frattura del femore: come prevenirla e come curarla″, si é riunita l´assemblea dei soci della Sezione Friuli Venezia Giulia della S.I.G.G. regolarmente convocata, con il seguente ordine del giorno:
Elezione del nuovo direttivo per il triennio 2009-2011.
Apre la seduta il presidente uscente prof. Toigo Gabriele, che fa una breve relazione sull´attivitá svolta nel precedente triennio ed illustra le modalitá di svolgimento delle elezioni.
Vengono ricordati i nominativi dei candidati sia per la componente medica che per la sezione Nursing.
Vengono nominati due scrutatori nelle persone della dott.ssa Cinzia Omiciuolo e del dott. Giacomo Benedetti e viene allestito il seggio elettorale.
Vengono Verificate la regolaritá dei pagamenti delle quote sociali dei soci presenti, e la regolaritá delle deleghe.
I soci presenti comprese le deleghe erano: 20.
Alle ore 17 si da inizio alle elezioni. Il seggio viene chiuso alle ore 18.
Il presidente e gli scrutatori fanno lo spoglio delle schede di votazione e redigono i risultati della votazione stessa.
Il nuovo direttivo risulta cosí composto:
dott OLIVO PAOLO voti : 19
dott SELMO VLADIMIR voti : 16
dott.ssa OMICIULO CINZIA voti : 10
dott. VITO ORLANDO voti : 7
Per la sezione nursing:
dott.ssa PAPAROTTO CARLA voti : 6
Past president: prof. TOIGO GABRIELE
Prima della chiusura il dott. Paolo Olivo propone che si proceda subito alla prima convocazione del nuovo direttivo per la nomina del presidente e del segretario. La proposta é accettata all´unanimitá dai consiglieri eletti. L´assemblea termina alle ore 18.30.
Il Presidente Uscente
Gabriele Toigo

Verbale della riunione del Direttivo
Il giorno 13 marzo 2009, alle ore 18.30, a Trieste, presso l´Azienda Pubblica per la Persona ITIS di Trieste, il presidente uscente Prof. Grabiele Toigo apre la seduta del neo eletto consiglio direttivo con il seguente odg:
Elezione del nuovo presidente e del segretario.
Sono presenti i Consiglieri: Olivo Paolo, Toigo Gabriele, Selmo Vladimir, Omiciuolo Cinzia, Paparotto Carla.
Assente giustificato: Vito Orlando.
All´unanimitá viene eletto nuovo Presidente della Sezione Friuli Venezia Giulia della S.I.G.G. il dott. Olivo Paolo.
Prende la parola il dott. Olivo che ringrazia il prof. Toigo per il lavoro fatto durante il suo mandato ringrazia tutti i colleghi per la preferenza datagli e propone l´elezione come segretario del dott. Benedetti Giacomo.
Il consiglio approva all´unanimitá. La seduta termina alle ore 19.
Il Segretario
dott. Benedetti Giacomo

Notizie dal sito SIGG

Dal primo aprile saranno disponibili sul sito SIGG le seguenti videointerviste realizzate durante l´ultimo congresso nazionale da Geriatriaonline:

- Dott. Fernando Anzivino
- Dott.ssa Mariadonata Bellentani (realizzata dal Prof. Cherubini)
- Prof. Nicola Ferrara
- Dott. Antonio Guaita
- Prof. Niccoló Marchionni
- Prof.ssa Patrizia Mecocci
- Prof. Gianfranco Salvioli
- Prof. Marco Trabucchi

CONGRESSI E CONVEGNI

GRUPPO ANCHISE
Associazione per la ricerca, la formazione e la cura della persona anziana centrata sulla parola
Seminari Multiprofessionali Anchise
Corso di formazione per Conduttori di Gruppi di Autoaiuto per familiari di malati Alzheimer
Gruppo ABC per i familiari coinvolti nella malattia di Alzheimer
Il tempo di una sinfonia
Milano Febbraio-Novembre 2009
Responsabile: Pietro Vigorelli
Informazioni: info@gruppoanchise.it ; www.gruppoanchise.it

BRITISH GERIATRICS SOCIETY SPRING CONFERENCE
DEMENTIA - A EUROPEAN PERSPECTIVE
Bournemouth, England 1st April 2009
www.bgs.org.uk

ASSOCIAZIONE ITALIANA PSICOGERIATRIA
9° CONGRESSO NAZIONALE
PSICOGERIATRIA E MEDICINA.
ATTESE, BISOGNI, DIRITTI.
Gardone Riviera (BS) 23-25 aprile 2009
Segreteria Scientifica: Angelo Bianchetti - Sandra Martini
e-mail: angelo.bianchetti@grg-bs.it - smartini@grg-bs.it
Segreteria Organizzativa: G&G Congressi Roma
Tel. 06 519511 - Fax 06 5033071
congressi@gegcongressi.com - www.gegcongressi.com

19TH IAGG WORLD CONGRESS OF GERONTOLOGY AND GERIATRICS
Parigi 5-9 luglio 2009
Organizing Secretariat
ICEO - International Congress & Event Organizers
122 Avenue de l´Atlantique - 1150 Brussels Belgium
Tel: +32 2 779 59 59
www.gerontologyparis2009.com
Email: info@gerontologyparis2009.com
Website: www.iceo.be

54° CONGRESSO NAZIONALE SIGG
SALUTE E BENESSERE DELL´ANZIANO:
LA NOSTRA MISSIONE
Firenze, 2-5 dicembre 2009

10° CORSO PER INFERMIERI
Firenze, 3-5 dicembre 2009

8° CORSO DI RIABILITAZIONE
Firenze, 3-4 dicembre 2009

5° CORSO PER PSICOLOGI
Firenze, 3-4 dicembre 2009

4° CORSO PER ASSISTENTI SOCIALI
Firenze, 3-4 dicembre 2009

Segreteria Scientifica: SIGG -Via G.C. Vanini 5 - 50129 Firenze
Tel.055 474330 - Fax 055 461217 e-mail: sigg@sigg.it - www.sigg.it
Segreteria organizzativa: Pls group - www.plsgroup.it
Via della Mattonaia, 17 - 50121 Firenze (ITALY)
Tel: +39.055.2462.428 -Fax: +39.055.2462.223