Societá

Attivitá SIGG

Report 48 Congresso Nazionale

Documenti:

La prevenzione in Geriatria
Firenze, 27/10/2003 - 31/10/2003
Sintesi dei lavori del 48 Congresso

G. Masotti


A. Golini


C. Cricelli


G.F. Gensini


V. Ventafredda


M.L. Scarpelli, G.Fé, L. Savi


A. Capurso


A. Cherubini


A. Mannoni


A. Notarbartolo


A. Pilotto


E. Ambrosioni


E. Malacco


E. Palummeri


F. Landi


F. Schena


G. Abate


G. Barbagallo


G. Mancia


G. Zuccalá


L. Ferrucci


L. Nahon


L. Rozzini


M. Trabucchi


O. Brignoli


P. Abete


R. Bernabei


S. Giannini


S. Mercadante


A. Antonini


A. Bavazzano


A. Bianchetti


B. Reimers


C. Caltagirone


C. Indolfi


D. Leosco


G. Bellelli


G. Crepaldi


G. Gori


G. Licata


L. Bartorelli


L. De Vreese


L. Morgante


L. Pantoni


M. Di Luca


M. Zappia


N. Marchionni


P. Putzu


U. Bonuccelli


V. Marigliano


V. Nicita Mauro


A. Baroni


A. Guaita


D. Cucinotta


D. Inzitari


D. Cucinotta


E. Manzato


E. Scafato


F. Anzivino


F. Foglietta


F. Paoletti


G. Iadecola


G. Racagni


G. Salvioli


L. Pernigotti


M. Romeri


N. Vanacore


O. Porro Possenti


P. Mecocci


P. Spadin


R. Cecchi


R. Del Nord


R. Liperoti


S. Branca


T. Vecchiato


V. Canonico


E. Bergamini


F. Corcione


G. Leardini


J. F. Fries


R. Antonelli Incalzi


V. Cigoli

Al termine di questa pagina il link per scaricare, in formato pdf, il file con la sintesi dei lavori del Congresso.
27 ottobre

INAUGURAZIONE
Il Dott. Cricelli ha portato il saluto della Societá Italiana di Medicina Generale, augurandosi di poter continuare il lavoro intrapresto con la SIGG per poter raggiungere attuazioni concrete. Il Prof. Mugelli, ha portato i saluti del Preside del Corso di Laurea in Medicina dell´Universitá di Firenze, Prof. Gensini. E´ quindi intervenuto il Dott. Panti, presidente dell´Ordine dei Medici di Firenze, il quale ha sottolineato l´importanza della scuola geriatrica fiorentina la cui grandezza é stata dimostrata da personalitá quali quelle del Prof. Antonini fino ad arrivare all´attuale Presidente, il Prof. Masotti. E´ infine intervenuto il Prof. Ambrosioni, presidente della Societá Italiana dell´Ipertensione, il quale si é dichiarato soddisfatto della collaborazione con la Societá di Geriatria per il perseguimento di comuni obiettivi ed interessi.
APERTURA DEL CONGRESSO
Il Professor Masotti ha curato la cerimonia di apertura del Congresso. L´aspettativa di vita attiva, ha sottolineato il Professore, é in continuo aumento. Questo fenomeno positivo si accompagna tuttavia al fenomeno negativo dell´aumento dell´aspettativa di vita in disabilitá. In tal senso é fondamentale l´aspetto preventivo, che é oggetto di questo Congresso. Ricorrono attualmente i 40 anni dalla pubblicazione delle ADL. Un traguardo, questo, importante in quanto ha rappresentato l´introduzione di un metodo nuovo di valutazione, piú rispettoso ed attento alla qualitá della vita. Il Professore ha sottolineato come incidendo sui fattori di rischio classici é possibile incidere sulla disabilitá. A tal proposito ha ricordato il lavoro del 2002 di Fries il quale mostra come, attraverso un graduale aumento dello stato di salute, con la modificazione delle abitudini di vita, é possibile posticipare di 10 anni l´insorgenza di disabilitá. E´ importante inoltre avvalersi al meglio dell´utilizzo dei farmaci, per quanto riguarda la prevenzione. Persistono comunque atteggiamenti contraddittori, come la disponibilitá gratuita dei farmaci per l´osteoporosi soltanto dopo l´avvenuta frattura di femore. Il Professore ha infine accennato ai recenti cambiamenti di Statuto della Societá che
prevedono la costituzione delle Aree le quali rappresentano delle forme organizzative della SIGG. Le Aree riguardano la ricerca, la formazione continua e la coordinazione delle sezioni e delle attivitá della Societá. E´ stata infine sottolineata l´importanza dello sviluppo del settore infermieristico.
Lettura magistrale
L´INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE IN ITALIA: UNA SFIDA PER IL PAESE ED UN LABORATORIO PER IL MONDO
Golini (Roma)
Il Professor Golini ha esordito ricordando che la popolazione italiana é la piú vecchia del mondo ed il mondo guarda l´Italia per seguire le pratiche migliori ed evitare errori. Nonostante ció non stiamo dando buoni esempi al riguardo. Il tasso di crescita degli ultra80enni é del 3,2%. Questo é senza dubbio un dato importante. La popolazione anziana é destinata ad una grande crescita e a subire un processo di un ulteriore importante invecchiamento al suo interno. Le fasce d´etá lavorativa hanno finora sostenuto l´aumento di etá della popolazione generale; tuttavia queste andranno riducendosi, creando uno squilibrio tra invecchiamento del Paese e capacitá dello stesso di mantenere vivo e vitale il sistema-paese. Attualmente é presente meno di un figlio adulto per ogni genitore anziano.
Andiamo quindi incontro ad una modificazione della struttura familiare con un aumento del numero dei nonni rispetto a quello dei nipoti e dei figli adulti. Il cambiamento del sistema di parentela fa sí che non si possa piú contare sulla rete di supporto e assistenza assicurata dalla famiglia. Il forte processo di invecchiamento investe tutte le Regioni: infatti anche quelle che attualmente hanno un basso tasso di invecchiamento sperimenteranno un´impennata dello stesso. Attualmente l´1% della
popolazione femminile ha 90 anni. Occorre peró osservare che da questo 1% deriva il 21% delle morti. Stiamo in sostanza spostando le frontiere della vita. Considerando il numero dei ricoveri nella Regione Lazio, si puó osservare come, nella classe degli ultra80enni, aumenti il numero dei ricoveri nel sesso femminile. Negli uomini, che comunque muoiono prima delle donne, se ne osserva invece una riduzione. La percezione dello stato di salute é peggiore nelle donne rispetto agli uomini. Nel
sesso femminile vi é una maggiore richiesta di visite e di farmaci. Dall´analisi dei ricoveri inoltre emergono indicatori di salute meno buoni per gli uomini (giá a partire dai 50 anni di etá) che appaiono piú bisognoso di cure. La valutazione dei bisogni sanitari della popolazione é legata alla struttura della popolazione. Una soluzione potrebbe essere costituita dal bilanciamento delle risorse tra quelle destinate alla popolazione giovanile, in diminuzione, e quelle per la popolazione anziana.
Sempre maggiori risorse dovrebbero essere destinate alla geriatria con una contemporanea riduzione di quelle destinate alla pediatria. Osservando invece il numero degli specialisti, si nota che i pediatri si collocano al primo posto, mentre i geriatri si pongono addirittura al 35esimo. I dati discussi mostrano che non siamo in grado di assicurarci in alcuna misura un ricambio della popolazione. E´ necessario investire sulle donne le quali costituiscono l´unica riserva di forza lavoro.
La donna non potrá piú essere, di conseguenza, la grande prestatrice di cure. Occorre studiare una rete di assistenza alternativa che ci permetta di superare il cambiamento irreversibile di ruolo della donna e la conseguente perdita del suo compito assistenziale. La soluzione degli immigrati non é certo sufficiente. Importante sará é la volonta e la possibilitá di investire in supporti informatici ed in tecnologie di assistenza a distanza.
Lettura Fondazione Alitti
LE NUOVE STRATEGIE DELL´OMS PER MIGLIORARE LA TERAPIA DEL DOLORE
NELL´ANZIANO
V. Ventafridda (Milano)
La OMS ha dettato le linee guida per il trattamento del dolore, il quale puó essere elevato in diversi tipi di malattie, come in quelle cardiache o nella demenza, e non solo nelle eteroplasie. L´OMS ha elaborato una scala analgesica che prevede il passaggio graduale dall´uso dei FANS agli oppioidi deboli fino ad arrivare agli oppioidi forti, per il controllo progressivo della sintomatologia dolorosa.
La scala é stata recepita in Italia, Paese ove si registra la piú alta percentuale di percezione del dolore sia in ospedale che a domicilio. Una delle patologie con piú alta percezione del dolore riguarda l´ictus, soprattutto a causa della trazione dei muscoli del collo che si verifica per l´impossibilitá di mobilizzare il braccio. Attualmente si propone che le cure palliative nei soggetti anziani abbiano inizio subito, nel momento in cui si prende in cura il paziente, ponendo una grossa attenzione ai sintomi, ed in particolare al dolore. Non vi sono studi sulle modalitá di trattamento associate alla presenza del sintomo. Negli studi clinici vi é inoltre una scarsa attenzione soprattutto per i malati sopra gli 85 anni. Vi é poi la tendenza ad un sottotrattamento del dolore ed una scarsa propensione all´uso della morfina. Si rileva peranto l´evidenza di non trattamento e scarsa presa in considerazione del sintomo. La terapia del dolore nell´anziano richiede una certa conoscenza scientifica. La diversa biodisponibilitá del farmaco, ad esempio, ci deve far preferire prodotti ad azione rapida. Fondamentale é inoltre la comunicazione tra medico, paziente e famiglia. Occorre poi sviluppare le cure palliative nei servizi anche a favore di persone non affette da tumore. E´ necessario creare una multidisciplinarietá in questo campo, formando figure professionali dedicate, con particolare riguardo al personale infermieristico specializzato. E´ inoltre importante pensare ad un advanced care planning ragionando bene prima di prendere una decisione in favore di una terapia intensiva verso un paziente ultra80enne, ponderando accuratamente gli aspetti etici. Bisogna imparare a guardare innanzitutto alle necessitá e ai bisogni del malato e poi alla prognosi. Puó rivelarsi infine utile annotare il sintomo dolore sulle cartelle cliniche con un grafico progressivo.
28 ottobre

Lettura
NUOVE STRATEGIE PER IL TRATTAMENTO DELL´OSTEOPOROSI

S. Giannini (Padova)
L´osteoporosi é una malattia tipica della popolazione geriatrica e si caratterizza per
l´insorgenza di fratture da fragilitá scheletrica, dovute ad uno specifico danno
microstrutturale, in sedi caratteristiche come il femore, la colonna ed il polso. E´ importante considerare come questa malattia non debba essere intesa come un aspetto fisiologico dell´invecchiamento ma che comunque resta una frequentissima condizione patologica. Una donna su due, all´etá di 50 anni, incorrerá nel resto della sua vita in una frattura osteoporotica ed il 20% di queste fratture riguarderanno il femore prossimale. Anche l´uomo é interessato in maniera sostanziale da questa patologia. La mortalitá da frattura di femore e vertebrale resta importante. In soggetti che sopravvivono alla frattura spesso permane una non autosufficienza che puó durare l´intera esistenza. Per quanto riguarda la terapia, bisogna dire che solo da pochi anni possediamo armi efficaci. I principali farmaci per cui esistono evidenze certe per la riduzione del rischio di frattura comprendono l´alendronato ed il raloxifene. Si parla in questo caso del 50% in meno di fratture in 2 o 3 anni di trattamento.
Tutti i farmaci in commercio interferiscono sul riassorbimento osteoclastico dell´osso.
Esistono invece poche evidenze cliniche per quanto riguarda quei farmaci che stimolano la neoformazione ossea come paratormone, GH e fluoruri. La terapia con fluoruro nelle donne in menopausa si é accompagnata ad un aumento impressionante della densitá dell´osso, con un incremento del 15% in un solo anno di terapia, quando i comuni farmaci di cui disponiamo aumentano la densitá ossea in un anno di appena il 4%. Tuttavia a questo aumento di densitá non é corrisposta una riduzione del rischio di frattura, anzi, in alcuni studi quest´ultimo appare aumentato. Questo perché l´osso fluorurato é alterato dal punto di vista strutturale. Occorre considerare quindi anche la qualitá dell´osso. I dati di maggiore interesse riguardano il PTH umano. Il PTH é in uso da molti anni per la terapia delle forme gravi di ipoparatiroidismo. Il PTH é da tutti concepito come un ormone essenzialmente catabolico per l´osso. Il razionale terapeutico dipende dall´effetto dicotomico che quest´ormone presenta in relazione al modo in cui viene usato. E´ noto che livelli continuativamente elevati hanno un
effetto nettamente osteoclastogenetico che induce un incremento del riassorbimento osseo. Molto diverso é l´effetto quando la somministrazione é pulsata. Piccoli boli determinano un effetto completamente diverso con un prevalente effetto sulle cellule della linea osteoblastica ed un conseguente aumento della neoformazione e della massa ossea. Alcuni studi mostrano che la somministrazione del farmaco una volta al giorno si accompagna ad un aumento dell´osteoblastogenesi mentre la  somministrazione continua si associa ad un aumento dell´osteoclastogenesi con un calo dell´osteoprotegerina ed un aumento di rank ligand.
Questo é quello che succede negli animali da esperimento come la scimmia. Sulla scorta di questi dati preclinici é stato verificato cosa succede sull´uomo con la somministrazione di teriparatide: il PTH 1-34 ricombinante umano. Sono stati arruolati 1.600 soggetti di sesso femminile con pregresse fratture vertebrali, quindi ad alto rischio di sviluppare una nuova frattura. Tutti venivano trattati con calcio e vitamina D; quelle che prendevano il teriparatide ne assumevano 20 o 40 microgrammi. Il trial era stato programmato per durare 3 anni ed é stato invece interrotto precocemente dopo 19 mesi per valutare la rilevanza di alcuni dati clinici rilevati sul ratto. Sul ratto infatti la somministrazione di questo farmaco induceva un aumento di lesioni proliferative fra cui l´osteosarcoma. I ratti comunque erano trattati per tutta la durata della loro vita con PTH con dosi che andavano dalle 50 alle 70 volte il dosaggio usato nell´uomo. La dose piú alta si associava ad un´incredibile aumento della massa ossea al momento in cui lo studio é stato interrotto (circa il 14% con valori di 9-10% per quanto riguarda la dose di 20 microgrammi). Un aumento della densitá ossea si osserva non solo per i siti trabecolari ma anche per le localizzazioni come il femore a struttura compatta. Vi é inoltre una grande riduzione del rischio di frattura col 65% in meno per i 20 microgrammi e 70% in meno per i 40 microgrammi. I soggetti che prendevano solo calcio e vitamina D, in soli 19 mesi presentavano invece un rischio di frattura elevato. L´indagine istomorfometrica dell´osso dopo biopsia mostra un aumento della massa e delle dimensioni dell´osso con un aumento dello spessore delle trabecole ed un aumento della connettivitá delle trabecole stesse, la quale migliora la competenza meccanica dell´osso. Gli effetti indesiderati (prevalentemente nausea e cefalea) si verificano alle dosi piú elevate. Alle dosi piú basse si rilevavano prevalentemente crampi alle gambe. Non vi é stato inoltre un aumento della cancerogenesi. L´80% delle pazienti che avevano preso il farmaco fino al ventesimo mese sono state arruolate per un trial di follow-up. Dopo la sospensione si osserva un modesto decremento della densitá ossea che poi rimane invariata e nettamente superiore rispetto a quella dei soggetti trattati con placebo.
Lettura
IPERTENSIONE SISTOLICA ISOLATA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE

E. Malacco (Milano)
Il problema dell´ipertensione sistolica é particolarmente importante al di lá dei 50 anni. Oltre questa etá infatti, essa tende ad aumentare sia nel sesso maschile che in quello femminile. Giá molti anni fa, nel 1993, si notava come l´ipertensione sistolica fosse maggiormente correlata alla morte per eventi cardiovascolari rispetto alla diastolica. C´é inoltre una stretta correlazione fra i valori di sistolica isolata e lo stroke. Il numero di pazienti che presenta questo fattore di rischio tende sempre ad aumentare con l´allungamento della vita media. Ci sono inoltre studi che hanno dimostrato che correggendo questo rischio si riduce in modo deciso sia l´insorgenza di ictus che di cardiopatia ischemica. Studi come lo SHEP, pubblicato nel 1991, il SYST-EUR del 1997 ed il SYST-CHINA hanno dimostrato che il trattamento attivo é importante, confrontato col placebo, nel ridurre tutti gli eventi cardiovascolari. Questi studi avevano la caratteristica di confrontare un diuretico vs placebo nello SHEP, un calcioantagonista vs placebo nel SYST-EUR e nel SYST-CHINA. Uno studio italiano recentemente pubblicato che ha coinvolto 135 gruppi di lavoro ed arruolato 2.000 pazienti, confronta per la prima volta nuovi trattamenti ipertensivi, calcio-antagonisti o ace-inibitori, vs vecchi farmaci cioé diuretici e beta-bloccanti. Lo studio é durato 6 anni. I due farmaci
utilizzati per questo studio erano il diuretico, lo stesso dello SHEP (clortalidone), e la
lacidipina. In questo studio vi é stata una riduzione degli eventi ma senza alcuna
differenziazione per quanto riguarda le diverse classi di farmaci. L´importante é risultato, in sostanza, abbassare la pressione sistolica. Una classe interessante di farmaci per il trattamento dell´ipertensione sistolica é poi rappresentata dagli inibitori dell´AT-II.
L´ipertensione sistolica trova il suo fondamento fisiopatologico nell´attivazione del sistema renina-angiotensina in vie mediate dal sistema nervoso simpatico. I farmaci usati finora tendono ad attivare come effetto collaterale il sistema renina-angiotensina ed il sistema simpatico per via mediata. Uno studio di efficacia e tollerabilitá della durata di 24 settimane, partito in Italia 2 anni fa, é in corso di pubblicazione in questi giorni. Lo studio é stato disegnato secondo le linee guida internazionali. E´ stato studiato un gruppo di 400 pazienti fra i 60 e gli 80 anni portando il trattamento farmacologico ad una posologia tale che ci consentisse di ridurre la pressione sistolica al di sotto dei 140 mmHg. E´ stato confrontato, con particolare riguardo alla tollerabilitá, il valsartan con l´amlodipina. Dopo un wash out di 2 settimane i pazienti sono stati randomizzati ed iniziati ad un trattamento con valsartan (80 mg) oppure amlodipina (5 mg) per 8 settimane. Quando i pazienti non raggiungevano il target pressorio si raddoppiava il dosaggio. Se anche questa posologia non riusciva a portare
i pazienti al di sotto dei 140 mmHg si aggiungeva una piccola dose di diuretico. I valori
pressori sistolici basali erano di 170 mmHg nei due gruppi, i valori sistolici erano invece di 83 mmHg. Alla fine della 24esima settimana si é ottenuta una importante caduta pressoria, 33 mmHg nei due gruppi, ed il tempo di caduta é stato piú graduale per il valsartan, fattore questo importante per la popolazione anziana. In monoterapia e a basso dosaggio metá dei pazienti hanno presentato una risposta, raddoppiando il dosaggio ha risposto un´ulteriore parte di pazienti ed aggiungendo il diuretico 3 pazienti su 4 hanno raggiunto i valori pressori indicati dalle linee guida. Quando al valsartan si aggiunge una piccola dose di idroclorotiazide la risposta é migliore rispetto all´associazione del diuretico con l´amplodipina. La diastolica scende di poco andando a 77 mmHg mentre scende in maniera piú consistente la pulsatoria.
La caduta durante il giorno é stata piú significativa di quella notturna e piú spiccata per il valsartan. Per quanto riguarda la frequenza cardiaca, essa é aumentata nel gruppo
dell´amplodipina e tende a diminuire nel gruppo trattato col valsartan. Le due classi di
farmaci sono entrambe efficaci nel controllo pressorio ma il valsartan si dimostra piú
vantaggioso in termini di tollerabilitá e particolarmente interessante in questo senso é la caduta graduale pressoria che si verifica con questo farmaco nel corso delle ore diurne.
Simposio
IL DOLORE DELL´ANZIANO: MEMORIE, EMOZIONI ASPETTATIVE

Il dolore e la sofferenza nella persona che invecchia
L. Nahon (Milano)
L´esperienza centrale del dolore nella persona che invecchia é la dimensione della perdita. L´elaborazione della perdita, la capacitá di distaccare la propria energia vitale da ció che fino a quel momento avevamo individuato come oggetto del nostro amore, di ritrarre questa energia su se stessi e reinvestirla su altri oggetti segna il percorso ideale di un organismo psichicamente armonioso. Questo processo di disinvestimento é peró doloroso perché spesso il dolore non concede spiegazioni. Nella tradizione orientale il saggio viene rappresentato come essere distaccato ed in grado cosí di sopportare le perdite. Uno dei primi fisiologici momenti in cui la persona che invecchia inizia a sentire il dolore della perdita é la percezione dell´affievolimento delle proprie capacitá sensomotorie abituali. Proust, nella sua opera, insegna che le sofferenze sono il piú autentico strumento di esplorazione della soggettivitá.
La lezione di Proust é in qualche modo quella di tutta la psicopatologia classica del
Novecento. Il nostro compito di psichiatri é quindi quello di non cancellare il dolore del
paziente ma di renderlo uno strumento sonda, uno strumento sostenibile con valenze
esplorative; solo cosí sará raggiungibile una maturazione che resterá. Un ruolo fondamentale in questo senso é l´incontro col medico che puó accedere a quel nucleo di fragilitá interna su cui si potrá tentare una vera possibilitá di trasformazione.
La clinica del dolore in geriatria
F. Landi (Roma)

Tutti sappiamo cosa significa provare dolore e ció é anche ben codificato in letteratura: é una complessa e spiacevole esperienza soggettiva che deriva da stimoli sensoriali, modulabile dalle emozioni e dalla memoria. Il dolore si realizza e concretizza in seguito ad un danno tissutale che puó essere reale o potenziale. In base alla elevata prevalenza della sintomatologia dolorosa nell´anziano alcuni studi pongono l´accento su questo sintomo definendolo come il quinto segno vitale. Negli ospedali dei veterani americani, come si evince da recenti studi, é stata intrapresa un´opera di formazione sugli operatori perché il dolore venga rilevato come un quinto segno vitale al pari della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca. Allo stesso modo il dolore deve essere riportato nella documentazione clinica al pari di un evento cardiaco. Il dolore, al di lá della sensazione spiacevole, impatta in modo veramente importante sull´autonomia e la fragilitá dei soggetti anziani assumendo un importante impatto anche sulla performance fisica; in una recente pubblicazione si osserva come il dolore quotidiano influisca in maniera importante sulla performance di 3 noti test come il bilanciamento in tandem, il cammino di 4 metri e l´alzarsi dalla sedia. Il dolore impatta anche sullo stato depressivo. Dati relativi ad un vasto campione di pazienti seguiti in assistenza domiciliare mostrano come ci sia un aumento esponenziale della scala depressiva
all´aumentare della sintomatologia dolorosa, con un trend significativo sia per gli uomini che per le donne. Il dolore impatta poi sulla mortalitá. Ad un follow-up di 8 anni l´avere un dolore diffuso ha un impatto complessivo significativo sulla mortalitá indipendentemente dalla causa di morte. Alla luce di queste considerazioni il trattamento del dolore dovrebbe avere un ruolo fondamentale e decisivo. Uno studio effettuato 2 anni fa su piú di 5.000 anziani in assistenza domiciliare in varie ASL italiane mostra come il 44% dei pazienti assistiti lamenti un dolore quotidiano che interferisce in qualche modo sulle capacitá del vivere quotidiano. Il trattamento é soltanto attorno al 30% con un trend in diminuzione per l´etá ed una percentuale che é quasi nulla per gli ultra85enni. Il deficit cognitivo limita il trattamento di questi soggetti che hanno manifestato dolore. Questo per quanto riguarda il dolore noto, cioé quello che tutti in qualche modo riusciamo ad identificare. C´é invece un tipo di dolore che ci
sfugge: quello della solitudine e della sofferenza. Gli anziani in RSA sono confinati su un letto o su una sedia e questo é dolore. La percentuale del dolore aumenta esponenzialmente con il non praticare nessuna attivitá. Tra i fattori predittivi di dolore nei pazienti oncologici vi é il catetere vescicale e questo dolore impatta significativamente sulla mortalitá. In donne incontinenti cateterizzate la mortalitá nell´arco di un anno é superiore a quella delle donne incontinenti non cateterizzate.
L´analgesia nel paziente anziano: aspetti farmacologici
S. Mercadante (Palermo)

Gli anziani sono soggetti a rischio di sottotrattamento per quanto riguarda il dolore, perché in generale il loro dolore é scarsamente stimato e molto spesso ci sono delle forti aspettative che possano tollerarlo abbastanza bene. Spesso poi vengono considerati poco responsivi o poco adatti a determinati farmaci. Questi luoghi comuni sono stati sfatati da una serie di lavori effettuati prevalentemente in campo oncologico. L´aspetto cognitivo di questi pazienti spesso peró limita un adeguato assessment. Vi sono poi problemi legati alla comorbiditá e alla polifarmacologia. Nell´ipotesi di un trattamento farmacologico vanno considerati i fattori di rischio legati alla preesistenza di alcune malattie (come l´insufficienza cardiaca o l´ipertensione), all´uso di ace-inibitori o allo stato di disidratazione. Molti pazienti rischiano il ricovero e la morte come conseguenza dell´uso prolungato di antinfiammatori. Un uso saggio
di oppioidi puó prevenire un uso sconsiderato dei FANS e quindi la loro tossicitá. Gli oppioidi possono essere utilizzati nel dolore cronico se vengono rispettate alcune regole fondamentali e sono da considerarsi i farmaci di scelta. La dipendenza non dovrebbe rappresentare un problema in quanto l´uso clinico non ne comporta l´aumento. La terapia con oppiodi é stata estesa al trattamento dell´agitazione in pazienti con demenza, laddove non erano stati efficaci altri farmaci. Non possiamo negare la presenza di effetti collaterali come quelli sull´apparato gastroenterico. L´uso degli oppioidi é stato esteso anche nel dolore cronico non responsivo ad altri trattamenti e la maggior parte di questi pazienti sono anziani. L´uso di farmaci alternativi rispetto alla morfina, come il fentanyl, puó aiutare a ridurre effetti quali la
costipazione. Anche pazienti con dolore da osteoartrite hanno beneficiato del trattamento con oppioidi. E´ importante comunque iniziare gradualmente il trattamento terapeutico ponendo attenzione al monitoraggio.
Dolore e decadimento cognitivo
L. Rozzini (Brescia)

Alla domanda se lo stesso stimolo doloroso comporti sensazioni diverse nel soggetto
demente, viene riportato uno studio in cui sono presi in considerazione 2 gruppi di pazienti, di cui uno affetto da deterioramento cognitivo. Ad entrambi veniva effettuata una puntura lombare e si verificava in quale dei due gruppi insorgesse una cefalea post puntura. I pazienti affetti da deterioramento cognitivo riferivano minor dolore. Un´altra domanda riguardava la presenza o meno di alterazioni biologiche nei centri del dolore in pazienti dementi. Le aree somatico-sensitive corticali sono preservate nella malattia di Alzheimer, e ció spiega la capacitá di percepire stimoli dolorosi acuti. Nella malattia di Alzheimer il coinvolgimento dell´amigdala e dei nuclei laminari dell´ippocampo potrebbe essere un meccanismo che sta alla base dell´incapacitá di integrare il dolore nell´esperienza soggettiva.
In un recente studio si osservano le regioni attivate durante la percezione di sentimenti quali la tristezza e la gioia attraverso uno studio PET. L´insula si attiva quando viene chiesto di ricordare un episodio triste ed il cingolo anteriore, l´ipotalamo con il cingolo posteriore sono attivati nel ricordo di eventi gioiosi. Poiché il demente fa fatica ad elaborare il dolore, diventa difficile anche darne un´interpretazione. Vi sono scale soggettive ed oggettive per la valutazione del dolore. Al fine di valutare l´intensitá e le modalitá con cui l´esperienza del dolore viene vissuta é stato valutato un campione di 30 pazienti con deterioramento cognitivo, suddiviso in 2 gruppi: il primo con MMSE da 0 a 13 ed il secondo con MMSE da 14 a 26 e sono state somministrate 2 scale di valutazione biocomportamentali e la QRS. I pazienti con deficit cognitivo severo lamentano maggiore dolore fisico rispetto ai pazienti con
deficit lieve quando valutati con scale osservazionali che pongono l´attenzione su specifici cambiamenti fisiologici e posturali. I dati della scala autoriferita indicano l´incapacitá del paziente con decadimento severo di indicare il sintomo doloroso al momento della valutazione. Il dolore mentale e la sofferenza psicologica sono piú difficilmente indagabili nel paziente demente. E´ necessaria una scala valutativa oggettiva che preveda istruzioni semplici. E´ stato quindi usato il test dei colori il quale é standardizzato su bambini e soggetti psichiatrici e permette di identificare una situazione di disconfort attraverso la scelta di 8 colori. La scala é stata somministrata a 20 pazienti in condizioni basali e dopo una settimana.
Il demente grave manifesta il suo disagio solamente nel momento in cui gli chiediamo se ha dolore o disconfort. Si potrebbe concludere che il dolore cronico, fisico o psicologico, é la risultante di dolori acuti alternati a fasi senza sofferenza soggettiva. Per comprendere meglio questa condizione occorrono comunque valutazioni piú attente e frequenti.
Conclusioni
Bernabei (Roma)

Osservando la scala del numero medio giornaliero di oppioidi consumati per milione di
abitanti si puó notare la posizione dell´Italia, nel Novembre 2000, tra Ecuador e Senegal. Se questo é il 2000, il Prof. Mercadante ha ricordato come, nel Febbraio 2001, sia uscita, nel nostro Paese, la nuova legge che peró non ha inciso sul livello di somministrazione di questi farmaci. Un dato pubblicato recentemente su Lancet ci fa vedere come ci sia una speranza nuova rappresentata dal fentanyl. Questo é infatti salito in termini di consumo, a differenza della morfina e della buprenorfina il cui consumo é rimasto invariato. Eí possibile che il mito negativo della morfina sia stato superato da un nome diverso e soprattutto da una modalitá di somministrazione diversa che é quella del cerotto.
Lettura Magistrale
ALLA RICERCA DELLA STATINA IDEALE: DALLA PROSPETTIVA AL GERIATRA

Capurso (Bari)
Il problema delle statine potrebbe sembrare marginale in geriatria ma le evidenze
accumulate negli ultimi tempi ne hanno evidenziato i vantaggi anche nei confronti della popolazione anziana. Le statine furono commissionate all´industria farmacologica negli anni Sessanta, quando si venne a delineare il ruolo del colesterolo come fattore di rischio per le patologie cardiovascolari. Tutte le statine sono accomunate dal nucleo di ´idrossi-metilglutarato, il quale blocca la sintesi del colesterolo fornendo il substrato all´enzima idrossimetil-glutaril-coA-reduttasi. Gli studi clinici ci hanno mostrato che l´aggressivitá terapeutica in qualche modo paga. La terapia ipocolesterolemizzante aggressiva é infatti quella piú efficace per la riduzione degli eventi. La riduzione del colesterolo LDL é proporzionale alla riduzione del rischio. In particolare, una riduzione del colesterolo LDL del 60% dovrebbe coincidere con la riduzione del rischio nella stessa percentuale. I fatti hanno dimostrato la correttezza di tale estrapolazione. Il profilo del rischio si modifica con l´etá. L´ATP III é un programma di prevenzione primaria in cui vengono tracciati nuovi limiti accettabili del colesterolo LDL che deve essere inferiore a 100mg/dl in soggetti con infarto miocardio o coronaropatia. Mentre per soggetti senza infarto, con 2 o piú fattori di rischio, si puó essere piú tolleranti ed il limite del colesterolo LDL deve essere inferiore a 130mg/dl. Nei soggetti con nessun fattore di rischio o un solo fattore il limite é 160mg/dl. Lo stile di vita é fondamentale a questo livello e basta a modificare la colesterolemia. Sono state riconosciute come condizioni di malattia esattamente equivalenti all´infarto del miocardio patologie prima
sottostimate come l´arteriopatia periferica, l´aneurisma dell´aorta addominale, le placche carotidee. La presenza di una di queste lesioni pone quindi il paziente allo stesso livelli di rischio dell´infarto del miocardio, rendendolo bersaglio della stessa terapia aggressiva. La presenza del diabete impone un trattamento aggressivo pari a quello dell´IMA. Le linee guida della prevenzione secondaria pubblicate dall´American Heart Association e dall´American College of Cardiology nel 2001 sono precise nelle loro indicazioni. In esse si afferma che il trattamento aggressivo dei fattori di rischio aumenta la sopravvivenza dei pazienti, riduce le recidive, le procedure di rivascolarizzazione e migliora la qualitá della vita dei pazienti.
Queste linee guida non hanno peró specificato l´etá del paziente. I dati degli ultimi trial hanno dimostrato che questa affermazione é sempre piú valida col crescere dell´etá. I pazienti che se ne giovano di piú in termini di riduzione del rischio e mortalitá sono proprio gli anziani. Concetto fondamentale é la verifica del target altrimenti il trattamento potrebbe essere inefficace. E´ inoltre importante la precocitá d´inizio del trattamento. Gli anziani hanno prepotentemente invaso il campo della terapia con statine in quanto questa terapia si é dimostrata efficacissima in questa tipologia di pazienti nel ridurre la morte per tutte le cause.
L´HPS, uno studio prospettico, con Sinvastatina 40 mg, con 20.000 soggetti studiati (52% erano i soggetti con etá superiore ai 65 anni) per 5 anni in prevenzione secondaria ha messo in evidenza con chiarezza la riduzione non solo degli eventi coronarici maggiori ma anche dell´ictus. Questo studio ha anche dimostrato che il profilo del rischio cardiovascolare si modifica con l´etá trasformandosi da prevalentemente coronario a cerebrovascolare. Quindi il target delle statine si modifica. Siamo in grado di risparmiare, con un´adeguata terapia, un gran numero di eventi cerebrovascolari e quindi di disabilitá. Per livelli di colesterolo basso, medio o alto la riduzione del rischio é identica. In questo caso la riduzione di 38 mg di colesterolo ha prodotto una riduzione del rischio anche per livelli di colesterolo basso. Studi retrospettivi sui grandi trials hanno documentato lo stesso principio. L´etá non é quindi una limitante per il trattamento con statine. L´ASCOT é uno studio con atorvastatina, di prevenzione primaria, condotto su 19.000 pazienti ipertesi, in due bracci trattati con regimi antiipertensivi diversi ai quali é stata aggiunta una statina che ha permesso di ridurre gli eventi cardiovascolari del 34% e del 27% gli eventi cerebrovascolari. Anche in prevenzione primaria si ottengono quindi risultati soddisfacenti documentabili. Un beneficio maggiore é stato inoltre ottenuto nei soggetti piú anziani. Nel mercato si é affacciata una nuova statina che promette buone prospettive: la Rosuvastatina. Il farmacoforo é in questo caso un anello lattonico aperto e ha due caratteristiche fondamentali: un elevato grado di idrofilia e la
presenza del fluoro che ha un effetto stabilizzante al livello dell´interazione dell´enzima
HMGCOAR. Il legame con la statina dura fino a 16 ore con un netto prolungamento
dell´effetto inibente. La dose minima inibente é la piú bassa tra tutte le statine. L´emivita é la piú alta fra tutte le statine: 19 ore. Il numero dei farmaci che possono interagire é minore rispetto alle altre statine. E´ eliminata soprattutto per via epatica. La dose standard, 10 mg, é quella consigliabile con un effetto ipocolesterolemizzante superiore a quello delle altre statine. Giá in 2 settimane si raggiunge un effetto massimo. Anche i trigliceridi sono ridotti.
Gli effetti avversi sono stati nei vari studi limitati e transitori e soprattutto la miopatia ha avuto un´incidenza inferiore all´1x1.000. I controlli per la safety, CPK e  transaminasi, vanno comunque eseguiti entro1-2 mesi. Interessante é l´effetto di questa statina su alcuni indici di flogosi. La PCR é infatti significativamente ridotta. Infine anche questa statina ha gli stessi effetti pleiotropici delle altre, agendo  positivamente sull´endotelio.
Simposio
ATTIVITA´ FISICA E PROMOZIONE DELLA SALUTE NELL´ANZIANO

Prevalenza dello stile di vita sedentario nella popolazione anziana
P. Abete (Napoli)

Pochi mesi fa é stato pubblicato dal dott. Varo un lavoro sulla sedentarietá nella popolazione europea. Un primo metodo considerava sedentario il soggetto che consumava meno del 10% della spesa energetica totale del tempo libero in attivitá che richiedevano meno di 4 MET. Il camminare, per intenderci, richiede 4,5 MET. Probabilmente si tratta di una stima abbastanza oggettiva della sedentarietá. Il secondo metodo, meno oggettivo, considera il sedentario come un soggetto che non partecipa a nessuna attivitá, passando molto tempo seduto. Con il primo metodo, chiamato criterio LEE, la prevalenza di disabilitá si assestava oltre il 50%, con punte in Italia del 60-70%. La popolazione piú attiva é quella svedese e quella meno attiva quella del Portogallo. Quando si stratifica con questo metodo in decadi di etá, si nota come la percentuale di prevalenza é sicuramente elevata nei soggetti con piú di
65 anni. Quando si utilizza il secondo metodo la prevalenza di sedentarietá appare ridotta, con punte del 25% nel nostro Paese e addirittura del 5% in Svezia. Alla stessa maniera, stratificando in quartili di decadi di etá, la sedentarietá, nei pazienti con etá maggiore di 65 anni, raggiunge il 30%. Possiamo estrapolare un dato medio per cui potrebbe affermarsi tra il 30 ed il 40% negli Stati europei. Negli Stati Uniti la percentuale di prevalenza di sedentarietá nelle fasce piú avanzate di etá raggiunge valori del 60%, ricalcando il secondo metodo utilizzato dal Dott. Varo. Per l´importanza del fenomeno della sedentarietá sono state create delle schede di valutazione dell´attivitá fisica. In letteratura ne esistono 4 specifiche per il paziente anziano. Il nostro gruppo ha utilizzato la scala denominata PASE (Physical Activity Scale for the Elderly), una delle poche scale in cui la correlazione coi punteggi é strettamente legata al consumo di ossigeno. Gli item della scala prevedono, in alcuni casi, un´intensitá di attivitá fisica non comune nel nostro Paese. La scala é stata somministrata ad un gruppo di pazienti afferenti presso l´Unitá Coronarica del Policlinico Universitario di Napoli. C´é quindi, nel nostro caso, un problema di selezione della popolazione, in quanto si tratta soprattutto di cardiopatici. Il punteggio medio raggiunto era di 65/70 (contro 120 negli USA). Il lavoro dei campi, che rappresenta uno degli item piú pesanti, é basso, probabilmente perché la nostra popolazione é di tipo urbano. Questo a testimonianza del fatto che qualsiasi scala deve essere personalizzata al tipo di popolazione che si va ad indagare. Questa scala verrá utilizzata anche per lo studio IVREA, il cui responsabile é il Prof. Scafato dell´ISS. Il Prof Ferrucci nel 1999 fece mostró come l´aspettativa di vita, sia nei fumatori che nei non fumatori, fosse bassa nei pazienti sedentari. Uno studio inglese pubblicato su Lancet mostra come il gruppo dei soggetti inattivi ha una mortalitá per tutte le cause che raggiunge quasi il 30%. In fine l´Honolulu Heart Program fa vedere che il numero degli eventi cardiovascolari si
riduce col numero delle miglia percorse a piedi. Il precondizionamento ischemico, il cui
equivalente clinico é rappresentato dall´angina preinfartuale, é in grado quasi di vaccinare il cuore verso l´evento patologico piú prolungato, migliorandone la prognosi. Questo fenomeno si riduce con l´etá. La presenza di angina nell´anziano perde il suo ruolo protettivo. Si nota comunque che i pazienti che svolgono attivitá fisica  presentano una riduzione degli eventi in associazione alla presenza di angina preinfartuale. Nei pazienti sedentari questo fenomeno diviene addirittura predittivo di mortalitá.
Attivita´ fisica e prevenzione cardiovascolare nell´anziano
N. Ferrara

Il Ministero della Sanitá, nel PSN 1998-2000, aveva individuato nelle modifiche dello stile di vita un obiettivo importante. Anche le societá scientifiche hanno stilato linee guida che raccomandano di effettuare un´attivitá fisica di non meno di 30 minuti al giorno per almeno 4-5 giorni la settimana, per la prevenzione degli eventi cardiovascolari e di altre patologie croniche. Non sono pochi i dati in letteratura al riguardo. Uno studio finlandese ha utilizzato una coorte di gemelli per cercare di correggere per il fattore genetico: soggetti con attivitá fisica occasionale, o ancor meglio condizionante, erano gravati da una minore mortalitá rispetto ai sedentari; il follow-up é stato di circa 20 anni. Su JAMA del 2003 si osserva che i sedentari, o coloro che lo sono divenuti durante il follow-up, hanno una mortalitá superiore rispetto a coloro che hanno un´attivitá fisica attiva. Soggetti con attivitá moderata ed elevata, con etá superiore ai 70 anni, nello studio PAMI, avevano una mortalitá simile ai soggetti piú giovani. Alla riduzione dell´incidenza di eventi coronarici, durante un follow-up di
2-4 anni, in soggetti anziani é correlato un incremento della distanza percorsa in miglia.
L´efficacia dell´intervento puó essere valutata in ambito riabilitativo: un lavoro recentemente pubblicato dal Prof. Marchionni, con un disegno sperimentale complesso che riguarda piú gruppi di etá e piú setting assistenziali, ha concluso che si possono ottenere buoni risultati in termini di qualitá di vita. In conclusione, una corretta attivitá fisica deve essere praticata anche nell´etá avanzata alla stregua di un trattamento farmacologico.
Attivitá fisica e prevenzione delle patologie muscoloscheletriche nell´anziano
Cherubini (Perugia)

La relazione é focalizzata sul ruolo dell´attivitá fisica nel trattamento delle patologie
osteoarticolari. E´ importante considerare alcuni requisiti quando ci proponiamo di effettuare un intervento terapeutico. Questi presupposti riguardano l´efficacia, il meccanismo d´azione, il fatto che l´intervento sia efficace su una larga fascia di individui e quello infine della sicurezza. Sono noti la prevalenza e il potenziale disabilitante dell´artrosi. Un´attivitá fisica moderata ha un effetto benefico sull´articolazione, al contrario l´immobilizzazione ha un effetto deleterio. Gli studi sull´uomo ci dicono che un´attivitá fisica lieve-moderata non aumenta il rischio di artrosi, anzi alcuni studi osservazionali dimostrano un effetto protettivo, individuando nella debolezza muscolare, soprattutto dei quadricipiti, un fattore predittivo di una maggiore incidenza di artrosi. Sicuramente un´attivitá molto intensa, soprattutto quella
che determina traumatismi, ha invece un effetto negativo sull´artrosi. Ci sono dei trial di buon livello metodologico che indicano una riduzione del dolore e della disabilitá attorno al 10-12 % nell´artrosi del ginocchio. La funzione fisica autoriferita appare aumentata in diversi tipi di trattamento basato sull´attivitá fisica. I meccanismi di azione non sono comunque ben conosciuti. Sicuramente c´é un effetto positivo sulla forza muscolare e sulla stabilizzazione dell´articolazione. Sono stati inoltre documentati degli effetti psicologici importanti.
L´aderenza é buona nel breve termine ma scende purtroppo dopo 1 anno - 1 anno e mezzo. Questi soggetti, proprio per la loro tendenza alla sedentarietá e per il fatto che l´attivitá fisica incide molte volte sulle articolazioni, devono essere proprio nelle fasi iniziali seguiti attentamente con un programma pianificato perché altrimenti vi possono essere degli effetti negativi come cadute e fratture. Non abbiamo programmi ottimali da poter prescrivere a determinate dosi e per un determinato periodo di tempo. I programmi sperimentati sono peró quelli che fanno riferimento ad una attivitá fisica aerobica, sia fuori dall´acqua che in acqua, e ad esercizi di rafforzamento muscolare per migliorare il range di escursione articolare e la coordinazione. Le limitazioni riguardano il fatto che nei vari studi sono stati considerati soggetti spesso con malattia iniziale. L´etá media é poi sicuramente piú bassa rispetto a quella che generalmente consideriamo geriatrica, i programmi sono molto eterogenei e non sappiamo qual é l´efficacia dopo i 2 anni di intervento. Possiamo concludere che l´attivitá fisica abituale giova alle articolazioni sia sane che malate e, per i pazienti con artrosi del ginocchio, per i quali abbiamo maggiori evidenze, i benefici sono maggiormente evidenti. Il rischio, soprattutto nelle fasi iniziali, fa sí che la pianificazione debba essere attenta. L´osteoporosi é un problema altamente prevalente. I soggetti che in giovane etá
praticano attivitá fisica hanno un chiaro vantaggio in termini di massa ossea. Peró lo perdono nel momento in cui passano ad uno stile di vita sedentaria. Il ruolo dell´attivitá fisica giovanile nella prevenzione delle fratture in etá avanzata ha quindi un ruolo controverso.
Nella donna in etá pre-menopausale l´attivitá fisica é associata ad una maggiore massa ossea. La densitá ossea puó essere mantenuta e lievemente aumentata dall´esercizio nelle etá successive. C´é un effetto sulla geometria dell´osso per cui l´attivitá fisica é associata ad una maggiore area trasversale che determina una resistenza al trauma ed un minore rischio di frattura. Le evidenze piú consistenti nelle donne che effettuano esercizi in post-menopausa sono quelle relative alla colonna, ove vi sono studi che documentano un chiaro vantaggio in termini di massa ossea. A livello femorale il camminare sembra un´attivitá che determina un certo vantaggio; abbiamo invece poche evidenze sugli altri distretti. Pochi dati esistono per quanto riguarda l´esercizio contro resistenza. Lo stimolo meccanico esercita a livello dell´osso
un´azione che innesca una cascata di eventi molecolari che favorisce l´attivitá degli
osteoblasti. Il programma ottimale é anche qui non noto. L´attivitá fisica migliore é quella che esercita una maggiore stimolazione sull´osso. L´aderenza si riduce anche in questo caso nel corso del follow-up. Nei programmi descritti non ci sono grossi rischi ma i pazienti sono stati comunque attentamente supervisionati. Le limitazioni sono simili a quelle degli studi dell´artrosi. Per quanto riguarda le fratture, i dati che abbiamo non sono ancora qualitativamente quelli che vorremmo per la difficoltá di conduzione dei trial, anche se é dimostrata una riduzione del rischio di caduta nei soggetti che svolgono attivitá fisica.
Organizzazione dei programmi di attivita´ fisica nella popolazione anziana
F. Schena
Il progetto "salute in movimento" é nato nel 1989 ed accomuna diversi tipi di iniziative. L´etá di riferimento é un´etá che ora si fa fatica a considerare propriamente anziana; il progetto ha comunque un importante aspetto preventivo. L´attivitá fisica si svolge in gruppo e la finalizzazione é improntata agli effetti migliorativi indotti dall´attivitá fisica piuttosto che al mantenimento di certe capacitá. I livelli di attivitá proposti sono importanti e non di tipo ricreativo. Gli interventi sono chiaramente mirati alla salute sia in termini preventivi che di promozione. Le amministrazioni pubbliche hanno dato il loro supporto, cosí come le aziende sanitarie, i reparti di geriatria, i medici di medicina generale e l´Universitá. Le iniziative comprendono corsi di attivitá motoria, iniziative di educazione che sfruttano l´attivitá motoria, la formazione per gli insegnanti e per gli operatori sanitari e attivitá di ricerca e studio. I corsi sono classicamente svolti in palestra ma anche in piscina oppure vi sono corsi basati sulla fitness, gruppi di cammino e corsi speciali per la quarta etá. Poi vi sono corsi per soggetti con patologie croniche ed attivitá per anziani fragili. C´é una condivisione a tutti i livelli della programmazione dell´attivitá motoria. I programmi creati presentano una certa efficacia nell´ambito della struttura territoriale e del contesto socio-sanitario. C´é un certo grado di individualizzazione che non puó comunque essere completo in quanto la dimensione di gruppo é mantenuta e permette di mantenere meglio l´aderenza al programma. Vi sono anziani con caratteristiche diverse e che necessitano di un maggior grado di individualizzazione. Il controllo sanitario passa dal certificato medico alla valutazione medica.
Il giovane anziano sano non ha bisogno di alcuna valutazione particolare ma bisogna
escludere che abbia qualche problema particolare. Il punto di partenza é basato sullo
screening effettuato mediante la compilazione di un questionario. Se la persona ha degli indicatori che lo pongono fra la popolazione a rischio, viene sottoposto ad una valutazione medica piú accurata. Il soggetto viene sottoposto comunque ad una valutazione medica se ha piú di 65 anni ed é il primo anno in cui entra nel progetto. La valutazione medica é finalizzata soprattutto ad avere uno score complessivo. Vi sono attualmente 3 livelli di attivitá fisica che si possono effettuare tenendo conto dello score che non é comunque dato solo dall´etá. La valutazione per gli anziani fragili e disabili é piú accurata. Lo staff ha competenze diverse. Vi é una evidenza in 125.000 ore di attivitá fisica: su una popolazione di etá media di 66 anni, non si é verificato nessun evento maggiore grave. I costi per partecipante sono rappresentati da 10 euro al mese per anziano, l´amministrazione partecipa con 9 euro al mese per anziano, l´azienda contribuisce con 7 e l´Universitá con 2. I costi per le strutture non sono esagerati se rapportati a quelli normali della sanitá. Sarebbe auspicabile che la SIGG si facesse carico, assieme ad altre societá, di un programma nazionale come negli Stati Uniti in cui é giá presente.
Simposio congiunto SIGG-SIMG-SIR
MALATTIE OSTEOARTICOLARI E DISABILITA´ NEL PAZIENTE GERIATRICO

Introduzione
M. Barbagallo (Palermo)

L´Italia é, come sappiamo, il Paese piú vecchio in questo momento. Una importante causa di ció é rappresentato dall´aumento della popolazione ultra80enne. Negli ultra65enni il 45% della popolazione ha difficoltá a svolgere le comuni attivitá della vita quotidiana proprio per le patologie legate alla vecchiaia. Con l´aumentare dell´etá la salute si va in sostanza deteriorando. La disabilitá nell´anziano determina una riduzione dell´aspettativa di vita all´aumentare delle ADL e delle IADL. La maggior parte di questa disabilitá é legata soprattutto al deterioramento cognitivo, alla  patologia cardiaca e all´artrosi che comporta soprattutto disabilitá in attivitá quali fare la spesa e camminare. L´ osteoartrosi é la malattia piú comune negli anziani ed é collegata alla disabilitá dell´anziano stesso. C´é un aumento progressivo etá dipendente dell´artrosi. Piú colpite sono le donne. L´artrosi é assieme all´ipertensione il fattore disabilitante cronico piú comune nella popolazione europea. Il dolore e la perdita di funzione, l´ansietá la depressione sono conseguenze di questa patologia che
comportano limitazioni nella vita quotidiana. I pazienti con artrosi hanno difficoltá
occupazionali e anche nell´aspettativa di vita. La comparsa dell´artrosi potrebbe
rappresentare un momento precipitante, fra i tanti fattori, della disabilitá sopraggiunta in pazienti fragili. Il rischio di ospedalizzazione in questi pazienti é maggiore rispetto ai pazienti ipertesi. Questo ha ovviamente dei costi sociali enormi: si stima che la spesa sanitaria sia doppia rispetto a pazienti che non presentano questa patologia. I costi sono soprattutto quelli indiretti. I pazienti con artrosi hanno un BMI piú alto rispetto a quelli senza artrosi.
L´obesitá aumenta il rischio e la gravitá dell´artrosi aumentando anche l´importanza del
sintomo dolore. L´obesitá va quindi considerata come un fattore aggiuntivo  moltiplicatore della disabilitá degli anziani con artrosi o con dolore. Pazienti con BMI superiore a 21 hanno un fattore di disabilitá nettamente superiore sia per camminare che per alzarsi dalla sedia rispetto a quelli con BMI minore. E´ controverso il rapporto tra osteoporosi ed osteoartrosi. I pazienti con osteoartrosi tendono peró a cadere. Anche l´osteoartrosi puó essere quindi considerata come un fattore di rischio per le fratture.
Elementi di epidemiologia
E. Palummeri (Genova)

Le malattie osteoarticolari dell´anziano sono, oltre all´osteoartrosi, l´arterite a cellule giganti, la polimialgia reumatica, l´osteoporosi, l´artrite associata alla deposizione di cristalli e l´osteonecrosi del ginocchio. Parleremo dell´osteoartrite e delle fratture da fragilitá. E´ evidente come le malattie dell´apparato muscoloscheletrico in genere siano importanti nel determinare le disabilitá, agendo pesantemente sulla possibilitá della vita di relazione del paziente. La predisposizione genetica é sicuramente alla base della malattia che viene innescata da fattori quali l´obesitá, il traumatismo articolare e l´instabilitá. I sintomi principali sono rappresentati dal dolore articolare, dalla rigiditá, dalla perdita di funzione, dall´instabilitá e dal disallineamento dei capi articolari con deformazione. L´artrosi diviene la normalitá nelle fasce estreme della popolazione ed il picco di incidenza si stabilizza attorno ai 75-80 anni. I fattori di rischio possono essere diversi a seconda dell´articolazione presa in considerazione.
Per il ginocchio ad esempio abbiamo l´etá, il sesso femminile, la presenza di traumi
importanti, l´obesitá, la diatesi ereditaria e l´anamnesi positiva per malattia infiammatoria. La frequenza maggiore nel sesso femminile e la positivitá all´indagine radiologica che arriva all´80% nella popolazione anziana sono le caratteristiche epidemiologiche di questa malattia.
Per quanto riguarda il trattamento, occorre considerare l´importanza di interventi non
farmacologici a basso impatto sulla spesa sanitaria, chiaramente efficaci soprattutto nelle fasi iniziali della patologia. Il rischio di andare incontro ad una frattura da fragilitá nelle donne é tutt´altro che trascurabile, con un conseguente rischio di morte elevato soprattutto per fratture quali quelle del femore e della colonna. Sulle fratture vertebrali abbiamo dati che ci mostrano come la qualitá della vita sia compromessa e rapportata al numero di fratture presenti, oltre che all´etá. Le fratture vertebrali sono causa importante di disabilitá. Le conseguenze cliniche delle fratture vertebrali sono rilevanti e riguardano il dolore acuto, la cifosi dorsale, la dipendenza di analgesici, la distruzione dell´immagine corporea e la conseguente depressione. Le fratture di femore sono quelle che hanno un impatto assolutamente rilevante sulla disabilitá e sulla mortalitá. Coinvolgono in maniera pesante l´intervento del geriatria, essendo di per sé segno di fragilitá. E´ interessante notare come meno della metá dei pazienti sono in grado di camminare indipendentemente ad un anno di distanza dall´intervento chirurgico. I dati sull´istituzionalizzazione sono importanti. L´entitá del fenomeno si prevede in incremento nei prossimi decenni.
Terapia farmacologica tra rischio e beneficio
Pilotto (San Giovanni rotondo)

L´ultima consensus conference che si é tenuta su questo argomento é avvenuta quest´anno e ha visto l´affiancarsi di diverse figure specialistiche. E´ emerso che l´artrosi é una patologia articolare degenerativa cronica, spesso associata a riacutizzazioni. La flogosi ed i suoi metaboliti giocano un ruolo attivo sia nella genesi che nella progressione del danno osteocartilagineo. Indipendentemente dal primum movens tutto é poi riconducibile, in una via comune, al processo infiammatorio che porta ad un circolo vizioso che reitera il processo stesso. Scopo della terapia non puó essere solo il controllo del sintomo ma anche il controllo dell´infiammazione e dei suoi mediatori. La terapia antinfiammatoria comporta un´efficacia che nel tempo é superiore alla terapia solamente analgesica. Solo dove non c´é infiammazione é utilizzabile l´analgesico da solo. I FANS sono i farmaci piú utilizzati in relazione alla loro comprovata efficacia. Un anziano su 3 assume FANS ed un quarto di questi presenta una sintomatologia gastrointestinale importante. I dati GIFA mostrano che la categoria dei FANS rimane al primo posto per quanto riguarda le reazioni ai farmaci severe che inducono l´ospedalizzazione degli anziani. Una parte significativa di queste lesioni
comporta emorragia. In Italia, nell´anziano ulceroso, l´ulcera gastrica si associa nel 40% dei casi all´utilizzo dei FANS. E cosí nel 25% degli anziani con ulcera duodenale vi é ugualmente un´associazione con l´uso di questi farmaci. E´ importante considerare che l´utilizzo acuto comporta un rischio doppio rispetto a quello cronico. Riducendo il dosaggio si riduce il rischio di danno importante. L´introduzione dei Coxib, efficaci anche nell´anziano, ha permesso di ottenere una percentuale di effetti collaterali paragonabile a quella che avviene in pazienti trattati con FANS in associazione con inibitori della pompa protonica. L´utilizzo di questi farmaci comporta comunque un aumento, nel 15% dei casi, della pressione arteriosa. Gli effetti renali sono paragonabili a quelli propri dei FANS non selettivi. Coprescrivere un protettore gastrico é utile, in quanto sappiamo dalle metanalisi piú recenti che gli inibitori di pompa protonica sono gli unici farmaci efficaci riguardo la protezione gastrica. L´Helicobacter
Pylori é un fattore di rischio per eventi ulcerosi. La sua eradicazione comporta, di
conseguenza, la riduzione del rischio di ulcera. Evitare l´impiego inappropriato di FANS é la strategia ottimalee per far questo occorre intervenire a livello educazionale. Le misure gastroprotettive sono sottoutilizzate in pazienti anziani che usano FANS. Solo nel 30% dei casi i pazienti ad alto rischio di sanguinamento fanno uso di misure preventive come l´associazione di un inibitore di pompa o l´uso di un Coxib.
Sarcopenia e osteoartrosi
L. Ferrucci (Baltimora, USA)

L´artrosi é sí una malattia che nasce da un´usura della cartilagine articolare ma coinvolge anche tutta una serie di meccanismi riparativi che sono necessari a mantenere l´omeostasi nel nostro organismo. La gonartrosi é un modello di studio particolarmente interessante.
Nonostante la diagnosi si basi soprattutto su criteri radiologici, sappiamo che c´é una
dissociazione importante tra sintomatologia e quadro radiologico stesso. Questa
dissociazione non é ben compresa e ci sfugge nei meccanismi. Il muscolo ed i legamenti attorno a questa articolazione svolgono un ruolo importante. La capsula legamentosa del ginocchio rappresenta un importante elemento fisiopatologico, l´importanza del muscolo dipende ad esempio proprio dalla maggiore o minore lassitá della struttura legamentosa.
Studi osservazionali hanno dimostrato che la ridotta forza muscolare ed il dolore sono due fattori predittivi di disabilitá assolutamente indipendenti. Nell´artrosi del ginocchio c´é un´associazione con la sarcopenia, le cause tuttavia ci sfuggono. Soggetti che non
presentano dolore hanno comunque una riduzione della massa muscolare. Il dolore quindi non spiega questa associazione. Allo stato dell´arte esistono due cause ipotizzate. La prima riguarda il fatto che ci sia, da parte del muscolo, una disfunzione primaria neuromuscolare che coinvolge sia il SNC che il funzionamento del muscolo stesso. La seconda ipotesi si basa invece sulla presenza dell´infiammazione. Sono disponibili i dati preliminari del Baltimore Longitunibal Study of Ageing riguardanti un esperimento che si basa sull´EMG di superficie e profonda, in soggetti durante la contrazione isometrica, per vedere se ci fossero delle anomalie nei pattern di contrazione in pazienti con e senza artrosi. Ci sono delle differenze tra i due gruppi di soggetti ma nell´EMG di superficie sono molto piccole. C´é la tendenza ad una maggiore ampiezza dell´unitá motoria, come se ci fosse un reclutamento piú massivo,
nei pazienti con artrosi. L´aumento della forza muscolare all´aumentare della forza di
contrazione avviene fondamentalmente attraverso un aumento della frequenza di scarica e non attraverso il reclutamento di un numero di unitá motorie sempre piú grande. Senz´altro esiste una disfunzione da parte del muscolo che si puó vedere nelle fasi precoci in soggetti che hanno un´osteoatrosi non sintomatica. Per quanto riguarda l´infiammazione non vi é nell´uomo alcuna evidenza circa un coinvolgimento del muscolo da parte del processo infiammatorio. Nel ratto é stato utilizzato come marker dell´infiammazione l´IL1 dosata nel siero e nel muscolo. I ratti sono stati trattati con iniezione di tipo salina intraarticolare o, in alternativa, con papaina. Misurando l´IL1 nel supernatante del muscolo omogenato, troviamo valori significativamente piú elevati negli animali trattati con papaina, nei quali é stata indotta l´osteoartrosi, rispetto a quelli trattati con soluzione salina e nei controlli. Le differenze riscontrate nel siero nei tre gruppi non sono statisticamente significative, a dimostrare i trend visti nella patologia umana. Nel muscolo degli animali trattati con papaina si rileva un difetto bioenergetico che si verifica anche nell´animale stimolato elettricamente in anestesia. Occorre capire comunque da dove viene l´IL1, chi la produce e chi la porta nel muscolo. Usando una colorazione per gli Ab diretti contro l´IL1, questi vengono ritrovati nello
stroma e non nella fibra muscolare. Cosí come accade per gli Ab contro l´IL6. Bloccare
l´infiammazione potrebbe in sostanza comportare anche il blocco di quel meccanismo
patologico che coinvolge anche la fibra muscolare.
Il ruolo del medico di medicina generale
O. Brignoli

Per il medico di medicina generale le patologie osteoarticolari si collocano al secondo posto, tra le malattie osservate, dopo le patologie a carico dell´apparato respiratorio. Nella popolazione che ha piú di 60 anni l´80% ha un problema del genere. E´ stato fatto un confronto tra un database relativo alla medicina di base ed i dati dell´ISTAT. Vi sono alcune discordanze: abbiamo meno casi di artrite reumatoide visti dal medico di base, un po´ piú di spondilite anchilosante e molta piú artrosi. Le malattie osteoarticolari sono, per il medico di medicina generale, patologie che danno una bassa mortalitá ma sono in realtá gravate da un´alta inabilitá, problema questo frequentemente trascurato da questi operatori sanitari. Il dolore é il sintomo che maggiormente viene presentato da questi pazienti e l´artrosi é la diagnosi piú frequentemente effettuata dal medico di medicina generale. Sostanzialmente la
terapia ed i problemi riabilitativi sono i punti critici che riguardano l´artrosi nell´ambito della medicina generale; un aspetto problematico per quanto riguarda invece l´artrite reumatoide é il ritardo diagnostico. Alcune malattie sono problematiche in medicina generale perché rare e quindi il medico ha difficoltá ad inquadrarle. Il medico di medicina generale, poi, dovrebbe porre particolare attenzione alle limitazioni funzionali che determinano una riduzione della capacitá lavorativa. Quello che é certo é che il medico di medicina generale sottostima il grado di disabilitá e di dolore dei suoi pazienti. Anche i problemi ansioso-depressivi del paziente osteoartrosico sono sovente trascurati. Spesso il medico di medicina generale si limita a dare consigli empirici e sintomatici al paziente, mentre in realtá si potrebbe ridurre il progressivo peggioramento nel tempo della malattia, limitare il dolore e ridurre la disabilitá,
migliorando la qualitá di vita del paziente. Sarebbe infine opportuno poter realizzare percorsi diagnostico terapeutici condivisi.
Lettura Magistrale
IPERTENSIONE ARTERIOSA E SINDROME METABOLICA

G. Masotti
La sindrome metabolica é un fattore di rischio di notevole importanza in geriatria. Dal punto di vista storico, chiamata all´inizio sindrome plurimetabolica o sindrome X, fu proposta da un allora giovanissimo Prof. Crepaldi nel 1965. Si arriva al 1988 per un ulteriore passo avanti con la sindrome da insulino-resistenza. la prima definizione dell´OMS si basa su criteri molto precisi: difettosa tolleranza al glucosio o diabete di tipo II, con insulino resistenza dimostrata attraverso la metodica del clamp  euglicemico iperinsulinemico. La definizione poteva poggiare su una delle condizioni sopraesposte o su due o piú delle seguenti: ipertensione, elevati livelli di trigliceridi o di bassi valori di HDL colesterolo, obesitá di tipo centrale misurata con l´indice fianchi vita, microalbuminuria. Piú recentemente abbiamo la definizione del "National Cholesterol Education Program" piú semplice e di piú facile impiego. Secondo questi criteri devono essere soddisfatte almeno 3 delle seguenti condizioni: glicemia a
digiuno > 110 mg/dl, pressione arteriosa > 130/85 mmHg, circonferenza della vita > 88 cm nella donna e < 102 nell´uomo, trigliceridi < 150 mg/dl, colesterolo HDL < 50 mg/dl nella donna e 40 mg/dl nell´uomo. La sindrome plurimetabolica costituisce a tutti gli effetti un fattore di rischio indipendente per eventi cardiovascolari: pur depurato dei singoli fattori aumenta del 30% il rischio per tali eventi (studio WOSCOPS). In uno studio recente é stato studiato il muscolo scheletrico valutandone il contenuto di lipidi attraverso la spettrometria in RMN. E´ stato dimostrato che i lipidi intracellulari della miocellula sono correlati col grasso corporeo. Questo porta a considerare che la sarcopenia trovi, nell´ambito di questa sindrome, un ruolo importante. I lipidi intracellulari sono inoltre correlati negativamente con la VO2max. In questo lavoro scientifico i lipidi intracellulari sono correlati, nei soggetti che
effettuano una ridotta attivitá fisica, con la ridotta sensibilitá insulinica. Il ruolo dell´esercizio fisico é pertant  un fattore importante nel prospettare le modalitá di trattamento. Lo studio ICARe Dicomano mostra dati di prevalenza di sindrome metabolica che vanno decrescendo negli 85enni, soprattutto negli uomini; nelle donne invece si mantengono stabili. Nonostante la sindrome metabolica abbia nei soggetti piú anziani una prevalenza minore rispetto alle decadi precedenti, la prevalenza dell´ipertensione é elevatissima, fino ad arrivare a punte del 100% nei soggetti con sindrome metabolica. Sicuramente l´ipertensione arteriosa é un fattore di rischio, nell´ambito della sindrome metabolica, di elevata importanza. Con la riduzione del peso corporeo si ottiene un miglioramento della funzione endoteliale misurata
all´avambraccio con la somministrazione di acetilcolina. Vi é inoltre un miglioramento della sensibilitá insulinica. Da qui deriva un´indicazione assoluta dell´esercizio fisico come rimedio a questa sindrome. Il grado di adesione a questo suggerimento spesso raccomandato non é purtroppo altissimo. Nell´ambito di un´esperienza pilota é stata prescritta l´attivitá fisica favorendo degli incontri multidisciplinari in cui il geriatra era affiancato dal dietista, dall´infermiere e dal fisioterapista. Gli incontri erano per gruppi di 20 persone, a cadenza settimanale, con follow-up a tre e a sei mesi. Questa esperienza ha dimostrato come il controllo della pressione arteriosa sia scattato dall´11%, all´inizio del trattamento, al 45%.
L´aderenza al programma di attivitá fisica a 6 mesi é stata dell´85%. Questa puó essere un´indicazione interessante che dimostra come i nostri consigli possono arrivare ad un target preciso se accompagnati ad un programma di coinvolgimento. Passando al trattamento farmacologico é importante ricordare che i diuretici possono peggiorare la tolleranza al glucosio e la sensibilitá insulinica; altrettanto fanno i beta-bloccanti, mentre gli ace-inibitori possono migliorare la tolleranza al glucosio. Gli ace-inibitori trovano in questa particolare sindrome una indicazione prioritaria. I recettori PPAR-gamma sono attivati selettivamente da telmisartan, questi recettori sono interessati nell´espressione di diversi geni e possono esserecoinvolti nella differenziazione adipocitaria, nella modulazione del glucosio e del metabolismo lipidico. Il telmisartan potrebbe agire positivamente su questa sindrome se questi dati sperimentali venissero confermati.
Simposio Congiunto SIGG-SIIA
LA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE NELL´ANZIANO: INTERVENTO SUI FATTORI
DI RISCHIO

Epidemiologia del rischio cardiovascolare in etá avanzata
G. Zuccalá

La prevalenza dell´aterosclerosi dopo gli 85 anni diventa schiacciante. L´esposizione a fattori di rischio nel corso della vita é costante, vi sono poi fattori protettivi che possono essere geneticamente determinati, oppure possono essere acquisiti, come i farmaci. Utilizzando i dati del GIFA osserviamo che la prevalenza di cardiopatia ischemica in rapporto all´etá tende a raggiungere un plateau attorno agli 80 anni e poi a stabilizzarsi. Se peró osserviamo la prevalenza dello scompenso cardiaco, che noi sappiamo essere il punto di arrivo di tutte le patologie cardiovascolari, osserviamo che non si arriva affatto ad un pleteau ma anzi, dopo gli 85 anni, c´é un´impennata. La prevalenza di cerebrovasculopatia presenta una tendenza ad un aumento nelle fasce di etá piú avanzate ma la prevalenza dell´ictus tende invece a ridursi. La diagnosi di TIA tende a stabilizzarsi giá a partire dai 75 anni, questo perché c´é una presentazione atipica di questi eventi che non rende conto dell´elevata presenza di cerebrovasculopatie in queste fasce di etá. Il rischio di angina, secondo il Framingham Study, per uomini e per donne, si riduce o varia di poco nei soggetti piú anziani mentre aumenta esponenzialmente la probabilitá di incorrere in eventi cardiaci maggiori. Circa la metá degli eventi ischemici cardiaci si presenta in realtá con confusione mentale, in questi casi non é possibile fare diagnosi e vi é una sopravvivenza molto lunga di questi individui. Dati dell´ILSA mostrano come si va da una incidenza annuale dell´ictus del 6x1000 l´anno nei 65 - 69 anni fino ad oltre il 23% negli ultra80enni, con un´incidenza stimata di oltre 104.000 nuovi casi di ictus in Italia nella popolazione anziana. Lo stesso si osserva nello scompenso cardiaco con 114.000 nuovi casi ogni anno. Nel GIFA la prevalenza dell´ipertensione arteriosa raggiunge un plateau attorno ai 70 anni e vi é poi una riduzione nelle etá successive. La riduzione della prevalenza del diabete mellito, una volta raggiunto il plateau, diventa piú evidente e ancora piú evidente se osserviamo la diagnosi di ipercolesterolemia. Per quanto riguarda il BMI si osserva una riduzione netta negli ultra80enni. Questo dato si riflette anche in altri studi epidemiologici. Nelle donne la prevalenza dell´ipertensione tende ad aumentare molto piú lentamente. Per quanto riguarda la sopravvivenza in rapporto alle principali diagnosi e fattori di rischio cardiovascolari nell´anziano, secondo i dati del GIFA, i pazienti che presentano una sopravvivenza piú elevata sono i soggetti che hanno diagnosi di ipertensione rispetto a quelli senza, i pazienti che hanno diagnosi di diabete e quelli che hanno diagnosi di ipercolesterolemia. Si tratta comunque di un banale bias di report: é molto piú difficile che a un anziano con una grave compromissione delle proprie condizioni di salute non fosse posta la diagnosi di diabete mellito, ipertensione o ipercolesterolemia. Molte patologie, come l´ictus,
si accompagnano ad ipoglicemia ed ipertensione. Un altro confounder possibile é la mortalitá aumentata selettivamente nei pazienti piú anziani.
La riduzione degli eventi cardio-cerebrovascolari: le evidenze sugli ultimi studi
A. Notarbartolo (Palermo)
Lo studio PROSPER ha la caratteristica particolare di aver analizzato la popolazione piú
anziana che esista per quanto riguarda lo studio delle statine. E´ uno studio di prevenzione primaria e secondaria che prevede una randomizzazione con 40 mg di pravastatina e placebo. Il follow-up é di 3,2 anni. Gli end-point primari riguardano l´infarto fatale e non fatale e l´ictus fatale e non fatale. I risultati dimostrano che dopo 3 anni c´é una significativa riduzione degli eventi fatali e non fatali coronarici senza nessuna evidenza dell´effetto sugli eventi cerebrovascolari. I pazienti erano per il 50% circa in prevenzione primaria, senza quindi pregressi eventi, e per il 50% in prevenzione secondaria. Il beneficio clinico si é dimostrato solo in quest´ultimo gruppo di pazienti. C´é un trend positivo, anche se non arriva alla significativitá statistica, per i TIA, anche se la numerositá non é eccessiva ed il tempo di osservazione non é lungo. Il beneficio con statine é infatti evidente per patologie cardiache giá ad un anno dal trattamento mentre per quanto riguarda la patologia cerebrovascolare occorrono piú di 3 anni per avere un risultato clinico. In questa casistica vi é stato inoltre un 28% in piú di cancri che erano in gran parte gastrointestinali nei soggetti trattati rispetto ai non trattati. E´ qualcosa di probabilmente casuale secondo gli autori, in quanto il campione
era abbastanza ristretto. Questo dato non é inoltre confermato da nessun trial sulle statine. I dati dell´HPS sono importanti per la presenza di ben il 50% dei pazienti che superavano i 70 anni. Vi é stato in questo studio un grosso beneficio in termini di riduzione del rischio sia per ictus che per eventi cardiaci. Lo studio é peraltro di prevenzione primaria e secondaria. Il NNT é 23, nei soggetti con etá superiore a 65 anni, quindi estremamente vantaggioso rispetto al 31 dei soggetti sotto i 65 anni. Un beneficio nell´anziano quindi c´é ed é documentato. Lo studio ASCOT é uno studio multicentrico con due trattamenti per l´ipertensione arteriosa. Sono stati arruolati 20.000 pazienti ipertesi senza precedenti eventi che sono stati divisi in gruppi di trattamento con atenololo piú atorvastatina o placebo il primo ramo ed il secondo ramo trattato con amlodipina-perindopril randomizzati a placebo o atorvastatina. Si vuole verificare se l´aggiunta della statina in pazienti ad alto rischio cardiovascolare possa avere effetti positivi. Dopo pochi mesi il colesterolo é giunto al target, sotto i 90 mg/dl, e dopo 2 anni e mezzo di studio si rileva una riduzione degli eventi coronarici fatali e non fatali ma anche del numero di ictus fatali e non fatali, e questa é la
prima volta in cui un target del genere compare in uno studio di prevenzione primaria. Dal punto di vista della safety non c´é stato nessun evento importante nel senso di aumento di transaminasi e delle cpk. Per quanto riguarda la prevenzione primaria, c´era un trend per gli studi che precedono l´ASCOT ma non si raggiungeva la significativitá statistica per quanto riguarda la prevenzione di ictus. Guardando il WOSCOPS e L´AFCAPS, i due studi che non sono arrivati ad avere una riduzione statisticamente significativa del danno cerebrovascolare, si vede come le LDL finali hanno valori di 142 e 115 mg/dl, non raggiungendo i valori ottimali consigliati dalle linee guida (<100 mg/dl) cosa che é accaduta nell´ASCOT. Non ha sicuramente agito in questo caso la durata del follow-up perché nell´ASCOT é stato piú basso.
Non sembra abbia agito il valore di LDL basale che per l´ASCOT é molto basso. Il WOSCOPS, partendo da valori elevati di LDL colesterolo ha ottenuto una buona riduzione di eventi coronarici. Qualsiasi siano i livelli di colesterolo di partenza, il trattamento con statine é sempre efficace nel ridurre il rischio di eventi coronarici. Per l´ictus sembrerebbe che la maggiore correlazione sia dovuta ai livelli finali di colesterolemia vicini al target.
Il fattore di rischio ipertensivo: recenti evidenze dagli studi di intervento
E. Ambrosioni (Bologna)

Gli studi di intervento forniscono risultati validi nel loro contesto ma vanno riadattati alle condizioni cliniche. Lo studio HOPE ha reclutato una serie di soggetti ad alto rischio
mostrando una serie di vantaggi da parte dei farmaci che inibiscono il sistema renina angiotensina. Erano inclusi in questo studio pazienti giá in trattamento, per la maggior parte con valori pressori controllati. Tra gli end-point secondari vi era quello del ritardare la comparsa del diabete mellito. Questo studio ha quindi messo in evidenza un altro aspetto, oltre la riduzione dell´IMA e dell´ictus. Occorre comunque considerare che il grosso vantaggio é stato ottenuto in una popolazione ad alto rischio e che lo stesso risultato non puó essere raggiunto in una popolazione con rischio lieve. Lo studio PROGRES ha preso in esame pazienti che avevano giá ricevuto un insulto cerebrovascolare i quali sono stati trattati con antiipertensivi (ace-inibitori e diuretico) ottenendo un netto vantaggio anche nei non ipertesi.
Il vantaggio ottenuto probabilmente non é misurabile nei soggetti che presentano un profilo di rischio cardiovascolare minore. Lo studio LIFE ha paragonato l´Atenololo con il Losartan evidenziando un effetto sull´ictus sostanzialmente differente tra i due farmaci, a paritá di calo pressorio, con un vantaggio piú marcato per il Losartan. Uno studio australiano concluso da poco ha reclutato un gruppo di pazienti ultra55enni utilizzando ace-inibitori e diuretici ed ottenendo un calo pressorio paragonabile nei due gruppi di trattamento. A paritá di calo pressorio il vantaggio é a favore degli ace-inibitori. Il vantaggio netto é stato ottenuto nei pazienti di sesso maschile, e questo é un aspetto che occorre tener presente. Il BMJ ha presentato recentemente uno studio condotto per 10 anni che ha dimostrato come l´insulina associata al trattamento con beta-bloccanti e con diuretici aumenti decisamente il rischio cardiovascolare dei soggetti reclutati. E´ quindi importante considerare il fattore tempo. Tutti gli studi clinici controllati sono parzialmente rappresentativi della popolazione ma forniscono un valido aiuto nell´individuare una serie di criteri in base ai quali possiamo muoverci sul
piano clinico. E´ sempre importante porre la massima attenzione nell´interpretazione degli studi clinici.
Ipertensione e rischio cardiovascolare come fattore di disabilitá
G. Abate (Chieti)
La disabilitá é uno dei temi piú centrali della medicina geriatrica. Dati relativi alla Regione Toscana mostrano una percentuale di disabili estremamente elevata negli ultra65enni, con l´8,7% (pari a 27.000) dei casi tra i maschi ed il 12% (pari a circa 54.000) tra le femmine.
Questo si realizza soprattutto dopo l´80esimo anno di etá. I progressi della medicina hanno portato, con l´aumento della vita media, anche un aumento degli anni trascorsi in condizioni di disabilitá. I dati dello studio EPESE mostrano che le componenti patogenetiche della disabilitá sono molteplici, ma sono soprattutto le malattie a determinare questa condizione.
La disabilitá puó essere distinta in 2 categorie: quella catastrofica, che si verifica ex abrupto dopo un evento morboso, e quella progressiva, che procede gradualmente. Alcune patologie sono particolarmente rilevanti: dopo un ictus il 34% dei pazienti diviene dipendente (dati SPREAD). Riguardo la disabilitá associata a scompenso cardiaco, i dati del Prof. Marchionni mostrano come questa patologia comporti un raddoppio del rischio di disabilitá. L´associazione con la BCO o con l´ictus agisce da moltiplicatore, in caso di scompenso. La demenza ha un´importanza indiscussa nel determinismo della disabilitá. La prevalenza della demenza é di oltre il 30% negli ultra80enni e sale al 50% negli ultra90enni. In Italia vi sono 600.000 casi circa di Alzheimer e si tratta di una patologia che richiede assistenza continuativa per 8 anni ed oltre. Tra queste patologie (ictus, scompenso, demenza) e l´ipertensione arteriosa esistono delle strette relazioni. Nell´anziano la pressione di polso sembra quella con un maggiore valore predittivo di mortalitá. L´associazione di ipertensione arteriosa e coronaropatia é responsabile del 90% dei casi di scompenso cardiaco. E´ evidente
quindi il nesso patogenetico che porta dall´ipertensione allo scompenso. I dementi sembrano avere valori pressori piú bassi rispetto alla norma. Questo aveva portato a pensare che i pazienti con Alzheimer fossero meno affetti da cardiopatia. Niente di piú falso: l´analisi longitudinale dei dati mostra che i soggetti che poi svilupperanno Alzheimer partono da valori pressori piú alti. L´ipertensione arteriosa si profila quindi come un fattore di rischio predittivo di demenza. Diversi studi mostrano una correlazione tra ipertensione arteriosa e declino cognitivo che si realizza tramite infarti corticali ma soprattutto, in maniera piú lenta, attraverso un danno sottocorticale. Anche correggendo per la comorbiditá cardiovascolare i soggetti con valori pressori piú alti sono quelli che nel corso del tempo sviluppano una maggiore incidenza di disabilitá cumulativa. L´ipertensione arteriosa, pur non determinando eventi clinici evidenti, attraverso un danno sottosoglia, puó comportare l´insorgenza di disabilitá. I benefici terapeutici della terapia antiipertensiva nel grande anziano sono stati ampiamente documentati: come dimostrato da una recente metanalisi, si ottiene, con un´adeguata terapia, la riduzione del 33% dell´insorgenza di ictus, del 35% di scompenso e di oltre il 30% di tutti gli altri eventi. E´ importante sottolineare il fatto che il vantaggio apprezzabile con la terapia antiipertensiva é superiore negli anziani rispetto ai giovani. Il NNT in 5 anni negli anziani é inferiore rispetto ai giovani per la prevenzione degli eventi. Non esistono studi che hanno valutato il rapporto tra terapia antiipertensiva e disabilitá incidente. Dati estrapolati dal Prof. Masotti mostrano, in rapporto alla riduzione dei casi di ictus, coronaropatia e scompenso in soggetti sottoposti a trattamento attivo, valutando le disabilitá che le singole malattie comportano, quanto puó essere risparmiato in termini di disabilitá.
Della popolazione studiata, 31 pazienti tra quelli che erano in trattamento attivo rimangono disabili, contro i 51 tra quelli che avevano ricevuto placebo, con un guadagno che si avvicina al 50%. Dati del SIST-EURO mostrano una riduzione del 55% dei casi di demenza, sia vascolare che degenerativa, a seguito del trattamento ipertensivo. Dati piú recenti dello studio PROGRES mostrano una riduzione della demenza piú marcata nei soggetti sottoposti a terapia di combinazione. Va infine sottolineato che i malati anziani vanno trattati ma devono essere seguiti giorno per giorno in quanto abbassamenti eccessivi di pressione arteriosa, che possono verificarsi per una miriade di fattori, possono essere per loro fatali.
Le linee guida esh-esc, eas 2003: applicazioni in ambito geriatrico.
G. Mancia (Milano)

Le linee guida della Societá Europea dell´Ipertensione e della Societá Europea di Cardiologia sull´ipertensione, sono molto simili in quanto i comitati sono in parte composti dagli stessi membri. Le linee guida congiunte europee sulla prevenzione della malattia cardiovascolare, delle varie societá ad interesse cardiologico, pubblicate nel numero di Settembre dell´European Journal of Cardiology, mostrano una classificazione dei valori di pressione arteriosa in funzione del rischio cardiovascolare. Non vi sono differenze sostanziali rispetto alla classificazione, in uso da tempo nelle linee guida dell´OMS, della Societá Internazionale dell´Ipertensione, il cui elemento innovativo piú importante era rappresentato dall´inclusione, nella classificazione dei valori pressori, anche dei cosiddetti valori di normalitá, cioé quelli al di sotto dei 140/90 mmHg, definendo come valori normali alti quelli compresi tra 120-129 di
PAS e 80-84 di PAD ed ottimali quelli sotto i 120/80 mmHg, indipendentemente dall´etá. L´inclusione nella classificazione di valori precedentemente considerati di normalitá avviene per l´ovvio dato epidemiologico in base al quale la relazione tra rischio cardiovascolare e pressione arteriosa non si ferma a valori di 140/90 mmHg ma continua fino a valori di 110-115 di PAS e 70-75 mmHg di PAD. Dal punto di vista epidemiologico, tanto é piú bassa la pressione arteriosa, tanto minore é il rischio di patologia cardiovascolare. Le linee guida europee marcano una differenza molto netta con quelle del Joint National Committee pubblicate piú o meno simultaneamente su JAMA. Nel 1998 queste linee guida adottavano la stessa classificazione dei valori pressori nell´area di normalitá: normale alta, normale ed ottimale. Le ultime linee guida americane hanno unito 2 categorie, quelle normali e quelle normali alte, nel termine pre-ipertensione. Ció ha suscitato notevoli perplessitá. Le linee guida americane affermano che i soggetti che presentano tra i 120 ed i 139 di PAS e tra gli
80 e gli 89 di PAD devono essere considerati pre-ipertesi e richiedono come tali modificazioni dello stile di vita, promotrici di salute, per prevenire complicanze cardiovascolari. Questi pazienti dovrebbero pertanto sottoporsi a controlli medici con conseguente aggravio della spesa sanitaria e con la creazione di uno stato di ansietá. La giustificazione di aver usato questo termine di pre-ipertensione é legata al fatto che giustamente i pazienti di una certa etá che hanno questi valori hanno un´alta probabilitá nel corso della loro vita di diventare ipertesi. La categoria di pazienti che presenta 120-139 di PAS e 80-89 di PAD é in realtá molto articolata. In funzione delle ultime evidenze scientifiche questa articolazione dipende dal profilo di rischio totale medio, molto considerato nelle linee guida europee, che categorizzano il rischio in 4 diversi gruppi. Il gruppo di pazienti a basso rischio comprende soggetti che, ad esempio, presentano solo una modesta elevazione della pressione arteriosa.
I pazienti con rischio medio possono presentare solo una modesta elevazione pressoria accompagnata da 1 o 2 fattori di rischio addizionali. I soggetti con rischio elevato sono quelli che presentano una modesta elevazione pressoria con 3 o piú fattori di rischio, danno d´organo subclinico oppure diabete. I pazienti con rischio molto elevato sono quelli che magari presentano solo una modesta elevazione pressoria ma che hanno un precedente evento clinico, sia esso un ictus, sia esso un IMA. La presenza di elevati valori pressori comporta un alto rischio indipendentemente dalla presenza o meno di fattori di rischio aggiuntivi. Il rischio globale si valuta sulla base dei fattori di rischio tradizionali. Vengono inoltre considerati fattori quali l´obesitá centrale o viscerale e la PCR (alti valori di questo parametro costituiscono un fattore di rischio cardiovascolare). Vi sono poi altri elementi importanti da considerare come il paziente diabetico, definito in base a criteri diagnostici nuovi e la presenza di malattie associate che comportano un rischio elevato. A questo proposito la presenza di valori di creatininemia superiori a 1,5 mg/dl aumenta cospicuamente il rischio cardiovascolare. E´ importante la considerazione data al danno d´organo subclinico
che puó essere misurato attraverso parametri quali l´ipertrofia ventricolare sinistra,
l´ispessimento di placche carotidee, la microalbuminuria (anche nel non diabetico), la
creatininemia. La classificazione globale del rischio aiuta a prendere decisioni terapeutiche come quella di intraprendere o meno un terapia con statine o con antiaggreganti. Pazienti con un rischio molto elevato o con rischio cardiovascolare superiore al 20% a 10 anni, anche se con valori di colesterolemia estremamente bassi, sono candidati a terapia ipolipemizzante.
Pazienti con rischio cardiovascolare elevato o molto elevato sono candidati a terapia
antiaggregante, dopo aver ottenuto un buon controllo dei valori pressori. Anche le soglie dei valori pressori ai quali intervenire sono diverse in funzione del rischio cardiovascolare. L´intervento farmacologico deve essere molto rapido per pazienti ad alto rischio con valori pressori elevati o comunque maggiori di 140/80 mmHg. Se i valori sono nella fascia normale alta con elevato rischio cardiovascolare si deve comunque agire con terapia farmacologia. I pazienti nella fascia normale che hanno presentato un pregresso evento clinico godono di una azione protettiva della terapia antiipertensiva. L´obiettivo terapeutico é comunque rappresentato dalla riduzione del rischio globale. Nel paziente diabetico i vantaggi maggiori si ottengono abbassando la pressione al di sotto dei 130/80 mmHg. Questo ovviamente non esclude il fatto che si possono fare considerazioni diverse da paziente a paziente. Bisogna osservare che nella vita comune non é sempre facile ottenere un buon controllo pressorio. Lo studio PAMELA ha evidenziato che il controllo pressorio al di sotto dei 140 mmHg é basso e
tende a decrescere con l´avanzare dell´etá. Questo discorso é valido anche  considerando la pressione arteriosa delle 24 ore. La percentuale di insuccesso terapeutico é comunque sempre stata alta in tutti i trial. Riguardo la terapia, i diuretici tiazidici, nella maggior parte degli studi americani, sono stati considerati i farmaci con cui iniziare. Queste osservazioni sono state in parte ricavate dallo studio HAT, i cui dati sono stati ottenuti dallo studio di una popolazione pluricomplicata ed i cui risultati sono stati male interpretati. Il tiazidico comporta inoltre degli effetti dismetabolici, in quanto l´esposizione a questo farmaco per un lungo periodio di tempo comporta l´aumento del rischio di sviluppare diabete mellito. Le linee guida europee hanno invece fornito un´interpretazione diversa: il fatto che tutte le terapie antiipertensive abbiano dato una riduzione a breve termine del rischio, vuol dire che in prima istanza questa riduzione é data dall´abbassamento pressorio. L´obbligo é quello di ridurre la pressione arteriosa, cosa che puó essere ottenuta utilizzando diverse classi di farmaci che devono essere selezionati tenendo conto anche della precedente esperienza del paziente col farmaco e delle indicazioni specifiche delle diverse molecole in relazione al danno d´organo.
L´enfasi del farmaco di prima scelta é pertanto un po´ superata. Frequentemente si deve ricorrere ad una terapia di associazione che é mediamente necessaria nei 2/3 dei pazienti. Anche nell´anziano la maggior parte dei benefici viene ottenuta con una terapia di associazione.
29 ottobre

Lettura magistrale
GERIATRIA E MEDICINA PREDITTIVA

V. Marigliano
Oggi ci troviamo di fronte ad una popolazione di anziani fragili ed é ovvio che chi ha scelto di diventare geriatra lo ha fatto per dedicarsi a coloro che sono ultimi. Un alto tasso di fragilitá domeni rappresenterá il fallimento della geriatria moderna che dovrebbe invece essere quella che ci permette di predire le patologie e di prevenirle. Il modello di assistenza del futuro deve tener presente il concetto della genomica e della farmacogenomica. Nel 2001 é stata annunciata l´identificazione di tutti i geni che compongono il genoma umano, la medicina predittiva é quella che predice la probabilitá di contrarre le malattie, quindi la medicina predittiva non é altro che un insieme di prove di laboratorio e calcoli di probabilitá che ci consentono di identificare i fattori di rischio per prevenire le malattie del singolo individuo o di rallentarle, suggerendo gli stili di vita da tenere e i programmi terapeutici personalizzati.
La medicina predittiva potrá indicare interventi particolari perché tutti possano raggiungere l´etá di 120 anni, quell´etá cioé alla quale tutti dovremmo tendere. Occorre monitorare l´evoluzione delle predisposizioni per evitare che certe malattie possano comparire. Oggi siamo di fronte alla medicina curativa ma dobbiamo tendere ad una medicina predittiva. A tele proposito Blair ha stanziato 75 milioni di sterline per codificare in tutti i nati nel Regno Unito, da quest´anno, i geni portatori di alcune malattie. Questo peró non deve portare alla convinzione che ci si debba necessariamente avviare verso una malattia, perché il genoma rappresenta solo una probabilitá di avere o meno una malattia. Il resto é condizionato per ben oltre il 60% dall´ambiente, sia in senso individuale (stile di vita del singolo) che collettivo
(organizzazione della vita sociale). Al di lá del genoma e dell´ambiente dobbiamo pensare che esiste un tallone d´Achille, quello rappresentato dall´organo meiopragico, che puó portare al crollo di questo perfetto arco romano a tutto sesto. Il genoma e l´ambiente si integrano in maniera perfetta come si evince da storie come quella degli indiani Pima caratterizzati da insulinoresistenza su base genetica. L´altro aspetto che tutti conosciamo é quello che riguarda i gemelli monozigoti che possono andare incontro a malattie diverse se sottoposti a stimoli ambientali diversi. Esempi sono forniti dalla malattia di Parkinson, dall´Alzheimer, nelle poliposi del colon o nel carcinoma della mammella. Vi sono quindi influenze di fattori genetici e di fattori ambientali. Ogni soggetto ha il suo genoma, il suo stile di vita e nasce quindi la farmacogenomica. Vi sono numerosi esempi in letteratura. Come per quanto riguarda la terapia con Warfarin, dove la presenza di polimorfismo del citocromo P 450 aumenta il rischio di emorragia ma é anche responsabile di reazioni avverse ad altri farmaci. La medicina predittiva é quindi la medicina del nucleo familiare e sociale ma é una medicina che parte dall´individualitá per poi indirizzarsi, attraverso le sofferenze di un´individuo, sulla prevenzione e sulla salute degli altri e di coloro che gli stanno vicino e di coloro che seguiranno nella linea generazionale. Attraverso la cura del fragile dobbiamo capire come prevenire per vivere una vita serena e tranquilla. Dobbiamo iniziare a considerare gli orologi biologici che ci dicono come andremo ad invecchiare. L´orologio biologico é dato dalla replicazione singola di ogni cellula che ad ogni replicazione perde una parte dei propri telomeri. Dovremmo pertanto predire dove l´orologio biologico é accelerato per cercare di portarlo allo stesso livello dell´orologio astronomico per permettere ad ogni singolo individuo di poter contare i 120 anni. In quest´ottica occorre limitare ed interrompere lo stress. Il segreto della salute risiede nella capacitá di adattarsi. Ognuno di noi deve imparare ad adattarsi per non acquisire quegli elementi negativi che possono portare ad una morte precoce. Il successful ageing risiede anche nel mantenere una spiritualitá positiva. La nostra vita scorre e non dobbiamo perdere ogni giorno l´occasione di essere felici e rendere felice la
gente. Perché la spiritualitá positiva aiuta noi stessi. Dobbiamo capire che esiste la finitudine di noi, come esiste la finitudine di essere primari, di essere professori, di essere presidenti. Se non avessimo la spiritualitá non capiremmo questi limiti e andremmo incontro a depressione. I centenari sono coloro che ci insegnano a vivere, é gente come noi, col nostro stesso genoma, che ha avuto dall´ambiente una risposta consona per poter sopravvivere e armonizzare il loro orologio biologico con quello astronomico.
Simposio congiunto SIGG-ITINAD
LA DEMENZA NELL´ANZIANO: VERSO UNA MIGLIORE CARATTERIZZAZIONE BIOLOGICA, TERAPEUTICA E DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI SOCIO - ASSISTENZIALI.


Alla ricerca di markers biologici
M. Di Luca (Milano)

Quello dei marcatori biologici é un intenso campo di ricerca che vede ancora risultati incerti. Il problema dell´utilizzo clinico di questi marcatori rimane infatti aperto. Lo standard diagnostico della Malattia di Alzheimer rimane di tipo clinico. La ricerca di biomarcatori specifici ci permette di migliorare la nostra conoscenza della patogenesi molecolare della malattia. Ci permette di migliorare la nostra accuratezza diagnostica, monitorare la progressione di malattia e l´efficacia di un eventuale intervento terapeutico. I marcatori biologici propriamente detti comprendono le categorie dei marcatori che sono in grado di mettere in evidenza o studiare dei processi molecolari fisiopatologici coinvolti nei fenomeni neuro-degenerativi. Questi marcatori sono comuni a tutte le patologie neurodegenerative.
Una seconda categoria é quella dei biomarcatori in grado di valutare un parametro
biochimico che sia causalmente correlato all´insorgenza di malattia. Questi ultimi sono
marcatori specifici per ogni forma di demenza. Tra i marcatori di degenerazione, importanti per seguire il grado di degenerazione nel paziente, sono compresi quelli di eccitotossicitá.  Tutti sappiamo che la trasmissione glutammatergica é quella che subisce un primo squilibrio durante la degenerazione. Ai fenomeni di eccitotossicitá si associa sempre un fenomeno di stress ossidativo. I parametri che valutano quindi lo stress ossidativo sono ottimi marcatori di degenerazione. A livello delle cellule periferiche possono essere trovati marcatori di quello che é l´evento patogenetico primario della malattia di Alzheimer. Le cellule di elezione per questo studio sono le piastrine, le quali condividono nel loro proteoma caratteristiche peculiari del compartimento nervoso. Esprimono i trasportatori per i neurotrasmettitori ed una serie di recettori che sono squisitamente localizzati nelle cellule neuronali e sono le uniche cellule circolanti che esprimono gli stessi livelli del compartimento neuronale della APP. Diverse forme di APP sono espresse in pazienti affetti da Alzheimer, da altre forme di
demenza e in soggetti di controllo. Sono stati ottenuti buoni livelli di accuratezza diagnostica, ma comunque non ci sentiamo in grado di affidare ad una singola misurazione biochimica tutto il nostro supporto biologico per la diagnosi di Alzheimer. Probabilmente dobbiamo pensare ad altre strategie soprattutto se la diagnosi si sposta nelle fasi molto precoci di malattia. La strategia piú valida é quella di utilizzare una combinazione di test biochimici per migliorare in senso generale l´accuratezza diagnostica. Possono essere utilizzati markers biochimici che fanno capo a pathway biologici diversi. Possiamo ad esempio effettuare test riguardo l´APP e la proteina TAU. In alternativa possiamo effettuare test su parametri che sono strettamente legati alla stessa cascata biochimica intracellulare. L´APP puó essere processata in due maniere che sono mutuamente esclusive. In condizioni fisiologiche l´APP viene attaccata dall´enzima alfa-secretasico, un membro delle disintegrine metalloproteasi che prendono il nome di ADAM 10. La APP viene tagliata in questo caso all´interno del
dominio beta-amiloide precludendo sempre la formazione del peptide beta-amiloide intatto. La via patogenetica é dominata dalla beta-secretasi denominata BACE. La proteina é tagliata all´estremo del dominio N terminale portando alla produzione di beta amiloide. Secondo la strategia del combining test viene dosata APP e i due enzimi principali che governano il suometabolismo: ADAM 10 e BACE. Nelle piastrine dei pazienti affetti da Malattia di Alzheimer vi é una riduzione di piú del 50%  dell´enzima responsabile della via non patogenetica e questo si accompagna ad una sua riduzione di attivitá. BACE é presente in piú forme espressive.
Abbiamo due proteine legate all´attivitá della beta-secretasi. La contemporanea presenza delle due proteine rende l´enzima inattivo, mentre la riduzione di una delle due forme rende l´enzima capace di esprimere la sua attivitá patogenetica. Le piastrine possono essere un´ottima fonte di parametri biochimici che possono essere utilizzati come strumento diagnostico aggiuntivo. E´ importante per un marcatore biochimico permettere la diagnosi anche in momenti precoci di malattia. Le piastrine di soggetti con MCI si pongono, riguardo i marcatori discussi, in una condizione intermedia tra i controlli e i pazienti affetti da Alzheimer lieve. Giá il 50% dei soggetti con MCI mostrano un´alterazione quasi patologica dei rapporti di APP. I soggetti che in 2-3 anni convertono sono quelli che presentano alterazioni dei marcatori. Soggetti trattati con donepezil per un mese mostrano livelli di alfa secretasi ritornati a livelli paragonabili a quelli dei controlli.
Gli incerti confini fra invecchiamento e demenza
C. Caltagirone

Uno dei modi di esprimere il decorso della Malattia di Alzheimer é quello di indicarlo in
relazione al punteggio ottenuto ai test neuropsicologici. Nel corso degli anni le prestazioni al MMSE diminuiscono. Alcune di queste tappe possono essere tracciate con la comparsa dei sintomi, con formulazione della diagnosi, con la perdita delle capacitá funzionali, fino all´exitus in un tempo che nei casi medi é attorno agli 8-10 anni. Il tempo che intercorre tra la comparsa dei sintomi e la diagnosi é piuttosto lungo. Si tratta di molti mesi. Un ruolo importante é assunto dai disturbi comportamentali che sono presenti in molti casi in una fase preclinica. Questi elementi ci spingono ad occuparci di questa fase che precede la comparsa di malattia. Compito del clinico é quello di effettuare una diagnosi precoce di malattia. I benefici della diagnosi preclinica sono evidenti e comprendono la possibilitá di instaurare una terapia precocemente, ma ci sono comunque i rischi legati alla bassa specificitá in pazienti
che sono sostanzialmente asintomatici. La diagnosi preclinica si rivolge quindi a soggetti asintomatici che hanno risposte normali ai test. In una revisione recente comparsa su Lancet viene indicato un glossario di tutte le entitá che definiscono il deterioramento cognitivo dell´anziano senza demenza come il Mild Cognitive Decline, l´Age Associated Memory Impairment, il Mild Cognitive Impairment ecc. Ognuna di queste condizioni ha delle differenze nella definizione e non permette il confronto fra diverse casistiche. Nelle casistiche attualmente disponibili che hanno considerato il MCI nella definizione di Petersen, il tasso di conversione del MCI a malattia di Alzheimer é molto elevato (10-12% nelle varie casistiche).
E´ stato individuato un gruppo di pazienti con caratteristiche di performance al MMSE non distinguibili dai pazienti normali. I pazienti sono stati sottoposti ad una batteria di test neurocognitivi che hanno permesso di evidenziare che, in condizioni basali, quando vengono riconosciuti i soggetti affetti da MCI, la compromissione di memoria non é generalizzata ma riguarda in maniera precipua la memoria a lungo termine. In particolare i subsistemi che riguardano la memoria a breve termine e la memoria implicita sono compromessi in maniera meno vistosa rispetto ad altri tipi di demenza amnesica. I pazienti selezionati sono stati seguiti con uno studio longitudinale. Il follow-up é stato completato ad un anno. E´ emerso che 161 su 198 pazienti si sono mantenuti stabili ed affetti ancora da MCI. 37 di questi pazienti (il 18%) si sono  convertiti in pazienti affetti da malattia di Alzheimer. E´ necessario capire quali siano le variabili che permettono di individuare meglio i soggetti che vanno incontro a conversione. Alcuni autori hanno considerato il gruppo di pazienti con MCI come
elementi candidati ad un intervento terapeutico precoce. Sono in corso studi clinici negli USA in questo senso. L´end point sará quello di verificare una riduzione del tasso di conversione.
Le aspettative della terapia farmacologica
P. Putzu (Cagliari)

Per quanto riguarda le aspettative dei familiari, bisogna osservare che al primo posto non si colloca il desiderio di un farmaco risolutivo ma piuttosto la richiesta di aiuti economici, di un centro medico specialistico, di un centro diurno. Questo dipende in parte dalla sfiducia verso la terapia farmacologica. Vengono ora prese in considerazione le tre principali metanalisi comparse nella letteratura di quest´anno. Cummings, nel Marzo - Aprile 2003, ha dimostrato che gli inibitori delle colinesterasi sono efficaci, rispetto al placebo, nell´AD lieve moderata; gli effetti collaterali sono piú frequenti durante la titolazione; vi é una equivalenza di efficacia tra i diversi farmaci; gli effetti collaterali sono minori nei farmaci che necessitano di minore titolazione. Un trattamento precoce é in genere associato ad un effetto benefico piú prolungato. Cummings conclude affermando che i dati riportati necessitano di una certa cautela soprattutto in considerazione della diversitá della popolazione trattata rispetto a quella reale. Un altro importante trial (Trinh NH et al.) é focalizzato sul trattamento dei sintomi neuropsichiatrici. Sugli inibitori delle colinesterasi gli autori concludono riguardo una modesta ma significativa efficacia sugli outcome neuropsichiatrici e funzionali senza una particolare differenza fra le molecole. Viene consigliata anche in questo caso una certa cautela nell´interpretazione dei dati. L´ultima metanalisi, del Settembre di quest´anno (Lanctot et al.), ha preso in considerazione 40 lavori controllati dopo aver fatto un importante lavoro di scrematura. Sono stati accettati solo 16 lavori che peró rappresentavano una popolazione importante dal punto di vista numerico con 5.159 trattati e 2.700 placebo. Gli outcome considerati sono il globale, quello cognitivo, le reazioni avverse ai farmaci, i drop-out totali, le reazioni avverse ed il NNT. Sono stati considerati responders anche i pazienti che hanno ottenuto la  stabilizzazione della malattia. E´ stato misurato l´eccesso di responders rispetto al placebo che é risultato dell´8% riguardo all´outcome globale, del 10% per quello cognitivo, dell´8% per gli eventi avversi con il donepezil che ha avuto pochi drop-out. La piú lenta titolazione degli ultimi studi ha permesso di ridurre i dropout totali. Il NNT é di 7, se consideriamo la stabilizzazione (il responder minimo). In questo caso viene sottolineata la scarsezza di lavori di comparazione tra le diverse molecole e la necessitá di misurare outcome a lungo termine come la qualitá di vita o l´istituzionalizzazione.
I bisogni del Caregiver
L. Bartorelli (Roma)

Il caregiver, in base ad un´indagine effettuata dal CENSIS in collaborazione con l´AIMA, é in prevalenza una donna con etá fra i 50 ed i 70 anni. Questa fascia di etá é proprio quella che va riducendosi: negli anni a venire avremo quindi meno caregivers. Si tratta di una donna molto spesso pensionata per motivi legati alla malattia del congiunto: vi é nel 66% dei casi la rinuncia al lavoro. La media delle ore di assistenza é di 17,5 al giorno, delle quali 8 circa dedicate all´assistenza diretta, le restanti di vigilanza. Solo nel 40% dei casi viene chiesta l´istituzionalizzazione, cosa che avviene in misura molto minore rispetto ai caregivers di pazienti con altre malattie croniche. I care givers ritengono in genere che l´assistenza domiciliare sia il migliore intervento. Negli ultimi anni é cresciuta molto la richiesta di centri diurni e letti di sollievo. I care givers nel 50% sono figli, nel 34% coniugi. Dalla letteratura emerge un dato contraddittorio per cui lo stress é maggiore per chi non convive con l´assistito. Lo stress é correlato all´etá del malato, alle ore di assistenza sostenute, alla perdita dell´autosufficienza nelle ADL, all´abitare in cittá ed é inversamente proporzionale al grado di parentela e alla sedazione del paziente. I problemi visuo-spaziali determinano una maggiore necessitá di supervisione, i disturbi del linguaggio rendono difficile la comunicazione, l´atassia provoca un aumento del peso assistenziale. Da uno studio della SIGG  sull´invecchiamento cerebrale emerge che l´apatia é il disturbo comportamentale che
piú pesa sul caregiver, ancora di piú del disturbo psicomotorio, poi seguono i disturbi del sonno. Gli effetti del caregiving sono rappresentati da una cattiva alimentazione, dalla riduzione dell´esercizio fisico, da una risposta immunitaria ridotta, rischio di malattie cardiovascolari, ansia e depressione, aumentato consumo di psicofarmaci e da una grossa richiesta di medicina alternativa. Il caregiving é un fattore di rischio indipendente di mortalitá. Le strategie di supporto comprendono i gruppi di sostegno. Un progetto ministeriale coordinato dal Prof. Zanetti ha portato a domicilio la  riabilitazione cognitiva con grosso aiuto del caregiver. Un progetto della Regione Lazio prevede invece l´introduzione di enti di sollievo nella rete dei servizi.
I costi individuali e sociali della demenza
G. Bellelli (Brescia)

Parlando di costi della malattia di Alzheimer non si puó non parlare dei caregiver. Schultz dimostrava che essere caregiver conferisce un rischio aggiuntivo di mortalitá di circa una volta e mezzo. Ove la condizione di caregiver si associa ad una condizione di stress vi é una riduzione delle risposte immunitarie ed un aumento delle malattie cardiovascolari. Alti livelli di sintomatologia ansiosa si trovano inoltre nei caregiver. Il carico assistenziale dipende ovviamente dalla severitá della malattia. Nella maggior parte dei casi il carico assistenziale pesa soprattutto sui familiari. Il caregiver col tempo finisce col trascurare se stesso. I determinanti del burden del caregiver sono soprattutto i BPSD ed il numero delle persone che condividono il carico assistenziale. I bisogni dei caregiver non sono tutti uguali. I caregivers primari hanno un maggiore stress e forniscono un maggior contributo assistenziale diretto, il loro principale elemento di burden é l´effettivo contributo assistenziale fornito al paziente, mentre nel caregiver secondario é la depressione. In questo secondo gruppo vi é la necessitá di agire soprattutto sul tono dell´umore. Diversi studi hanno preso in considerazione i costi sociali della demenza. Gli studi piú accurati sono quelli che prendono in considerazione sia i costi diretti che quelli indiretti. I costi indiretti rappresentano l´elemento piú ponderoso ed equivalgono al 75% delle spese totali. Possono essere distinti in interni ed esterni al compartimento sanitario. Tra gli elementi esterni é importante considerare la mancata produttivitá dovuta alla malattia e alla disabilitá del paziente. Vi sono due modi per calcolare i costi indiretti e sono il replacement cost approach e l´opportunity cost approach.
Nel primo caso si calcola il tempo speso per l´assistenza formale e lo si paragona con quello di un professionista, per esempio l´infermiere, prendendo la tabella del contratto nazionale come riferimento. Nel secondo caso si calcola il valore del tempo del caregiver considerando il migliore utilizzo che la persona avrebbe potuto fare. Se abbiamo a che fare ad esempio con un avvocato bisogna tener conto della parcella che normalmente sarebbe in grado di esibire per tutto il tempo che ha occupato nell´assistenza diretta del congiunto. Questa interpretazione é soggetta a valutazioni non corrette. Il tempo speso da un caregiver pensionato non puó essere stimato con questa modalitá e vi é inoltre il rischio di sovrastimare il tempo speso nell´assistenza. Nei diversi studi i costi sono comunque elevati. Si passa dai 40.000 $ anno ai 75.000 $. E´ estremamente variabile il modo con cui vengono calcolati. Non é possibile poi paragonare studi effettuati in periodi diversi. Inoltre il costo della vita varia nelle diverse aree. Le variabili considerate sono diverse. La severitá di malattia ed i disturbi comportamentali non sono spesso presi in considerazione. In Italia lo studio che principalmente ha affrontato il problema dei costi é lo studio CODEM condotto a Brescia dal Prof. Trabucchi e dal Prof. Bianchetti. Un primo dato che questo studio ci ha mostrato é che i costi informali hanno una relazione diversa con la gravitá di malattia.
Quando il paziente é molto grave aumenta la quota per l´istituzionalizzazione mentre si riducono i costi legati alle cure formali ed informali. I costi crescono, a paritá di declino cognitivo, in relazione al deficit funzionale. I modelli futuri dovranno considerare anche i disturbi comportamentali. I farmaci hanno sicuramente un costo ma impattano positivamente sulla performance cognitiva e tale elemento dovrá essere comunque preso in considerazione.
Lettura Magistrale

LA DISABILITA´ DA PATOLOGIA OSTEOARTICOLARE
G. Crepaldi (Padova)

La prevalenza dell´artrosi é in aumento in tutto il mondo. Nonostante il miglioramento
terapeutico, l´outcome di questa patologia é spesso molto pesante in termini di morte,
morbilitá e disabilitá. Una delle cause principali di disabilitá é rappresentata dalla patologia osteoarticolare. Tra le patologie croniche dell´anziano l´osteoartrosi é la piú frequente. Lo studio PRO.V.A. condotto su 3.000 ultra65enni a Padova e Rovigo studia le prevalenze delle varie patologie ed é mirato ad individuare le varie cause di disabilitá fisica. Lo studio fornisce i primi dati di prevalenza sull´osteoartrosi nell´anziano in Italia. La prevalenza dell´artrosi del ginocchio é di circa il 30% nelle donne ultra65enni e del 15% nei maschi. Anche l´artrosi dell´anca é a prevalenza elevata (15% nelle donne e 8% negli uomini). L´impatto sulla disabilitá é enorme. L´artrosi del ginocchio da sola spiega il 15% delle difficoltá nella marcia.
Lo studio ESOPO é il primo in Italia sulla prevalenza di osteoporosi ed osteopenia. E´ stato condotto su 15.000 soggetti. Nelle donne dai 40 anni in su la prevalenza di osteoporosi é del 23% ma se si considera anche l´osteopenia si osserva come i 2/3 delle donne sono affette da turbe del metabolismo osseo. Nel gruppo dai 70 ai 79 anni oltre il 45% delle donne é osteoporotico e quindi a rischio di frattura. Per quanto riguarda gli uomini l´osteoporosi ha una prevalenza del 15% nel gruppo dai 60 agli 80 e considerando anche l´osteopenia si osserva che il 50% degli uomini presenta turbe del metabolismo osseo. In tutto il mondo lefratture del femore sono in aumento. Il loro impatto sulla disabilitá é importante: circa il 60% riprende a camminare come prima della frattura, il 20% resta incapace a camminare. L´impatto si riflette anche sull´indipendenza alle ADL. Solo un paziente su tre riconquista la sua autosufficienza in quest´ambito. Fra i fattori predittivi di disabilitá vi sono l´etá avanzata, il disturbo cognitivo, la disabilitá fisica pre-frattura, l´istituzionalizzazione dopo il ricovero.
Fondamentale é lo stato funzionale prima della frattura: se l´individuo prima della frattura era indipendente, solo il 74% torna alla sua indipendenza. La frattura di femore aumenta la mortalitá che é particolarmente spiccata nel primo anno dalla frattura stessa (fino al 20%). L´aumento di mortalitá si verifica anche riguardo le fratture vertebrali. Le conseguenze cliniche delle fratture vertebrali comprendono il dolore vertebrale cronico, legato quasi sicuramente ad una spondiloartrosi secondaria, una perdita di peso per il precoce senso di sazietá dovuto alla protrusione  ddominale; c´é inoltre una riduzione dei volumi polmonari, ma soprattutto una perdita  dell´autostima ed un importante grado di depressione. All´aumentare delle fratture vertebrali c´é un aumento degli outcome negativi ad esse associate. Vi é una riduzione della qualitá della vita ma anche una riduzione delle capacitá funzionali come uno spiccato calo della capacitá vitale. La presenza delle fratture vertebrali condiziona inoltre l´occorrenza di nuove fratture. La gestione del paziente osteoporotico comprende l´identificazione dei soggetti a rischio e l´immediata correzione del rischio. In prima istanza vi é un primo approccio non farmacologico che prevede l´aumento degli introiti di calcio e vitamina D, l´astensione dal fumo, l´esercizio fisico. La terapia farmacologica comprende la somministrazione di calcio e vitamina D. Vi sono poi gli estrogeni il cui uso comporta la riduzione di 1/3 delle fratture. Tra i clinical outcomes vi é peró il dato drammatico dell´aumento del tumore della mammella del 25%, un aumento del 30% degli episodi coronarici, del 40% dello stroke, piú del 5% delle trombosi venose profonde. Oggi abbiamo a disposizione dei modulatori selettivi dei recettori estrogenici (SERM) che determinano un´azione positiva sullo scheletro. I difosfonati sono gli altri farmaci che frequentemente usiamo. Questi farmaci rappresentano il primo impatto nella terapia e nella prevenzione. Vi é una riduzione del rischio di frattura in tutti i pazienti che fanno uso di alendronato. L´effetto dell´alendronato sulle fratture vertebrali é confermato in tutti gli studi.
Per quanto riguarda l´utilizzo della dose una volta la settimana i dati sono sovrapponibili. Il risedronato offre delle aspettative particolarmente interessanti. Vi é una riduzione anche del rischio delle fratture non vertebrali con risultati positivi giá a 6 mesi. Vi sono dati importanti anche sulla frattura di femore e di anca. Anche il risedronato permette un dosaggio di una volta la settimana con un aumento della densitá ossea del 4% in tutti gli studi. Un grosso problema resta quello della mancanza di un´adeguata compliance nell´assunzione del farmaco.
Simposio

LA REALTA´ CLINICA DELLA DEMENZA VASCOLARE
Dal concetto della demenza multiinfartuale a quello della demenza vascolare
A. Bianchetti (Brescia)

Il concetto di demenza vascolare deve la sua origine, nel 1974, ad Achinsky. Soltanto 10 anni fa vengono pubblicati i primi criteri condivisi per la diagnosi di demenza multinfartuale. Giá nel 1994 Achinsky ha criticato in un articolo la diagnosi di demenza vascolare. Afferma infatti che il concetto di demenza vascolare é obsoleto. Prima di tutto perché il termine vascolare é generico e non identifica l´etiologia precisa della malattia, ma soprattutto il termine demenza determina soltanto un settore del problema del deterioramento cognitivo che consegue ad una malattia vascolare cerebrale. Suggerisce quindi il termine vascular cognitive impairment in sostituzione di vascular dementia. Il termine demenza viene soprattutto modellato sulla malattia di Alzheimer e richiede la presenza di un deficit acquisito, la progressione graduale, la presenza di un danno cognitivo che include la memoria e altre funzioni cognitive. Nella demenza vascolare la memoria non é invariabilmente compromessa e comunque non si tratta, quando questa é presente, della funzione neuropsicologica piú gravemente alterata. Non sempre vi é una progressione del danno cognitivo e questo puó avvenire in modo assolutamente non graduale. Spesso é difficile definire cosa impatta sulla funzione, se il danno cognitivo o il coesistente danno funzionale legato alla presenza dello stroke oppure di altre malattie vascolari. Il problema del declino cognitivo nella demenza vascolare é indefinito. L´International Psychogeriatric Association propone la sostituzione del termine demenza vascolare con vascular cognitive impairment come termine piú adatto a descrivere la fenomenologia clinica. Questo termine identifica tutte le forme di deterioramento cognitivo da lieve a severo, quindi non soltanto la
demenza vascolare includendo anche il deterioramento cognitivo senza demenza ed il
deterioramento cognitivo di tipo lieve. Il termine vascular cognitive impairment ci permette inoltre di definire il contributo che la porzione vascolare dá alla malattia di Alzheimer nell´espressione clinica della stessa. Osservando i criteri diagnostici attualmente in uso per descrivere la demenza vascolare, si nota che nel DSM IV é prevista la presenza di demenza come tutti la conosciamo, con il coinvolgimento della memoria, la necessitá di individuare un danno focale vascolare senza peró la necessitá di avere un neuroimaging a conferma di questo. I criteri del gruppo californiano prevedono ancora la presenza di demenza e l´evidenza di lesioni ischemiche all´esame neurologico supportate dal neuroimaging. La relazione temporale non é definita comunque nel dettaglio. Piú specifici sono i criteri del NINDS-AIREN group che richiedono la presenza di demenza e di malattia cerebrovascolare dimostrata alla TAC, con una relazione temporale che prevede la comparsa di demenza in due - tre mesi dallo stroke o il peggioramento cognitivo rapido. I criteri della subcortical vascular dementia richiedono la presenza di una sindrome cognitiva che includa di nuovo,
rispetto alle altre, una compromissione delle funzioni esecutive sottocorticali, oltre il deficit di memoria e l´evidenza al neuroimaging di una malattia cerebrovascolare a livello sottocorticale. La sensibilitá e specificitá dei diversi criteri é disomogenea. Non ci permettono quindi, a livello clinico, di individuare con certezza la presenza di demenza vascolare che, in gruppi omogenei, cambia in relazione ai criteri usati. E´ importante in ogni caso la distinzione tra forma sottocorticale e corticale, la necessitá di indagare la presenza di forme non sporadiche ma familiari, la possibilitá di considerare fattori etiologici diversi da quello ischemico e la coesistenza di malattia vascolare ed Alzheimer. Esistono elementi di contatto tra malattia di Alzheimer e demenza vascolare non solo legati all´etá. L´atrofia cerebrale al neuroimaging é un fattore di rischio per lo sviluppo di demenza dopo uno stroke ed i fattori di rischio cardiovascolare valgono sia per la demenza di Alzheimer che per la VaD.
L´omocisteina e l´epsilon-4 sono importanti per entrambi i tipi di demenza. La presenza di infarti cerebrali si accompagna inoltre ad un piú severo deficit, come emerge dai dati del nun study. Il passaggio dalla demenza vascolare a quella di Alzheimer trova in queste forme miste il suo elemento centrale. Ci dobbiamo chiedere perché la demenza vascolare, dopo periodi lunghi di stabilitá, peggiori. Verosimilmente perché vi sono quelle condizioni, come lo scompenso cardiaco o alterazioni emodinamiche, in presenza di patologia carotidea o modificazione dei meccanismi della perfusione cerebrale che determinano dei peggioramenti repentini. Il controllo dei fattori di rischio é quindi importante per la prevenzione della demenza vascolare e la modificazione del suo decorso.
La diagnosi differenziale tra demenza di alzheimer e demenza vascolare
L. DE Vreese (Modena)

Che esista la demenza vascolare non ci sono alcuni dubbi. La demenza vascolare pura é la seconda causa mondiale di demenza. Nonostante questo, essa rimane una sfida diagnostica. I criteri diagnostici attualmente disponibili sono in grado di differenziare la demenza vascolare da quella di Alzheimer. Occorre inoltre considerare la demenza da infarto dei grossi vasi e la demenza sottocorticale ischemica che si manifesta attraverso problemi del microcircolo con infarti strategici del talamo e lobo caudato con apatia, sindrome disesecutiva, cambiamenti di personalitá, deficit della memoria di lavoro. Guardando i referti anatomopatologici di questa sottoforma notiamo la presenza di uno stato lacunare che puó essere sovrapposto a quello che noi chiamiamo malattia di Binswanger. Le localizzazioni piú frequenti sono, come accennato, nel caudato, pallido, capsula interna, sostanza bianca frontale e parte anteriore della corona radiata. La leucoaraiosi é presente soprattutto nella capsula interna, corona radiata e nella parte anteriore del centro semiovale. In questo gruppo é stata inoltre scoperta atrofia ippocampale e corticale di tipo non Alzheimer. Dal punto di vista clinico 2/3 di queste forme iniziano con un esordio subdolo, somigliando al malato Alzheimer. La deambulazione puó essere un misto tra disturbi della marcia di tipo parkinsoniana e la deambulazione frontale e possono essere molto precoci. I riflessi da liberazione compaiono solo nella fase avanzata dell´Alzheimer ma precocemente nella forma vascolare. L´incontinenza puó essere un sintomo precoce nella demenza sottocorticale. Le funzioni esecutive cognitive sono descritte come un insieme di capacitá cognitive coscienti strategiche finalistiche che servono a controllare e coordinare le funzioni cognitive strumentali, in particolare il linguaggio, la prassia e la gnosia. Si tratta in pratica della definizione della nostra intelligenza fluida. Molto difficile, dal punto neuropsicologico, mettere in evidenza un difetto delle funzioni esecutive perché per farlo occorre l´attivazione dei processi corticali strumentali. Ci sono limitazioni psicometriche per mettere in evidenza le funzioni esecutive. Il gruppo di Milano ha notato, dal punto di vista della sindrome disesecutiva, una netta differenza tra l´incapacitá ad inibire e controllare le interferenze e manipolare informazioni complesse corticali, contro un deficit notevole per quanto riguarda la
memoria operativa e lo spostare il focus dell´osservazione. I sottocorticali cadono nella prova della fluenza verbale e sono superiori ai pazienti con Alzheimer per quanto riguarda il riconoscimento.
Aspetti psichici della demenza vascolare
G. Gori (Firenze)

Come sappiamo i sintomi psichici e comportamentali della demenza sono  classicamente raggruppati in clusters, i principali dei quali sono l´apatia, la depressione, la psicosi, l´agitazione psicomotoria e l´aggressivitá. L´aspetto importante di questo raggruppamento é quello di poterli considerare sovrapponibili, nel senso che apatia e depressione hanno aloni concettuali semantici molto simili come anche aggressivitá e depressione. La depressione nel demente in fase avanzata la si ricava spesso da aspetti comportamentali di tipo aggressivo. Sappiamo che nell´Alzheimer i BPSD fanno parte integrante della patologia e saranno inseriti tra i criteri diagnostici. Nella demenza vascolare vi sono aspetti che ci indicano la presenza di BPSD ma la letteratura é discorde nel considerarli come parte integrante della patologia. A tale proposito a Firenze nel 2005 vi sará un congresso che parlerá di vascular cognitive and
behavioural disturbance. Quindi i BPSD sono previsti come includibili in un prossimo futuro nella diagnostica della demenza vascolare. Per quanto riguarda i sintomi floridi di vagabondaggio, agitazione ed aggressivitá tutti gli studi riguardano l´Alzheimer. Ci sono invece studi che possono confrontare Alzheimer e demenza vascolare per sintomi non floridi come il ritiro sociale, il disimpegno e cosí via che riportano alla centralitá delle strutture sottocorticali, della sostanza bianca, del nucleo caudato del danno dei circuiti prefrontali, dei gangli della base e nel loop di ritorno. Studi nella demenza di Alzheimer per i disturbi del comportamento non florido indicano, al neuroimaging, che soggetti di questo tipo hanno tutti una perfusione dorsofrontale e del giro cingolato. Esistono delle ampie embricature tra Alzheimer puro e demenza vascolare. Lesioni associate, come l´angiopatia amiloide delle arterie perforanti, sono ben note. E´ prevalentemente la demenza sottocorticale che presenta le alterazioni  comportamentali. Piú frequenti sono depressione, sintomi psicotici ed ansia. In
particolare la frequenza di depressione non sembra variare tra Alzheimer e demenza
vascolare mentre varia molto tra demenza sottocorticale e demenza multiinfartuale e questo vale per tutti i tipi di depressione. Nel caso di depressione maggiore solo 3 studi su 9 dimostrano una differenza statisticamente significativa, con una prevalenza di depressione maggiore nei vascolari. Anche il punteggio di Hamilton presenta in alcuni studi, 2 su 5, una gravitá maggiore nella demenza vascolare. Per quanto riguarda i sintomi psicotici e l´ansia vi é una differenza non statisticamente significativa di prevalenza di sintomi di questo tipo nella demenza degenerativa rispetto a quella vascolare. Prendendo altri sintomi psichici, comportamentale e di personalitá, isolando i due item della scala di Achinsky che riguardano questi aspetti, si puó dire che c´é una lieve prevalenza rispetto all´Alzheimer di questi subitem, ma non sembra che questo abbia la capacitá di differenziare le due forme. Vi sono studi che utilizzando la NPI i quali indicano che l´apatia é il piú frequente ed il piú stressante dei sintomi che possa emergere da un paziente demente. L´apatia é frequente nella demenza vascolare assieme all´irritabilitá e alla depressione. L´apatia puó essere definita come una
riduzione simultanea riguardante i gesti ed il comportamento ma anche elementi cognitivi ed emozionali correlati al comportamento diretto al raggiungimento di un fine. La caratteristica fondamentale é la mancanza di motivazione. Non ci sono studi in letteratura che possono confermare alcune intuizioni cliniche. Ad esempio dementi affetti da Alzheimer apatici riescono a ridurre questo comportamento se inseriti in contesti favorevoli alle loro condizioni di vita. Sembrerebbe che nell´Alzheimer l´apatia sia un problema imparentato piú che altro con gli aspetti depressivi e abbiamo impressione che soggetti apatici affetti da demenza vascolare rimangano sostanzialmente immutati, anche se inseriti in un idoneo contesto di vita. Alcuni studi tentano uno scorporo dell´apatia dalla depressione. Una parte dei soggetti affetti da demenza risulta puramente apatica, un´altra depressa, un´altra apatica e depressa
ed un´ultima parte non apatica e non depressa. Forse sono studi discutibili da un punto di vista metodologico ma consentono di obiettivare il fatto che esiste un´apatia con depressione e un´apatia come sintomo a sé stante. Purtroppo questi studi sono stati rivolti soprattutto a pazienti affetti da Alzheimer. Non sappiamo pertanto se il grado di impairment cognitivo incida sui BPSD della demenza vascolare né sappiamo quanto le lesioni ischemiche sottocorticali incidano nello spettro della demenza di Alzheimer.
Nuove opportunitá terapeutiche nel trattamento della demenza vascolare
L. Pantoni (Firenze)

Molti sono stati i trial sulla terapia delle demenze vascolari, molti di essi con scarsi risultati. Oggi l´approccio terapeutico sta cambiando. Si stanno individuando specifici sottogruppi di demenze passibili di diversi trattamenti. Oggi esistono farmaci nuovi o con un nuovo utilizzo in questo campo come la memantina, recentemente studiata per la demenza vascolare, e gli inibitori delle colinesterasi. Nella demenza vascolare esiste un deficit colinergico che non é dovuto, come avviene nell´Alzheimer, a deficit di aree come il nucleo del Meynert, o a livello corticale, ma il deficit dipende da una lesione delle vie che collegano il flusso colinergico alla corteccia. Tipiche della demenza vascolare sono infatti le lesioni sottocorticali che possono andare a ledere queste vie. Due recenti studi mostrano l´efficacia del donepezil nel trattamento della demenza vascolare. Ciascuno studio reclutava piú di 600 pazienti. Il protocollo prevedeva tre bracci con donepezil 5 mg, donepezil 10 mg dopo un´iniziale periodo di un mese a 5 mg e placebo. Erano state scelte come misure di efficacia primaria l´ADAS COG, quindi una scala cognitiva, una scala di funzione globale, la CIBIC PLUS e, come misure di efficacia secondaria, il MMSE, una scala di funzione globale, la CDR ed una scala sull´assessment della funzionalitá, l´ADFACS. Lo studio testava anche la sicurezza e la
tollerabilitá. dei pazienti avevano una diagnosi probabile ed una diagnosi di possibile demenza vascolare e ovviamente il profilo cognitivo dava come criterio di inclusione il difetto della memoria. Le disfunzioni esecutive erano presenti al 90%. La pressoché totalitá della popolazione aveva una qualche alterazione vascolare al neuroimaging. I pazienti con demenza vascolare sono ad altissima comorbiditá. Una percentuale variabile tra il 73 e l´84% concludeva lo studio, i drop out erano maggiormente a carico dei pazienti sottoposti a dosaggio piú alto. I risultati si riferiscono alla popolazione totale di 1200 pazienti. A sei mesi il placebo si é mostrato stabile dal punto di vista cognitivo per quanto riguarda l´endpoint primario, i pazienti trattati con 5 mg hanno un andamento positivo e ancora migliore il gruppo trattato con i 10 mg. Il miglioramento riflette lo stesso andamento per quanto riguarda il MMSE. Per quanto riguarda invece i sintomi cognitivi abbiamo una stabilitá del placebo nel tempo alla CIBIC, il gruppo a 5 mg va sempre meglio rispetto al placebo e migliore ancora é il comportamento dei 10 mg che comunque viene meno alla valutazione
finale. Per la CDR abbiamo un andamento nettamente migliore per i 10 mg. All´ADFACS i due gruppi trattati hanno un andamento nettamente migliore rispetto al placebo. Le IADL, che valutano soprattutto le funzioni disesecutive, quelle maggiormente colpite dalla demenza vascolare, mostrano un declino nel gruppo placebo mentre il gruppo dei 5 mg differisce significativamente dal placebo. Vi é in questa popolazione un´alta percentuale di trattamenti concomitanti, questo a causa dell´alta comorbiditá. Alta é la prevalenza degli antitrombotici.
Per quanto riguarda gli effetti collaterali si nota una certa maggiore incidenza di effetti
gastrointestinali che porta all´interruzione della terapia in una quota di pazienti. Un ulteriore aspetto che é stato preso in considerazione é quello della bradicardia ma questo non ha presentato effetti rilevanti in questa popolazione.
Simposio

INTERVENTISTICA CARDIOVASCOLARE NEL PAZIENTE GERIATRICO: PROBLEMATICHE APERTE

Effetto dell´etá avanzata e della comorbiditá sulle strategie di riperfusione
coronarica nell´infarto del miocardio acuto
N. Marchionni (Firenze)

Le indicazioni alla trombolisi in corso di IMA, nelle linee guida dell´ACC, indicano un cut-off all´etá di 75 anni. Diversamente avviene per quanto attiene all´angioplastica: in questo caso una limitazione in funzione dell´etá si ritrova solo se si supera il limite ottimale della interventistica entro 12 ore dalla comparsa dei sintomi e l´estensione dalla 12esima alla 36esima ora comporta un´indicazione con soglia di etá inferiore ai 75 anni. Per studiare quali sono le indicazioni che nel mondo reale guidano le scelte terapeutiche, riguardo i pazienti anziani, sono stati presi in considerazione i dati dell´AMI FLORENCE, un registro dei pazienti con infarto miocardio organizzato a Firenze tra il 2000 ed 2001 che ha coinvolto un ospedale con capacitá di eseguire angioplastica primaria 24 ore al giorno e 365 giorni l´anno in cui lavorano 2 gruppi, uno di matrice universitaria ed un gruppo ospedaliero, e 5 ospedali non dotati della tecnologia dell´angioplastica primaria. I criteri di inclusione riguardavano il riconoscimento di tutti i casi di IMA con sopraslivellamento del tratto ST riferiti ai DEA dei 6 ospedali nel periodo Marzo 2000 - Febbraio 2001. Era presente inoltre una procedura di verifica dei casi, con incrocio periodico dei dati del registro con i dati delle schede di dimissione ospedaliera. Sono stati arruolati 930 casi, di questi, 390 sono stati ricoverati
nell´ospedale dotato di angioplastica primaria (Il Careggi) e 540 in uno degli altri 5 ospedali. E´ stato trattato con terapia conservativa il 9,7% dei ricoverati nell´azienda di Careggi contro il 36,9% dei ricoverati in altri ospedali. Quindi abbiamo un totale di 424, pari al 45,6%, trattati con terapia conservativa. 506 soggetti sono stati trattati con terapia riperfusiva, in particolare la trombolisi é stata usata in un ristretto numero di casi, soprattutto nell´ospedale dotato di angioplastica primaria mentre le tecniche con angioplastica primaria rappresentano la stragrande maggioranza (oltre il 90% dei casi) del braccio trattato con riperfusione. La prima analisi condotta é stata orientata all´identificazione del tasso di sopravvivenza e alla scelta della terapia. Considerando i fattori predittivi in multivariata quali l´etá, la presenza di angina instabile, di pregresso ictus, di cancro attivo, il tipo di infarto, si nota un vantaggio dell´angioplastica altamente evidente e significativo. Uno dei trial PAMI indica che i vantaggi della PTCA primaria rispetto alla trombolisi sono particolarmente evidenti nei pazienti ultra65enni. Piú recentemente é stato pubblicato un piccolo trial randomizzato e controllato che ha l´importanza di aver arruolato sistematicamente pazienti ultra75enni con etá media
sopra gli 80 anni ed il risultato indica chiaramente il vantaggio della PTCA sulla riduzione dei rischi e sull´impatto sulla sopravvivenza. Ci saremmo aspettati, in relazione ai dati discussi, un utilizzo della rivascolarizzazione miocardica indipendente dall´etá nel nostro bacino di utenza. Cosí non é stato. Ci sono 2 fattori che limitano la scelta della rivascolarizzazione miocardia: l´etá superiore agli 80 anni, l´etá al di sotto dei 69 anni e la presenza di patologie associate. Un´etá superiore agli 80, in particolare, riduce del 63% la probabilitá di essere trattati con rivascolarizzazione miocardia in fase acuta. Una seconda analisi ha previsto il confronto in diversi gruppi di etá nell´analisi dei determinanti del trattamento dell´IMA. Con l´aumento dell´etá crescono le patologie associate, peggiorano le caratteristiche dell´IMA aumentano i soggetti con complicanze emodinamiche, vi é una riduzione progressiva dei non
anteriori ed un certo incremento dei non-Q. Si percepisce subito un atteggiamento
discriminativo in funzione dell´etá in quanto le ammissioni dirette in ospedali con PTCA
diminuiscono drammaticamente ed altrettanto drammaticamente diminuiscono le percentuali di pazienti che, essendo stati ricoverati in una struttura di secondo livello, vengono differite ad ospedale di terzo livello per essere sottoposte a PTCA primaria. L´ultra85enne ha, secondo l´analisi multivariata, il 65% di probabilitá in meno di ricevere una terapia di riperfusione coronarica. I fattori associati alla probabilitá di ricevere una terapia di riperfusione sono, per tutte l´etá, l´essere ammessi all´ospedale di terzo livello, con una correlazione positiva, l´avere la comorbilitá, con una correlazione negativa, e l´essere in classe Killip terza con correlazione negativa. L´ammissione diretta é un fattore che favorisce l´angioplastica primaria in modo indipendente dall´etá. L´avere comorbiditá o classe di Killip peggiore viene utilizzato
come criterio di esclusione nei pazienti al di sopra dei 65 ed ancor piú dei 75-85 anni, mentre non vi é considerazione di questi parametri nei pazienti al di sotto dei 64 anni. Per quanto riguarda l´impatto della comorbilitá delle patologie associate sul tasso di utilizzazione della riperfusione coronarica, vi é una riduzione dell´utilizzo di questa tecnica in relazione alla gravitá della comorbiditá stessa. Aumentando i livelli di comorbiditá il vantaggio della terapia riperfusiva diviene significativamente forte. Ne consegue che vengono esclusi da questa pratica proprio quei pazienti che se ne gioverebbero maggiormente: pazienti anziani e con elevata comorbilitá. In conclusione si puó riassumere che la comorbilitá é un fattore di esclusione piú sistematico negli anziani rispetto ai giovani con condizioni comparabili. La terapia di riperfusione é associata a vantaggi clinici in termini di riduzione della mortalitá proprio nel gruppo dei pazienti anziani e con elevata comorbiditá.
La patologia coronarica multivasale nel grande vecchio: rivascolarizzazione
chirurgica o percutanea?
C. Indolfi (Catanzaro)

La popolazione media che giunge in emodinamica é cambiata: la maggior parte é infatti rappresentata da anziani e sempre piú frequente é la categoria degli ultra80enni. In Italia vi é stata una recente esplosione del numero di angioplastiche effettuate. Quest´anno si registra un aumento del 15% rispetto a quello precedente. Prima di scegliere di effettuare un´angioplastica dobbiamo verificare che questa si possa tecnicamente praticare e che i benefici siano maggiori rispetto ai rischi, valutandone il rapporto. Purtroppo sappiamo poco riguardo l´applicazione di questa metodica agli ultra80enni. Infatti l´etá maggiore di 75 era di norma un criterio di esclusione negli studi. Sappiamo comunque che il rischio di morte per eventi cardiovascolari aumenta con l´etá. Il rischio di morte per angioplastica é comunque
elevato negli ultra80enni rispetto a soggetti con etá inferiore. Il rischio si sta comunque riducendo grazie all´uso di nuovi devices in emodinamica e dipende in buona parte dalle comorbiditá. Sul sito http://www.euroscore.org vi é una delle tante tabelle per la stima del rischio chirurgico. Sono considerate 3 classi: quella a basso rischio, con score da 0 a 2 (mortalitá 0,5-3%), quella a rischio intermedio (mortalitá 3-5%) con score da 3 a 5 ed infine la classe ad elevato rischio, con score maggiore di 5 (mortalitá 11%). E´ interessante notare che, considerando soltanto l´etá, il rischio negli 80enni ha uno score di 5. Occorre considerare anche l´aspetto etico riguardo l´utilizzo di strumenti costosi, quali gli stent medicati, nei pazienti anziani. Il registro nazionale ELISIR ha lo scopo di fare una fotografia di quanto succede nei laboratori emodinamici italiani. Si é osservato che gli ultra80enni sono nel 61% dei casi affetti da patologia multivasale. La percentuale di impianto di stent medicati é solo del 2,5% in pazienti ultra80enni anche se nel follow-up di questi pochi pazienti si ottengono risultati eccellenti in termini di efficacia. Resta aperto quindi il quesito su come decidere. E´
importante considerare bene le caratteristiche anatomiche del caso, le caratteristiche cliniche ed il rapporto rischio beneficio.
Ruolo attuale delle procedure percutanee nel trattamento della patologia carotidea
B. Reimers (Mirano/Ve)

Ogni anno piú di 600.000 persone, negli USA, hanno uno stroke con conseguenze di
un´importante disabilitá. Il Gold Standard per il trattamento della stenosi carotidea é
l´endoarteriectomia chirurgica, ed in alternativa lo stenting. Nei pazienti sintomatici il rischio di stroke é del 26% nei 2 anni successivi, per stenosi del 70%, raggiungendo percentuali piú alte se coesiste una stenosi controlaterale. Nei pazienti asintomatici si osserva un rischio piú basso. Il trattamento chirurgico deve essere quindi riservato a stenosi maggiori dell´80% nei pazienti asintomatici e a stenosi maggiori del 60% in quelli sintomatici. Il rischio di morte, nel trattamenti chirurgico, é minore del 3% negli asintomatici e maggiore del 6% nei sintomatici. Lo stenting é noto come alternativa all´endoarteriectomia nei pazienti che presentano un alto rischio operatorio, come quelli che hanno comorbiditá cardiaca e polmonare o difficoltá anatomiche. L´etá maggiore di 80 era un criterio di esclusione dallo studio NASCET, il piú grande studio sul trattamento percutaneo. Esistono infatti pochi dati per questo tipo di pazienti. Un´interessante novitá é rappresentata dai filtri per la protezione cerebrale i quali permettono di ridurre l´embolizzazione distale, abbassando quindi l´incidenza delle complicanze. Lo studio randomizzato SAPPHIRE, del 2002, ha permesso di osservare,
nei pazienti ad alto rischio chirurgico, una ridotta incidenza di complicanze nel gruppo
trattato con angioplastica. Il registro italo-tedesco, ha fatto osservare un successo
procedurale molto elevato. Nel 98% dei casi é stato possibile utilizzare un device protettivo. E´ interessante notare come un predittore di aumento di materiale nei filtri protettivi sia rappresentato dall´etá del paziente. Ne consegue che la protezione garantita da questo device é ideale nei soggetti anziani. Se nei pazienti ultra80enni l´incidenza delle complicanze chirurgiche é elevata, con l´uso dello stenting ció non sembra essere vero. La percentuale di ristenosi é del 2%, con dati nettamente migliori rispetto a quelli ottenuti per altri tipi di vasi.La pratica dello stenting é quindi promettente nei pazienti geriatrici ultra80enni.
Vantaggi del trattamento endoprotesico degli aneurismi aortici in categorie ad alto
rischio chirurgico
D. Leosco (Napoli)

Gli aneurismi dell´aorta addominale colpiscono il 9% dei pazienti ultra65enni con una
prevalenza dei soggetti di sesso maschile e la presenza di una importante comorbiditá
cardiovascolare. La prevalenza aumenta in maniera critica con l´aumentare dell´etá.
L´espansione degli aneurismi oscilla tra il 0,2 e il 0,8 cm annuo e la rottura varia dal 39 al 65% a seconda delle casistiche. La rottura dell´aneurisma é un evento drammatico gravata da una mortalitá superiore al 50% della casistica. Il 70% di questi soggetti muore comunque per complicanze cardiache. La valutazione del contesto clinico rappresenta quindi un elemento fondamentale. Un recente lavoro basato su uno studio multicentrico mostra come l´etá condizioni il tipo di trattamento, con uno shift verso il trattamento endovascolare con l´aumentare dell´etá. Il trattamento chirurgico é condizionato anche dalla necessitá di ricorrere all´anestesia. Negli interventi chirurgici tradizionali vi é inoltre una piú importante perdita ematica con la necessitá di ricorrere a trasfusioni. Il tempo di degenza, sia in terapia intensiva che nei reparti ospedalieri, si riduce con l´intervento endovascolare. Il tempo necessario per tornare allo svolgimento delle normali attivitá é di 92 giorni circa nell´intervento tradizionale, contro i 42 giorni della terapia endovascolare. L´outcome sopravvivenza a seconda della strategia non varia significativamente ma considerando gli eventi avversi si hanno vantaggi maggiori nel braccio trattato con terapia endovascolare. I principali fattori che condizionano il rischio legato ad intervento tradizionale comprendono l´etá maggiore di 80 anni, la comorbiditá cardiaca ed extracardiaca. La curva di sopravvivenza totale, considerando la popolazione ad alto rischio in relazione ai parametri considerati, scende drammaticamente assestandosi ad una mortalitá superiore al 50%.
Considerando soggetti con piú fattori di rischio associati si ha una sopravvivenza pari a 0 a distanza di 36 mesi. L´etá da sola condiziona una mortalitá del 50% a 5 anni dal follow-up. E´ chiaro che anche i pazienti geriatrici ultra75enni sono soggetti a rischio se trattati con chirurgia endovascolare. Dati di un ampio registro europeo fondato nel 1996 mostrano che, anche se con l´etá non varia il rischio di mortalitá in relazione alla strategia adottata, laddove il rischio chirurgico aumenta, i vantaggi del trattamento endoprotesico in termini di qualitá di vita oltre i 6 mesi sono indiscutibili. Le caratteristiche anatomiche possono comunque condizionare fortemente la scelta. Anche l´incidenza di rottura e di dissecazione dell´aorta toracica sono fortemente condizionate dall´aumento dell´etá della popolazione. Per il trattamento elettivo di aneurismi cronici la mortalitá varia dall´8 fino al 31%, salendo a percentuali superiori al 50% laddove il trattamento sia effettuato in condizioni di emergenza.
Le complicanze maggiori come la paraplegia e paraparesi rappresentano un problema
importante con una percentuale di incidenza che varia dal 13 al 32% a seconda delle
casistiche. Anche per questo tipo di aneurisma si sta implementando la procedura
endovascolare. La procedura non é complessa, consiste nel portare un´endoprotesi a livello dell´arco aortico. L´endoprotesi é rilasciata ed aperta sempre con controllo angiografico della succlavia sinistra. In base ad un´esperienza intrapresa 2 anni e mezzo fa con un´equipe multidisciplinare, composta da cardiochirurghi, emodinamisti ed anestesisti, é stata studiata una popolazione di 26 soggetti di cui 8 con aneurisma cronico e 18 con aneurisma di tipo B.
L´etá geriatrica era ben rappresentata. La presenza di comorbiditá era importante cosí come il rischio anestesiologico. Vi é stato solo un caso di mortalitá tardiva e questo a 2 mesi dall´intervento. Le complicanze sono state soprattutto di natura vascolare con 3 casi di occlusione della succlavia, un caso di occlusione dell´asse celiaco ed un caso di occlusione dell´arteria renale con assenza di conversioni chirurgiche dell´intervento. I tempi di degenza sono brevi. Nei casi trattati gli eventi spiacevoli ci inducono comunque a riflettere e a mantenere prudenza in quella che é la valutazione di questo tipo di strategia.
Simposio
PARKINSON E PARKINSONISMO NELL´ANZIANO

Diagnostica
A. Antonini (Milano)

La diagnosi della Malattia di Parkinson é prevalentemente clinica, essa rischia di non essere accurata specie se l´esordio é atipico, come nel caso in cui i sintomi caratteristici sono preceduti dalla depressione. L´uso di criteri diagnostici piú severi permette di migliorare l´accuratezza ma implica un aumento dei falsi negativi, come in quei casi in cui non si apprezza una pronta risposta alla L-Dopa o in cui non sono preminenti sintomi quali il tremore. L´uso del neuroimaging puó essere di aiuto. Esistono metodiche funzionali che sono in grado di identificare markers biochimici in vivo del processo degenerativo legato alla Malattia di Parkinson e che ci aiutano quindi a distinguere le forme secondarie da quelle degenerative. Il DAT-scan é un esame di medicina nucleare che prevede l´uso di un tracciante SPECT che si lega al trasportatore della dopamina dei terminali dopaminergici striatali. Questo esame permette inoltre di avere un´idea sulla progressione della malattia che sembra essere frequentemente caratterizzata da un andamento esponenziale. Una certa utilitá deriva inoltre dalla possibilitá di monitorare la risposta alla terapia. I dopaminoagonisti sono utilizzati di frequente per cercare di ridurre le complicanze motorie a lungo termine.
Pazienti trattati con pramipexolo presentano una perdita neuronale minore in percentuale rispetto a soggetti trattati con L-dopa. La presenza di alterazioni metaboliche o di perfusione nelle regioni corticali é legata alle eventuali alterazioni cognitive presenti nei pazienti esaminati. Alterazioni corticali piú diffuse sono evidenti nei pazienti che sviluppano una vera e propria demenza. Tali alterazioni sono riferibili ad una malattia a corpi di Lewy diffusa o ad una possibile associazione con malattia di Alzheimer. La RMN é utile per rilevare alterazioni di natura vascolare. Alterazioni vascolari possono portare a Parkinsonismo, generalmente a localizzazione inferiore, con un trasportatore della dopamina conservato. In questo tipo di pazienti non é pertanto logico utilizzare la L-dopa. Allo stesso modo la RMN trova una certa utilitá nella diagnosi di patologie come l´atrofia multisistemica, essendo in grado di dimostrare il danno anatomico. L´atrofia multisistemica é la malattia che piú spesso deve essere ipotizzata in presenza di un paziente con parkinsonismo acinetico rigido scarsamente rispondente alla L-dopa.
L´anziano fragile con malattia di Parkinson e Parkinsonismo
V. Nicita Mauro (Messina)

Oltre ai disturbi motori, tipici della Malattia di Parkinson, si osservano, con il passare degli anni, manifestazioni cliniche sistemiche che condizionano la qualitá della vita dei pazienti. Disfagia e stipsi si osservano comunemente in questi pazienti, a carico dell´apparato gastroenterico. Abbiamo poi disturbi genitourinari come la minzione impellente o la ritenzione urinaria. Frequente é anche l´impotenza. Tra i disturbi cardiovascolari va menzionata l´ipotensione ortostatica. Un sintomo molto frequente é rappresentato dal dolore urente o crampiforme che puó localizzarsi a livello articolare o muscolare. Le alterazioni del sonno sono frequenti e danneggiano ulteriormente il paziente parkinsoniano; il sonno infatti fa fisiologicamente salire i livelli di dopamina. Sopra i 70 anni vi é una piú frequente associazione con la demenza. Una forte associazione é presente anche per quanto riguarda la depressione. L´uso prolungato di dopaminoagonisti, L-dopa ed anticolinergici puó determinare l´insorgenza di disturbi psichici che si manifestano con illusioni, allucinazioni e, piú raramente, delirio. Fra i parkinsonismi, le forme piú frequenti sono quelle di origine farmacologica, come quelle secondarie a terapia con cinnarizina o triciclici, farmaci ipotensivi come la reserpina, e l´alfametildopa, la metoclopramide e la flunarizina. Quest´ultimo farmaco ha anche un effetto calcioantagonista. Il suo meccanismo di azione nel determinismo del parkinsonismo sembra essere legato all´inibizione della calmodulina, la quale determina un´inibizione del rilascio di dopamina. E´ stata recentemente segnalata
l´insorgenza di parkinsonismo anche dopo terapia con amlodipina.
Anziano e malattia di Parkinson: le strategie generali di cura
A. Bavazzano (Prato)

Il morbo di Parkinson determina, tramite il coinvolgimento del sistema autonomico, una sintomatologia sistemica tale da richiedere un approccio complesso al malato. Nella maggior parte dei pazienti é inoltre presente una riduzione dell´autonomia funzionale che si presenta, nei pazienti di etá avanzata, giá nelle fasi iniziali di malatia. Queste limitazioni agiscono negativamente sulla qualitá della vita che viene intaccata negativamente anche dai disturbi dell´umore e della cognitivitá. L´assistenza a questi malati comporta un grosso impegno da parte dei familiari. La presenza di morbo di Parkinson inoltre accresce significativamente il rischio, soprattuto nei pazienti piú anziani, di patologie associate, come la frattura di femore, le ulcere da pressione, le broncopolmoniti.Il morbo di Parkinson ad insorgenza in etá avanzata é caratterizzato da una maggiore prevalenza di forme acinetico-rigide. Grazie al
miglioramento dei supporti assistenziali, un numero sempre maggiore di pazienti raggiunge l´etá avanzata, tuttavia, l´aumento della durata di malattia comporta una minore eficacia delle terapie farmacologiche, con un aumento dei bisogni assistenziali. Questa malattia complessa necessita quindi di un approccio articolato che si fonda, non solo sui farmaci, ma su qualsiasi altro intervento che possa migliorare la qualitá della vita. L´esecuzione di queste terapie prevede interventi multidisciplinari da parte di vari professionisti. I disturbi che possono giovarsi di un trattamento non farmacologico comprendono: i disturbi dell´equilibrio e della marcia, la disartria, la disfagia. La scialorrea, l´insonnia, le alterazioni nutrizionali, le disfunzioni autonomiche, le alterazioni della sessualitá, la depressione, i disturbi di adattamento ambientale, lo stress del caregiver. Le terapie non farmacologiche comprendono: la terapia fisica, la terapia occupazionale, la terapia del linguaggio, la terapia nutrizionale, l´educazione del paziente e del caregiver, gli interventi psicosociali. Il livello funzionale del paziente con malattia di Parkinson degrada progressivamente con una graduale perdita dell´autonomia funzionale. La valutazione del bisogno di un anziano con malattia di Parkinson deve essere complessiva e realizzata tramite strumenti oggettivi, capaci di esplorare i diversi livelli fondamentali per il mantenimento dello stato di salute
(psicofisico, sociale e personale). E´ stato recentemente messo a punto uno strumento di valutazione multidimensionale dei problemi del paziente anziano parkinsoniano denominato schema polare. Lo schema integra le varie scale di valutazione in una rappresentazione grafica immediatamente visualizzabile dei bisogni assistenziali. I punteggi ottenuti alle varie scale formano un grafico all´interno di un´area circolare, il cui limite esterno rappresenta lo stato ottimale. Per quanto riguarda la proposta di organizzazione di un servizio dedicato alla malattia di Parkinson viene riportato l´esempio del percorso operativo organizzato dal 1998 nell´Azienda USL 4 di Prato con modalitá di lavoro basato sul collegamento funzionale di varie professioni e dell´associazionismo. Lo scopo é quello di giungere ad una diagnosi precoce e fornire un punto di riferimento al paziente con Parkinson cercando di rispondere in modo adeguato alla molteplicitá dei suoi bisogni.
La terapia farmacologica della malattia di Parkinson
U. Bonuccelli

Ancora oggi abbiamo una terapia sintomatica che si basa largamente sulla L-dopa. Questo farmaco tuttavia non arresta la progressione della malattia ed é gravato dall´insorgenza di complicanze tardive. Nell´ultimo decennio si sono affermati come alternativa alla L-dopa i dopaminoagonisti che agiscono tramite uno stimolo diretto sui neuroni dopaminergici. A distanza di anni, nel Parkinson iniziale, determinano una buona risposta con una bassa incidenza di discinesie. Nel paziente piú giovane sono una reale alternativa alla L-dopa, qualora la gravitá dei sintomi ne consenta l´uso. Per la terapia delle fasi iniziali sono state elaborate da alcuni gruppi delle linee guida per etá e disturbi funzionali. Nelle linee guida francesi la scelta terapeutica viene indirizzata in rapporto alla gravitá dei disturbi funzionali: se la disabilitá é lieve viene indicato l´uso della selegilina indipendentemente dall´etá oppure nessuna terapia nei pazienti con etá inferiore ai 70 anni; in caso di disabilitá moderata viene consigliato l´uso dell´amantadina o di anticolinergici nei pazienti piú giovani, mentre nei pazienti con etá maggiore di 70 anni viene sempre consigliato l´uso iniziale della L-dopa. Se
la disabilitá motoria é piú pronunciata, viene indicata, nei pazienti con etá inferiore ai 60 anni, la monoterapia iniziale con dopaminoagonisti e nei pazienti con etá superiore ai 60 anni l´associazione di dopaminoagonisti con L-dopa. Le linee guida italiane suggeriscono strategie diverse in funzione dell´etá: per pazienti con malattia ad esordio giovanile (<50 anni) si consiglia una monoterapia con dopaminoagonisti che puó essere associata a basse dosi di Ldopa; per pazienti con etá compresa fra i 50 ed i 70 anni si consiglia una monoterapia con dopaminoagonisti o con L-dopa oppure l´associazione tra i due farmaci.
Lettura Magistrale
TRIAL D´INTERVENTO PER IL PAZIENTE A RISCHIO CEREBROVASCOLARE:
APPLICAZIONI CLINICHE
G. Licata (Palermo)

L´ictus é responsabile del 10-12% di tutti i decessi per anno e rappresenta la prima causa di disabilitá. Il costo medio per evento é di circa 6.000 Euro per ricovero, incluso l´intervento riabilitativo intra ricovero. E´ una patologia eminentemente geriatrica. I fattori di rischio sono molti ed includono l´etá, il diabete, la fibrillazione striale, gli anticorpi antifosfolipidi, l´ateromasia carotidea. In relazione ad una metanalisi di Padwell pubblicata sul BMJ l´ipertensione risulta essere maggiormente strutturata con stroke, vasculopatie periferiche, scompenso di cuore piuttosto che con la cardiopatia ischemica per la quale assume invece un´importanza determinante la valutazione del rischio globale. Il Copenaghen City Heart Study ha dimostrato che lo stroke é piú organico con l´ipertensione arteriosa sistolica isolata sia per i maschi, sia per le femmine, anche se agli altri tipi di ipertensione é comunque legato un rischio. Una rivisitazione del Framingham mostra come l´aumento del rischio avviene passo passo con l´ipertensione sistolica isolata. La pressione differenziale puó essere considerata come un predittore ma non vi é dubbio che il rischio é associato all´aumento
della pressione sistolica. Una metanalisi del 1999 dimostra che il trattamento attivo é
sicuramente favorevole rispeto al non trattamento nel ridurre il rischio cerebrovascolare. Una nuova metanalisi condotta su 9.278 pazienti trattati e 9.264 controlli per un totale di 10 studi ha fornito l´evidenza che sia lo stroke totale che quello fatale presentano una riduzione, del 37 e del 36% rispettivamente, col trattamento antiipertensivo. Il SYST-EURO, effettuato con la somministrazione di un calcio antagonista diidropiridinico, mostra una notevole riduzione degli eventi che risulta piú spiccata nel paziente diabetico. Una sottoanalisi sulla valutazione della funzione cognitiva valutata col MMSE mostra, nei pazienti trattati con calcioantagonisti,
una riduzione della demenza. Un noto trial, lo UK-PDS, che ha preso in esame una
popolazione di diabetici, trattati con beta bloccanti ed ace inibitori, ha dimostrato che una buona terapia antiipertensiva é in grado di ridurre lo stroke del 44% mentre con la
somministrazione di sulfanilurea e insulina esogena si ha invece un aumento dello stroke stesso. Per la metformina si ottiene invece una riduzione degli stroke al pari di un buon trattamento antiipertensivo. Un altro importante trial é rappresentato dallo studio HOPE con gli ace inibitori. Questi farmaci sono in grado di ridurre lo stroke del 33% senza ridurre la pressione arteriosa in maniera cosí significativa. Questa classe di farmaci apre una nuova frontiera che é quella dell´effetto biologico di microambiente. Il PROGRESS é uno studio di prevenzione secondaria. Tutti i pazienti arruolati in precedenza avevano avuto un TIA o un ictus. Lo studio é stato condotto con Perindopril associato ad Indapamide ed ha rilevato una buona riduzione dello stroke. Lo studio aveva inoltre evidenziato una riduzione della demenza in pazienti che avevano subito un ictus, evidenza questa non valida per i pazienti che non avevano subito tale insulto. La terapia sembra quindi agire sul declino cognitivo. Nei pazienti con stroke ricorrente si osserva invece una riduzione della disabilitá. Chi faceva una terapia di combinazione otteneva inoltre risultati migliori riguardo il miglioramento della disabilitá, con risultati piú accentuati nei normotesi. Il trial ha dimostrato che non é tanto importante l´ipertensione, in quanto gli effetti favorevoli sono evidenti anche nei normotesi.
Non sappiamo in realtá cosa in maniera specifica riduca il rischio. Il trattamento attivo ed efficace che determina una riduzione dell´overload pressorio e che determina una riduzione degli eventi porta ad un miglioramento di tutte le aree del Barthel. Lo studio LIFE studiava soggetti con ipertensione trattata e non trattata con ipertrofia ventricolare sinistra ed una etá media tra i 55 e gli 80 anni. La pressione finale di riferimento ha raggiunto valori equiparabili nei diversi gruppi di trattamento: Atenololo o Losartan ai quali veniva aggiunto un diuretico. Il Losartan ha presentato il 25% in meno di eventi cerebrovascolari. La riduzione del rischio appariva piú spiccata nei pazienti che presentavano ipertensione sistolica isolata. Selezionando i pazienti che non avevano evidenza di malattie vascolari si sono ottenuti risultati migliori, in termini di prevenzione primaria, con il Losartan. Perché la soppressione del sistema renina angiotensina riduce lo stroke? Un vecchio studio presentato sul NEJM del 1972 aveva trovato una relazione tra renina ed ictus. Un recente studio effettuato su animali da laboratorio ha mostrato come il trattamento con un satanico determini un aumento
dell´angiotensina circolante che agisce a livello dei recettori AT2 che permette un reclutamento di un persistente circolo collaterale, la promozione della vasodilatazione
nitrossidodipendente e la protezione delle arteriole cerebrali frequentemente  responsabili di emorragie cerebrali. Si ottiene inoltre una riduzione dell´ipertrofia cardiaca ed una riduzione dell´ateromasia con conseguente protezione d´organo come evidenziato attraverso la scomparsa, con terapia con sartanici, di strie lipidiche prodotte attraverso la somministrazione dieta iperlipidica in animali da esperimento.
30 ottobre

Lettura Magistrale
NUOVE EVIDENZE SULLA RIDUZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
NELL´ANZIANO: LO STUDIO PROSPER
E. Manzato (Padova)

Lo studio PROSPER é iniziato in tre diverse regioni del nord Europa tra il 1997 ed il 1998, epoca in cui erano disponibili dati sull´efficacia delle statine in individui giovani adulti nell´ambito della prevenzione primaria. Lo studio ha analizzato quindi l´efficacia delle statine, in particolare della pravastatina, in individui ultra70enni, nella prevenzione degli eventi cardio e cerebrovascolari. Sono stati scelti pazienti anziani con alto rischio per presenza di fattori come fumo, ipertensione e diabete o per presenza di patologia vascolare cardiologica, cerebrale e periferica. Sono stati presi in considerazione oltre 20.000 soggetti. L´idea era quella di effettuare uno studio di tre anni. Il paziente medio di questo studio ha 75 anni, in circa la metá vi era una storia di cardiovasculopatia, uno su quattro era fumatore. Molti avevano l´ipertensione e non molti il diabete. La terapia con statine anche nell´anziano si é mostrata efficace in termini di riduzione della colesterolemia. Il 90% dei pazienti arruolati ha raggiunto i
valori target suggeriti dalle linee guida, tenendo in considerazione i soggetti in prevenzione secondaria per i quali si ritiene ideale il valore di 100 mg/dl di colesterolo. E´ comunque importante che all´obiettivo lipidico si affianchi peró un risultato clinico. Ogni 100 pazienti 16 soggetti nel gruppo placebo hanno avuto un evento cardiovascolare dopo 3 anni; 14 pazienti tra quelli trattati con pravastatina hanno presentato un evento a tre anni di distanza. Vuol dire che 2 persone dopo 3 anni hanno evitato un evento. Riguardo il NNT, 40 mg di pravastatina in tre anni devono essere somministrati a 48 di questi pazienti per evitare un evento. Gli studi di
prevenzione primaria e secondaria con le statine mostrano come questo 48 sia perfettamente in linea con i dati presenti in letteratura, evidenziando quindi una buona efficacia del farmaco.
Il PROSPER ha aperto diversi punti di domanda, uno dei piú importanti riguarda gli eventi cerebrovascolari che, presi nel loro insieme, non sono significativamente diversi tra placebo e pravastatina. Le differenze comunque iniziano a farsi vedere a 3,2 anni, diventando significative a 5 anni. Ci vuole di conseguenza piú tempo per modificare i fattori di rischio cerebrovascolari rispetto ai fattori cardiovascolari. Le analisi dei sottogruppi mostra che nella popolazione anziana la storia naturale di cardiovasculopatia é un evento importante. Tra i fumatori ed i non fumatori non vi sono differenze importanti nel gruppo dei pazienti che prendevano il placebo. Nei sottogruppi trattati con pravastatina si evidenzia un´efficacia particolare in presenza di coronaropatia, nei maschi. Una certa efficacia si evidenzia nei fumatori e negli ipertesi senza differenze significative. Riguardo il colesterolo LD, non vi é differenza fra i gruppi di pazienti che partivano da valori colesterolemici piú alti o piú bassi. Vi é
peró differenza se il paziente parte con HDL piú basso. Confrontando il PROSPER con gli studi di prevenzione primaria e secondaria con pravastatina, si osserva che, nei pazienti piú giovani, l´effetto piú spiccato si ottiene, per valori di LDL piú alti. Negli anziani le HDL alte sono un dato importante. In tutti gli anziani i farmaci utilizzati nel PROSPER erano in media tra 3 a 4. L´etá avanzata, il peso, la polifarmacoterapia, la fragilitá sono fattori di rischio per le miopatie. I dolori muscolari negli anziani sono comunque frequenti sia che questi prendano o meno le statine. Gli anziani si comportano comunque meglio rispetto al movimento delle transaminasi.
In conclusione la pravastatina ha efficacia per quanto riguarda gli eventi coronarici, mentre per le cerebrovasculopatie occorre aspettare piú tempo.
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IL PROGETTO RETE GERIATRICA ALZHEIMER (ReGAl): UNA RISPOSTA AL BISOGNO
DI CONOSCENZA E FORMAZIONE

Sinergie tra marcatori periferici e fattori di rischio per una diagnosi precoce della
malattia di Alzheimer
F. Paoletti (Firenze)

L´invecchiamento é il fattore di rischio piú importante per lo sviluppo della malattia. Riguardo i meccanismi patogenetici della malattia gioca un ruolo importante l´APP che viene processata dalle proteasi. Il materiale rilasciato dal taglio effettuato dalle alpha e beta non crea problemi; il taglio gamma libera invece un frammento idrofobico all´interno della membrana cellulare. Tali frammenti hanno tendenza a precipitare e ad aggregarsi portando a neurotossicitá e degenerazione. Si trovano nelle placche senili che assieme ai grovigli neurofibrillari costituiscono un importante marcatore istopatologico della malattia. Il meccanismo illustrato é importante nella patogenesi della forma ad insorgenza precoce di malattia, dominante, nota anche come Alzheimer familiare e caratterizzata da alterazioni a carico del precursore dell´amiloide e delle preseniline. Anche nella sindrome di Down si hanno alterazioni degenerative del genere in quanto il cromosoma 21, presente in 3 copie, determina una tripla dose di APP con una conseguente incorretta processazione dovuta all´eccesso di materiale. Le
mutazioni della APP e delle preseniline sono dei marcatori molecolari eccellenti. La forma dominante di Alzheimer é comunque rara. Le forme piú frequenti sono quelle ad insorgenza tardiva, per le quali non esistono marcatori specifici con mutazioni ben determinate. Esistono invece dei fattori di rischio che sono a carico prevalentemente delle apolipoproteine e codificate sul cromosoma 19. In particolare, chi é portatore dell´allele epsilon-4 ha un rischio maggiore di sviluppare Alzheimer tardivo. Esistono anche altri geni che determinano un aumento di rischio, pur non determinando necessariamente la malattia. Ad oggi nessuna di queste scoperte riguardanti le mutazioni sono utili alla clinica: attualmente la diagnosi é posta con criteri
neuropsicologici. Il problema dei biomarcatori é peró molto sentito e molti gruppi si sono dedicati a questo tipo di ricerche. Un gruppo di scienziati ha stabilito dei criteri per definire quelle che dovrebbero essere le caratteristiche dei biomarcatori per la demenza di Alzheimer. Il marcatore ideale dovrebbe essere evidenziabile pre-mortem, dovrebbe identificare od identificarsi con alterazioni neuropatologiche, avere una sensibilitá almeno superiore all´80% ed una specificitá che ci permetta di discriminare rispetto ad altri tipi di demenza; essere rilevato con tecniche attendibili, riproducibili, non invasive, facilmente eseguibili, poco costose e di facile trasferimento dal laboratorio di ricerca a quello clinico; dovrebbe essere confermato almeno da due gruppi diversi di ricerca; dovrebbe rilevare fasi precoci della malattia e modificarsi possibilmente con gli effetti benefici della terapia e dovrebbe infine migliorare
l´accuratezza della diagnosi clinica. Attualmente non vi é nessun marcatore in grado di
migliorare la diagnosi clinica e questo fa sí che i marcatori conosciuti non siano utilizzati. La gran parte dei bersagli, tra quelli studiati in passato come marcatori, é rappresentata da cellule del sangue. Ora i ricercatori non stanno piú cercando a livello delle cellule del sangue ma dei fluidi. I bersagli molecolari sono inoltre meglio identificati. Dovendo considerare il marcatore ideale, in teoria questo potrebbe essere rappresentato dai peptidi amiloidogenici. Se si dovesse verificare il loro aumento nel siero o nel plasma in coincidenza con la malattia avremmo quindi risolto il problema. Questo atteggiamento é vero in parte per le forme di Alzheimer dominante, quelle rare. Per quelle invece ad insorgenza tardiva non é cosí. Questi infatti diminuiscono nel
siero in coincidenza della malattia, tendono ad aumentare con l´etá e non rappresentano di certo un buon marcatore. Sono costosi e inoltre, gli anticorpi per rilevarli e le tecniche per separarli richiedono una standardizzazione adeguata. La conclusione é che non esiste attualmente un marcatore ideale. La cosa migliore sarebbe quella di complementare i vari marcatori disponibili. Un esempio é dato dalla complementazione del test per la determinazione delle Apo-E con un test effettuato sui fibroblasti in coltura per la determinazione di elementi cellulari alterati grazie all´azione delle proteasi. I livelli di proteasi sono infatti aumentati a livello intracellulare. In una popolazione di controllo il marcatore non é espresso mentre nei
soggetti Alzheimer appaiono molti campioni positivi. Il test ha una sensibilitá di 0,69 ed una accuratezza di 0,84. Nella popolazione dei familiari vi é una notevole componente di positivitá. Negli Epsilon 4-4 vi é un´alterazione precoce del marcatore che precede la sintomatologia. I risultati di questo studio potrebbero essere utili per rafforzare la diagnosi clinica di malattia.
La demenza nel grande vecchio: la sfida della multifattorialitá
D. Cucinotta (Bologna)

L´aspetto clinico diviene sempre piú complicato e controverso man mano che si va avanti con gli anni. Nel grande vecchio la demenza viene a condizionare uno stato funzionale che puó essere giá debilitato o alterato per motivi indipendenti dallo stato cognitivo. L´imaging non é utile, il quadro clinico é spesso intricato, la comorbiditá é la regola. In questo caso dobbiamo risolvere il puzzle tenendo conto di uno scenario ove sono coinvolti diversi fattori che rientrano nel determinismo del quadro clinico e tra di loro non sempre in stretto contatto. E´ certo che la demenza compare quando si va al di sotto di un certo numero critico di sinapsi, abbiamo peró l´importante aspetto dello stato nutrizionale e la presenza dei fattori di vascolaritá. Multifattorialitá vuol dire: aspetto che porta alla degenerazione neuronale e alla formazione di amiloide con un ruolo fondamentale giocato anche dalla comorbiditá, dall´ambiente, dallo stato
sociale, dalla disfunzione endoteliale, dai radicali liberi, dall´omocisteina. L´apo-E ha importanza dal punto di vista patogenetico anche nelle forme del grande vecchio. L´aspetto nutrizionale é importante, considerando anche il fatto che questo influisce sulla sintesi degli omega 3 e degli omega 6. Gli omega 3 sono importanti per quanto riguarda la funzione neuritica. Carenza di omega 3 vuol dire minore fluiditá di membrana e sofferenza neuronale. La carenza dei folati correla con l´isorgenza di depressione e demenza. Questo aspetto carenziale é frequente nella popolazione anziana, soprattutto per quanto riguarda le forme subcliniche. Non possiamo
dimenticare l´importanza dei radicali liberi dell´ossigeno per la loro capacitá di compromettere il magazzino di energia mitocondriale. Il danno della microglia é anch´esso legato ai fattori di ossidazione. Con l´invecchaimento si passa da una situazione di equilibrio a quella di disequilibrio dove le specie reattive dell´ossigeno spostano il piatto della bilancia attraverso una riduzione dell´azione antiossidante. L´ischemia si collega con tutta una serie di fattori a caduta che poi portano all´attivazione delle kinasi delle lipasi, alla genesi dell´amiloidosi, alla produzione di radicali liberi. Una cura inadeguata dell´ipertensione nelle etá precedenti espone il soggetto allo sviluppo di demenza nell´etá piú avanzata. Dobbiamo stare attenti ai valori di colesterolo il cui controllo puó portare ad effetti positivi su determinati tipi di patologie dell´etá avanzata. Il problema della comorbiditá del grande vecchio riguarda in sintesi la patologia degenerativa, vascolare e quella associata che agiscono su una condizione funzionale compromessa. Dedicando l´attenzione anche alle patologie associate si ottengono in questi soggetti risultati sorprendentemente migliori.
I disturbi psico-comportamentali nell´anziano con demenza: dagli studi clinici alla
pratica clinica.
R. Liperoti (Roma)
La diagnosi di demenza é basata, come sappiamo, sulla perdita delle capacitá cognitive. Alzheimer per primo sottolineó come il primo sintomo degno di nota della sua paziente 51enne fosse il sospetto nei confronti del marito. Sostanzialmente Alzheimer aveva descritto lo spettro dei disturbi psicocomportamentali. L´importanza di questi disturbi é stata riconosciuta agli inizi degli anni 80 da un gruppo di ricercatori. Dalla metá degli anni 90 in poi l´interesse verso questi disturbi é poi riemerso in maniera crescente. La definizione di BPSD é stata coniata nel contesto di una consensus conference tenutasi nell´ambito della International Psychogeriatric
Association nel 1996. Sono definiti come disturbi di percezione, di contenuto del pensiero, d´umore, di comportamento ed hanno una prevalenza del 90% nei pazienti con demenza, indipendentemente dall´etiologia. L´impatto dei BPSD sull´aspetto clinico e sulla qualitá della vita del paziente e del caregiver é devastante. Sono stati associati ad un declino cognitivo piú marcato, ad un aumento dell´impiego di farmaci psicotropi, ad un aumento della mortalitá, del carico assistenziale, al rischio grave di sindrome da stress psicologico del caregiver e ad un aumento dell´istituzionalizzazione. L´osservazione clinica ha consentito la suddivisione dei BPSD in 5 cluster, cioé gruppi di sintomi che tendono a comparire in associazione. E´ chiaro comunque che vi é una certa sovrapposizione fra le diverse aree sintomatologiche. Possono comparire in qualsiasi fase della storia clinica della demenza e a volte precedere la stessa. Di
interesse cruciale é il trattamento. Si parte con un assessment del sintomo in termini di tipologia, intensitá e frequenza. Viene quindi effettuata la ricerca di eliminazione di cause organiche o precipitanti. Un aspetto spesso trascurato ma importante riguarda l´instaurazione di un adeguato supporto informativo ed educazionale per il caregiver. Le strategie di trattamento sono inizialmente non farmacologiche e poi farmacologiche laddove i sintomi diventano particolarmente disturbanti per i pazienti ed i familiari. Alcune strategie di trattamento non farmacologico comprendono interventi a carattere ambientale, terapie comportamentali, a carattere ricreativo, musicoterapica, programmi di attivitá fisica regolare, tecniche di rassicurazione tramite il contatto fisico ed il tono della voce. Per quanto riguarda la terapia farmacologica occorre prediligere la monoterapia ed individualizzare la scelta terapeutica sulla base delle caratteristiche del paziente. I profili in termini di effetti collaterali dei diversi farmaci sono diversi. E´ importante iniziare da basse dosi ma tendendo alla dose terapeutica, che va raggiunta in 5-10 giorni, e successivamente valutare l´effetto della terapia dopo 4-6 settimane. Laddove il farmaco risulti inefficace ovviamente si dovrá ridurre, sospendere e trovare un composto alternativo. Gli antipsicotici atipici sono ormai considerati i farmaci di prima scelta nel trattamento dei BPSD nei pazienti con demenza. I convenzionali
agiscono sostanzialmente attraverso il blocco dopaminergico a livello mesolimbico -
mesocorticale per quanto riguarda l´attivitá terapeutica e a livello nigrostriatale per quanto riguarda i noti effetti collaterali. Gli atipici sono caratterizzati da un maggior rapporto di blocco serotoninergico/dopaminergico che consente a questi farmaci di esercitare attivitá neurolettica a dosi che non permettono effetti extraapiramidali significativi. I convenzionali sono efficaci in un terzo dei casi senza grosse differenze tra i vari composti ma sono gravati da una scarsa tollerabilitá ai quali l´anziano é particolarmente sensibile. Gli atipici hanno i vantaggi di una minore incidenza di effetti collaterali come la discinesia tardiva, una minore incidenza di effetti anticolinergici, una superioritá nel controllo dei sintomi negativi, livelli inferiori di prolattinemia, una minore compliance alla terapia. Bisogna comunque fare delle precisazioni riguardo la
tollerabilitá. Gli effetti extrapiramidali sono dose dipendenti: é stato infatti dimostrato che la superioritá del risperidone, in termini di comparsa di effetti collaterali, rispetto ai convenzionali scompare per dosi superiori ad 1 mg al giorno. La clozapina, il migliore di questi farmaci riguardo gli effetti extrapiramidali, é gravata da un rischio di agranulocitosi che ne limita l´uso. Tra gli effetti collaterali associati a questi noti composti sono da sottolineare quelli a carico del metabolismo glucidico e lipidico, al rischio di sindrome metabolica, e all´aumento dell´aggregabilitá piastrinica. Abbiamo comunque in tal senso solo dati osservazionali che debbono essere confermati da studi controllati. E´ stato osservato l´effetto degli antipsicotici atipici sul rischio di ospedalizzazione per aritmie ventricolari ed arresto cardiaco in una popolazione di anziani residenti in nursing home. I pazienti che utilizzano i convenzionali hanno
circa il 50% di rischio in piú rispetto a coloro che non utilizzano alcun tipo di antipsicotico. Non sembra inoltre esservi alcun effetto dell´uso di atipici sul rischio di ospedalizzazione. Nella stessa analisi si evidenzia come i pazienti che usano i convenzionali con un rischio cardiovascolare di base aumentato, hanno un rischio tre volte superiore rispetto a quelli che non hanno cardiopatia di base e non utilizzano antipsicotici. Questo valore risulta essere superiore alla somma degli effetti associati ai due fattori di rischio simultaneamente presenti, come a suggerire un effetto moltiplicativo. Il razionale dell´uso degli anticolinesterasici nel trattamento dei BPSD deriva dall´osservazione della relazione tra disturbi comportamentali e deficit colinergico. Il deficit colinergico sembrerebbe poi associato ad un aumento dell´attivitá
monoaminergica, a sua volta correlata con la comparsa di disturbi psicocomportamentali. I dati al riguardo sono pochi e controversi. I primi trial clinici sul donepezil non hanno mostrato alcun effetto sui BPSD. Alcuni autori suggeriscono un effetto tardivo. Vi é suggestione, per quanto riguarda la galantamina, di un effetto preventivo sui BPSD evidente anche nei pazienti affetti da demenza vascolare. La rivastigmina é quella per cui abbiamo piú trial ed é evidente, nei pazienti sottoposti a terapia con questo farmaco, il miglioramento dei sintomi comportamentali ed in particolare di quelli affettivi nella malattia di Alzheimer.
Il contributo del progetto ReGAl alla conoscenza delle demenze in Italia
P. Mecocci (Perugia)

Sono evidenziati alcuni risultati ottenuti utilizzando il progetto ReGAl. Il problema della
comorbiditá é citato in diversi lavori scientifici in cui si evidenzia come l´attenzione alla
patologia organica puó portare luce sul problema dei fattori rimediabili per quello che riguarda la disabilitá ed i fattori cognitivi. La comorbiditá puó influenzare il decorso della patologia dementigena. La letteratura, riguardo l´associazione tra comorbiditá e demenza, é comunque povera. La gestione ed il trattamento delle patologie organiche fornisce un potenziale intervento per migliorare i disturbi cognitivi dell´anziano. E´ stato focalizzato quindi, nell´analisi dei nostri dati, il problema della comorbiditá e della farmacoterapia nei pazienti anziani con disturbi cognitivi. L´obiettivo dello studio é quello di individuare la prevalenza della comorbiditá ed individuare altresí le patologie prevalenti nella popolazione anziana osservata, individuare la prevalenza e la gravitá della disabilitá e valutare la prevalenza della farmacoterapia. L´analisi é stata condotta sui dati raccolti fino al 30 Giugno. Erano stati osservati, attraverso la cartella del
protocollo, oltre 2.600 pazienti. Circa 500 di essi sono giá al primo follow-up. L´etá media é di circa 70 anni, con una scolaritá abbastanza bassa ed una disabilitá elevata, soprattutto riguardo le attivitá piú complesse. La media del numero dei farmaci utilizzati é attorno a 3 e la maggior parte dei pazienti é affetta da demenza. Vi é nel campione una quota di soggetti depressi. Ci sono poi numerosi soggetti con MCI che vengono seguiti in follow-up e soggetti definiti sani, quindi con disturbo lamentato ma non presente. I soggetti dementi sono diagnosticati per la maggior parte come affetti da demenza di Alzheimer. Il 15% presenta diagnosi di demenza mista ed un 10% di demenza vascolare. L´analisi si é focalizzata su queste forme prevalenti, considerando come un tutt´uno la demenza vascolare e quella mista, che coprono assieme un quarto della popolazione. Sono stati inclusi 2400 soggetti. Sono stati esclusi i soggetti che non avevano una diagnosi definita, quelli affetti da psicosi e da forme di demenza secondaria. Nei soggetti con Alzheimer vi é, con l´avanzare dell´etá, avendo suddiviso
la popolazione tra soggetti al di sotto e al di sopra degli 80 anni, un aumento della gravitá della demenza. Gli ultra80enni sono piú disabili e presentano una maggiore comorbiditá. Nella demenza vascolare vi é una maggiore omogeneitá fra i 2 gruppi di etá. Tra i soggetti con etá inferiore agli 80 anni si nota come i pazienti con demenza vascolare siano piú compromessi sul piano funzionale, abbiano una maggiore comorbiditá ed assumano un maggior numero di farmaci rispetto ai pazienti affetti da Alzheimer. Negli ultra80enni queste differenze tendono a scomparire. Piú in dettaglio, considerando le patologie che piú frequentemente gravano sulla popolazione, si nota che i soggetti piú vecchi Alzheimeriani tendono ad avere piú patologie cardiovascolari. I soggetti con demenza vascolare invece tendono ad avere una comorbiditá piú simile nei due gruppi di etá. La popolazione che piú fa uso di anticolinesterasici é quella affetta da Alzheimer anche se, in presenza di demenza vascolare o a corpi di Lewy vi é ricorso a questo tipo di farmaci. Particolarmente interessante é il fatto che i pazienti piú anziani, soprattutto gli oldest old, hanno una probabilitá inferiore di essere trattati con anticolinesterasici. L´uso degli antipsicotici tipici é estremamente basso. Sono soprattutto disturbi come allucinazione, agitazione e delirio che determinano un maggior ricorso al trattamento con antipsicotici. Sia la comorbiditá che l´etá non influenzano la decisione di utilizzare questi farmaci. Gli antidepressivi sono utilizzati in maggior misura dalle donne e nelle forme frontotemporali. Gli oldest-old hanno una minor probabilitá di essere trattati rispetto ai soggetti piú giovani a paritá di sintomatologia. Tra i farmaci maggiormente utilizzati troviamo gli SSRI. La digitale é piú utilizzata nei soggetti con demenza vascolare. I soggetti piú anziani hanno una maggior probabilitá di essere trattati con digitale, indipendentemente dalla classe
diagnostica, dal sesso, dalla comorbiditá, inserendo nel modello tutte le patologie
cardiovascolari per le quali questo farmaco dovrebbe essere utilizzato. L´uso di statine nella popolazione é abbastanza basso. I soggetti piú vecchi, indipendentemente dalla tipologia di diagnosi, comorbiditá etá, sesso e presenza di ipercolesterolemia, hanno una minore probabilitá di essere trattati. In particolar modo i dementi hanno una minore probabilitá rispetto ai controlli di essere trattati. Infine, riguardo il trattamento dell´osteoporosi, vi é una probabilitá ridotta di trattamento per i dementi ed i pazienti piú anziani.
Declino cognitivo ed eccesso di disabilitá: i risultati dello studio ReGAl
V. Canonico (Napoli)

La perdita delle funzioni espresse dalle ADL e dalle IADL costituisce un grosso  problema delle demenze in generale. Il declino delle funzioni si evidenzia maggiormente nei pazienti con deficit cognitivo piú marcato, con un inizio della disabilitá che parte dalle IADL. Un lavoro importante della Prof.ssa Maggi, in base ai dati dell´ILSA, evidenzia una correlazione tra disabilitá e mortalitá. I deficit emersi alle ADL determinano un aumento del rischio che si evidenzia, per quanto riguarda le IADL, nel momento in cui si considera, nell´analisi dei dati, anche la comorbiditá. Riguardo il decadimento cognitivo lieve, alcuni studi dimostrano che vi é una prognosi peggiore in presenza di disabilitá. Analizzando i dati del progetto ReGAl si evidenzia come, in tutte le forme di demenza, vi é sempre una perdita funzionale. La perdita diviene maggiore nei soggetti di etá piú avanzata. In relazione alla gravitá di demenza, si osserva,
nelle forme lievi, una sostanziale abilitá. E´ stato confermato, nella nostra  popolazione, il dato di piú precoce caduta delle IADL, anche considerando i diversi gruppi di etá. Per migliorare la funzione nei pazienti con deficit cognitivo possiamo usare metodiche di riabilitazione. Un lavoro di Zanetti mostra una significativa riduzione della disabilitá in alcune importanti performance quotidiane in pazienti che seguono un preciso programma riabilitativo. Gli anticolinesterasici, come emerso da una recente metanalisi su JAMA, hanno una funzione favorevole sul declino funzionale. Il loro uso determina un lievissimo aumento o, per lo meno, una stabilizzazione della performance funzionale. Un recente articolo sulla rivastigmina mostra una significativa
riduzione del peggioramento della scala ADL, cosa che é stata confermata ad una recente Cochrane review. Il ReGAl, nella sua casistica, potrá certamente fornirci dei dati che confermeranno e forse forniranno nuove conoscenze della demenza e su quanto occorre fare per ottenere migliori effetti terapeutici.
Lettura Magistrale
LE LINEE GUIDA ITALIANE SULL´ICTUS (SPREAD 2003): FOCUS SULL´ANZIANO
D. Inzitari (Firenze)

Le linee guida possono avere il grande pregio di ridurre la variabilitá della pratica medica. L´approccio all´ictus era molto variabile in Italia prima della nascita dello SPREAD. E importante che chi usa queste linee guida abbia un´idea fondata sui principi di valutazione e di presentazione dell´evidenza. Il lavoro é iniziato nel 1999. La multidisciplinarietá é stata il fiore all´occhiello di questo lavoro. E´ infatti necessario, per il trattamento dell´ictus, l´intervento di diversi operatori sanitari. Nel 1999 le societá scientifiche coinvolte erano ben 20, con 2 associazioni di pazienti, per cui vi era una vasta rappresentativitá. La bozza é stata sottoposta alla revisione di gruppi esterni impegnati nella pratica clinica di tutti i giorni, compresi infermieri e fisioterapisti. La bozza finale é stata approvata dalle societá scientifiche coinvolte.
Le fonti delle evidenze sono quelle classiche ed includono il database Cochrane. Il consenso degli esperti e l´orientamento del gruppo hanno comunque un peso importante. Riguardo i livelli di evidenza, questi comprendono il livello 1 che include i lavori controllati, randomizzati con bassa falsa positivitá e falsa negativitá o metanalisi con le stesse caratteristiche; il livello 2 include lavori controllati ma con scarsa potenza statistica. Questi due livelli portano ad un grado di raccomandazione di tipo A o di tipo B. Il grado C comprende l´evidenza derivata da studi di coorte randomizzati contemporanei o studi di coorte con controlli storici o serie di casi aneddotici. Veniva inserito nel 2001 il capitolo sull´ictus acuto che nella prima stesura non compariva. L´ictus acuto veniva suddiviso in diverse fasi di intervento: preospedaliero e ricovero, ospedalizzazione/diagnosi, ospedalizzazione/terapia e monitoraggio della fase distale.
Vi é stata una grossa difficoltá nel trovare un´ampia evidenza di grado forte ed affidabile riguardo questi aspetti. La maggioranza delle evidenze era infatti di grado C. Questo limite é comunque una dichiarazione esplicita dell´affidabilitá di queste linee guida. Nel 2003 c´é stata una forte considerazione sul fatto che il tipo di classificazione dell´evidenza illustrato non é cosí buona. E´ importante considerare il concetto della generalizzabilitá cioé la variabilitá clinica che spesso si riscontra nei trial terapeutici e che spesso non rende cosí affidabile la raccomandazione come si potrebbe pensare leggendo semplicemente l´effetto di riduzione del rischio o di miglioramento dell´outcome. Bisogna inoltre considerare che le conclusioni dei trial sono estrapolazioni rispetto alla popolazione target. Ad esempio l´uso delle statine per la
prevenzione secondaria dell´ictus derivata da studi prevalentemente effettuati su
coronaropatici. Tutto questo ha portato ad una grande revisione. Diviene un po´ piú difficile in quanto i livelli sono piú ampi e dattagliati. Ad esempio il livello 2+, il migliore, comprende metanalisi di alta qualitá e senza disomogeneitá statistica, revisione sistematica di trial con limiti fiduciali molto ristretti e falsa positivitá e negativitá molto piccola che diviene forza di raccomandazione di grado A. Un livello lievemente inferiore é quello in cui le metanalisi sono non di altissimo livello ma continuano ad essere non disomogenee e continuano ad avere limiti fiduciali abbastanza ristretti. Le metanalisi con ampi limiti fiduciali vengono segnalate con un
segno meno che portano ad una raccomandazione di livello molto inferiore, quindi di grado D. Il grado B comprende revisioni sistematiche di studi caso-controllo, oppure evidenze estrapolate da studi in cui la popolazione target non é quella direttamente interessata. Il grado C deriva da studi caso controllo o di coorte con limiti fiduciali stretti oppure da evidenze estrapolate da studi piú grandi o piú forti dal punto di vista statistico. Il grado D comprende studi non analitici o opinioni di esperti. Il GPP (il Good Practice Point) comprende le raccomandazioni basate sulle migliori conoscenze e sull´esperienza degli esperti che la producono. Lo SPREAD 2003 comprende un numero ancora maggiore di societá scientifiche. Si sono aggiunti due importanti capitoli, uno sulla demenza vascolare e uno sulla nutrizione. C´é stata inoltre una revisione molto importante sulla parte riabilitativa. Rimane importante verificare se la diffusione delle linee guida ha modificato il comportamento degli operatori sanitari sulla pratica clinica.
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LA PREVENZIONE DELLA DISABILITA´ IN GERIATRIA: LE STRATEGIE DI AIUTO ALLA
PERSONA E ALLA FAMIGLIA

La tutela dell´uomo, del paziente, della famiglia
G. Iadecola (Roma)

Innanzitutto va precisato che la categoria dell´anziano che piú ci interessa é quella dell´anziano debole con minore autonomia e notevoli bisogni. In materia di anziano l´ordinamento detta disposizioni di tipo generale contenute nella Costituzione, in articoli del codice penale e nel codice civile. Le norme alle quali facciamo riferimento non prendono in esame la categoria dell´anziano come appena definita. La nota costituzionale ha riferimenti alla vecchiaia, nell´articolo 38, ma prende in considerazione aspetti diversi da quello dell´assistenza e si riferisce ad aspetti assicurativi e previdenziali. Il codice penale non richiama alla categoria dell´anziano in quanto tale: riguardo gli atti di disposizione del proprio patrimonio da parte della persona anziana, dietro induzione di soggetti che hanno interesse patrimoniale (norma sulla circonvenvenzione di incapace), la norma tutela il patrimonio dei minori, degli infermi e dei soggetti che presentano deficienze psichiche, non tutela quindi esplicitamente la persona anziana. La corte di cassazione ha infatti piú volte precisato che la vecchiaia non é di per sé sufficiente ad integrare il concetto di deficienza psichica ma che la integra quando sia accompagnata da manifestazioni patologiche. La norma che punisce l´abbandono di persone minori o incapaci riferisce l´incapacitá in questione all´etá minore di 14 anni, ad una malattia del corpo e della mente della persona abbandonata o alla vecchiaia che comunque non é presa in considerazione in quanto tale, ma come espressione di una debolezza rilevante che puó essere propria di qualsiasi altro soggetto. All´anziano si fa riferimento anche nella norma in tema di sospensione condizionale della pena in seguito a condanna che in relazione a persone
oltre i 70 anni consente la sospensione per le condanne fino ad un anno e 6 mesi di reclusione. Un´ultima disposizione all´interno del codice penale pone un generale divieto di disporre la custodia tutelare in carcere per la persona con piú di 70 anni. La disciplina civilistica non prende ancora in considerazione in maniera diretta la figura dell´anziano. Le norme che interessano l´anziano sono quelle in materia di interdizione e di inabilitazione le quali tutelano lo stato di incapacitá di intendere e di volere che puó essere proprio anche della persona anziana. Alla luce di questa disciplina carente riguardo l´anziano sono state proposte, soprattutto in ambito civilistico, delle proposte di riforma, sottolineando il fatto che la condizione di anziano esigerebbe una tutela in sé e per sé anche quando comporti manifestazioni di gravitá minore rispetto all´incapacitá di intendere e di volere. Le proposte sono state mutuate da ordinamenti stranieri come l´istituto di matrice francese della salvaguardia di giustizia o all´amministrazione di sostegno. E´ stato inoltre proposto un ufficio pubblico di tutela. Lo scopo é quello di tutelare l´anziano senza limitare la sua capacitá di agire.
La condizione dell´anziano deve comunque suscitare maggiore partecipazione da parte del medico. La violazione della regola del consenso chiama spesso il medico dinanzi al giudice. L´informazione é un aspetto importante del consenso. L´informazione deve essere adeguata, semplice, chiara. Spesso l´anziano non é in condizioni di capacitá di intendere e di volere. Il medico dovrá attivare il PM perché avvii questa procedura, portando alla nomina di un tutore. E´ importante sottolineare che la volontá dei parenti dei pazienti non ha alcuna rilevanza giuridica al di fuori della rappresentazione legale. L´istituto della delega fiduciaria in tema di consenso non é utilizzato nel nostro Paese.
I livelli essenziali di assistenza per il mantenimento della persona anziana disabile
nel proprio ambiente di vita. Livello essenziale di assistenza vuol dire garanzie di risposta a bisogni riconosciuti meritevoli di investimento e tutela sociale. La fruizione di questi livelli deve essere universale. Occorre valutare inoltre se veramente un bisogno é meritevole di una risposta universalistica e solidaristica. La risposta é finanziata con la solidarietá fiscale. Occorre focalizzarsi su tre dimensioni: quanto investire per garantire il livello minimo di assistenza, come trasformare l´investimento in risposte organizzate, come queste risposte sono basate su prove di efficacia.
La riorganizzazione dell´ambiente come strategia di mantenimento dell´autonomia
R. Del Nord (Firenze)

L´approccio biopsicosociale attribuisce allo spazio fisico e alle interazioni socioambientali una funzione di supporto all´azione terapeutica. Il solo trattamento farmacologico rischia di aumentare le condizioni di dipendenza del malato provocando la excess disability, cioé una sorta di ingiustificato incremento della disabilitá che va al di lá del naturale declino che sarebbe dovuto alla storia naturale della malattia. La excess disability é causata spesso dal passaggio da un ambiente familiare ad un ambiente istituzionale freddo ed ostile. L´ambiente fisico, se ben progettato, puó ridurre le condizioni patologiche, rafforzando l´autonomia e l´autostima e persino stimolare un comportamento attivo del malato di Alzheimer ed agevolare il compito
delle persone che si prendono cura del malato. Studiare e capire le relazioni tra l´ambiente e la disabilitá diventa l´obiettivo fondamentale di chi é chiamato a progettare o a modificare gli spazi di vita del malato. A ciascuna limitazione puó venire incontro la progettazione, se si adottano particolari soluzioni. Nel caso specifico non si tratta di progetti di architettura per gli spazi ma di soluzioni che trovano la loro maggiore significativitá in dettagli costruttivi, usi corretti dei materiali, piccoli accorgimenti progettuali i quali hanno un grosso impatto sul comportamento del malato di Alzheimer. La mobilitá é una delle limitazioni che puó provocare ansia e rapporto con lo spazio e con gli operatori di tipo violento. La mobilitá é condizionata
dall´illuminazione, dai contrasti, dalla pavimentazione, dai corrimano, dai lendmarks che si trovano nella struttura in cui vive il malato, dalla quantitá di supporti come le carrozzine. L´illuminazione deve essere alta in quanto la condizione  dell´invecchiamento determina una riduzione dell´acuitá visiva, i corpi illuminanti devono avere un´idonea resa cromatica con caratteristiche simili alla luce naturale che viene dall´esterno, le luci diffuse devono essere combinate alle luci puntiformi per creare un ambiente diffusamente illuminato senza far perdere il senso di familiaritá, devono essere inoltre assenti forme di abbagliamento. Entrano quindi in gioco molti elementi di piccola apparente importanza nel progetto per arrivare alla corretta soluzione. Occorre quindi prendere in considerazione, fra le altre cose: la necessitá di un passaggio graduale attraverso zone a diversa intensitá di illuminazione, la necessitá di differenziare i piani verticali da quelli orizzontali per evitare che non vengano percepiti, il contrasto cromatico tra porte e pareti. La facile prensilitá di corrimano per paziente con l´artrosi, l´eliminazione di giunti ed interruzioni, la riconoscibilitá dall´esterno dei punti di accesso, sono tutti piccoli accorgimenti che migliorano il comportamento dell´individuo. Su questa base sono stati concepiti alcuni strumenti come il manuale pubblicato dalla Regione Toscana giá diffuso sulla modalitá di progettazione degli spazi dei centri diurni. Un altro prodotto é un manuale, la cui stampa é curata ancora dalla Regione Toscana, che serve a fornire indicazioni ai familiari e agli assistenti sugli accorgimenti da adottare negli spazi domestici per adattarli alle esigenze degli anziani. Il volume verrá presentato dalla Regione stessa ed ha lo scopo di aumentare la sicurezza del malato nell´ambiente domiciliare. Un altro strumento riguarda i criteri guida per orientare la scelta di acquisizione degli arredi da collocare negli spazi interni ed esterni fruibili dal malato di Alzheimer. Un prodotto finanziato dal Ministero dell´Universitá e della Ricerca Scientifica é rappresentato da un documento in ipertesto multimediale sulle conflittualitá tra ambiente ed utenze deboli. Attraverso questo strumento sono stati definiti quattro studi di quattro gruppi nazionali che si occupano di ricerche sui temi connessi con la disabilitá. I risultati delle quattro ricerche sono state inserite su un CD che puó essere navigato con logica ipertestuale. Si puó quindi disporre di un´enciclopedia estesa che permette la consultazione di tutti gli strumenti appena illustrati.
L´approccio farmacologico
G. Racagni (Milano)

In base a studi non invasivi, riguardo la neurochimica e la neuropatologia dei BPSD, si é osservato il coinvolgimento di alcuni sistemi recettoriali specifici: la speranza é quella di avere delle terapie piú personalizzate. I BPSD creano grossi problemi dal punto di vista medico e dal punto di vista dei costi sociali e terapeutici. La gestione é multifattoriale ed i percorsi di cura devono essere integrati. E´ importante l´approccio ambientale e comportamentale cosí come quello farmacologico. Nell´approccio farmacologico bisogna tener presenti aspetti quali il livello di gravitá del sintomo, la sofferenza del paziente, lo stress del caregiver. Occorre identificare i sintomi bersaglio per orientare la scelta del farmaco. I farmaci devono essere efficaci, tollerabili e sicuri e devono inoltre essere di comprovata efficacia terapeutica. Il dosaggio é fondamentale, soprattutto nei pazienti anziani. Gli effetti collaterali devono essere monitorizzati ed una particolare attenzione deve essere rivolta allo studio delle interazioni farmacologiche. L´impiego di antipsicotici é molto frequente per quanto riguarda i BPSD. Gli antipsicotici si dividono in tradizionali, che hanno ancora un vasto impiego e sono gravati da effetti collaterali importanti, ed atipici. A differenza dell´aloperidolo, il classico antipsicotico tradizionale, gli atipici presentano un minor blocco dei recettori D2 responsabile degli effetti extrapiramidali. Studi controllati esistono sulla Quetiapina, sul Risperidone e sull´Olanzapina, riguardo il loro impiego sui BPSD. Riguardo l´effetto su alcuni sintomi chiave come allucinazione, delirio,
agitazione, aggressivitá si nota un´importante efficacia dell´Olanzapina a basse dosi. C´é un mantenimento dell´effetto della terapia del farmaco anche a 18 settimane. L´effetto positivo é dimostrato anche riguardo i sintomi a carico del caregiver. I nuovi farmaci antipsicotici sono inoltre dotati di un effetto procolinergico, soprattutto per quanto riguarda l´Olanzapina.
Simposio
I NUOVI ORIZZONTI DEL PROGETTO CRONOS

Dal progetto CRONOS al futuro delle cure
N. Vanacore (Roma)

Sono stati inclusi nel CRONOS 91.000 pazienti per circa 26.000 dosi giornaliere di inibitori delle colinesterasi. Le UVA sono state attivate su tutto il territorio nazionale in numero di 503, suddivise tra ospedaliere, universitarie, territoriali ed extraterritoriali. E´ stato inviato un questionario ai referenti dei centri con un tasso di risposta del 78%. Nel 20% dei centri si effettua la riabilitazione cognitiva e motoria. Il counseling é effettuato nel 58% dei centri. Solo il 9% offre allo stesso tempo counseling e riabilitazione cognitiva e motoria. Geriatri e neurologi sono presenti nello stesso numero. Il totale di personale coinvolto é pari a 1200 persone. E´ stato effettuato uno studio osservazionale per il quale sono state campionate 108 delle 503 UVA in base ad un criterio geografico. Abbiamo considerato tutti i pazienti arruolati in questi 15 mesi per un totale di 7.400 individui. 1900 di questi erano giá in trattamento con
inibitori delle colinesterasi prima del progetto CRONOS e quindi sono stati esclusi dall´analisi, concentrando l´attenzione su 5.400 soggetti. A 9 mesi restano all´osservazione il 52% dei soggetti. Alla baseline la maggior parte assumeva donepezil. Il 18% aveva malattie concomitanti e l´8% assumeva altri farmaci attivi sul sistema nervoso. Abbiamo utilizzato la definizione di responder che si avvicina di piú a quella della FDA (con 2 punti di MMSE che corrispondono circa a 5 punti della ADAS). La risposta a 9 mesi si é verificata nel 16% dei soggetti e a 3 mesi circa nel 18%. Abbiamo ricercato le variabili predittive di risposta applicando il modello di regressione logistica. I soggetti che non hanno malattie concomitanti hanno una elevata probabilitá di rispondere a 9 mesi, cosí anche i pazienti che nel corso dei 9 mesi avevano avuto modificazioni del dosaggio. Il dato piú importante riguarda la Odds Ratio (di 21) per cui i pazienti che hanno presentato una risposta a tre mesi la mantengono anche a 9 mesi. Si puó concludere, in base a questo studio, che é alta la proporzione di abbandono: un paziente ogni 3 trattati interrompe la terapia dopo 3 mesi; inoltre le risposte appaiono di dimensione modesta: 2 pazienti ogni 10 mostrano una risposta a 2 mesi e di questi solo 1 a 9 mesi. Circa un paziente ogni 6 trattati va incontro ad eventi avversi. Abbiamo quindi il seguente profilo di risposta alla terapia: etá piú giovane, assenza di patologie e trattamento concomitante e una risposta a 3 mesi. Per il futuro ci auguriamo che i farmaci in sperimentazione riescano ad interferire coi meccanismi patogenetici. Riguardo l´MCI, sono circa 5.000 i pazienti sottoposti a trial e la maggior parte con inibitori delle colinesterasi. In 3 dei 7 trial presi in considerazione, l´end-point é l´Alzheimer. L´ipotesi é quella che il tasso di
conversione possa essere modificato dai farmaci. Ci sono 4 studi che hanno invece come endpoint i sintomi. Numerose sono le variabili che influenzano i risultati dei test neuropsicologici. Importanti da considerare sono il grado di variabilitá intra-individuale ed il grado di accordo fra i diversi esaminatori. Nel questionario inviato dalle UVA il dato eclatante é quello per il quale il 50% di esse dichiara di non effettuare test neuropsicologici al di lá del MMSE. C´é una grossa variabilitá tra gli studi ospedalieri e quelli di popolazione. Quelli di popolazione stimano un rischio di 5 volte, per chi ha l´MCI, di andare incontro a demenza in 5 anni. L´11-40% dei soggetti ritorna comunque ad una condizione di normalitá. Bisogna considerare l´aspetto di vita
attiva per gli anziani, per quanto riguarda la prevenzione. Nei soggetti che hanno un´attivitá quasi quotidiana vi é un rischio minore del 40% di andare incontro a demenza. Iniziano ad esistere dati piú consistenti sulla vitamina E introdotta con la dieta con un 70% circa di rischio in meno. Infine occorre sottolineare l´importanza della rete dei servizi per affrontare questa patologia.
Il problema della precocita´ della diagnosi: il progetto italiano sull´epidemiologia
della malattia di Alzheimer (IPREA)
E. Scafato (Roma)

E´ importante, nell´analisi delle fasi precliniche, riuscire a differenziare quelli che possono essere i veri Alzheimer da quelle condizioni cognitive che normalmente accompagnano il processo di invecchiamento. I criteri della valutazione delle fasi precoci sono stati individuati attraverso l´analisi della letteratura internazionale. Ci siamo proposti, nel progetto IPREA, di studiare la fase di transizione dallo stato preclinico a quello patologico della malattia di Alzheimer, condizione questa sicuramente difficile da identificare e definire. Gli strumenti di diagnosi sono costituiti dai test neuropsicologici. I risultati ottenuti ai test sono peró influenzati dalla cultura di chi li deve calare nella realtá, inoltre gli operatori sono spesso restii ad utilizzare batterie complicate. Dobbiamo comunque sforzarci di utilizzare i migliori strumenti
che abbiamo a disposizione, soprattutto standardizzati per la popolazione italiana. Poiché il deficit cognitivo non é necessariamente indicativo di malattia di Alzheimer precoce, é importante prevedere l´utilizzo di strumenti che consentano sia l´identificazione dei diversi sottotipi di deficit cognitivo che la differente eziologia. Questo é estremamente importante in termini terapeutici. Un´altra variabile importante é quella della valutazione della progressione di malattia e molto spesso vediamo dati riguardanti i tassi di conversione verso la malattia conclamata che variano in funzione del periodo di osservazione. Si puó dire comunque che, se i soggetti con deficit cognitivo in assenza di demenza sviluppano la malattia, questo succede nei primi 3 anni di osservazione. Bisogna peró osservare che queste stime sono influenzate da una fitta rete di fattori. La rivelazione di deficit funzionali é una condizione importante che deve sempre accompagnare la diagnosi di deficit cognitivo. Le prospettive future riguardano il miglioramento di una prassi epidemiologica corretta. La diagnosi di deficit cognitivo deve essere posta sulla base dell´analisi di tutti i principali domini cognitivi, utilizzando un´adeguata batteria di test neuropsicologici, selezionando test validati e standardizzati sulla popolazione di riferimento e tenendo conto dello stato cognitivo e comportamentale del soggetto prima della comparsa dei disturbi. Occorre sviluppare strumenti alternativi e flessibili per la valutazione dello stato funzionale del soggetto e migliorare le conoscenze dei vari sottotipi di deficit cognitivi in assenza di demenza, e questo puó essere fatto solo se si ha un certo tipo di competenza su queste particolari situazioni cliniche. E´ opportuno adottare una netta distinzione tra deficit cognitivo e demenza, soprattutto per una valutazione degli effetti dei trattamenti farmacologici. E´ opportuno poi valutare l´utilitá di altri marcatori predittivi del peggioramento funzionale, ad esempio potrebbe essere utile effettuare risonanza magnetica e
mappe genetiche. E´ inoltre necessario costruire un consenso sui criteri standardizzati per la diagnosi di deficit cognitivo in assenza di demenza. Queste sono le  considerazioni che hanno portato all´identificazione di un protocollo che é visibile negli atti del congresso. Sono stati screenati 4.800 individui di entrambi i sessi di etá compresa tra i 65 e gli 84 anni in 12 localitá regionali. Lo studio prevede  l´identificazione di 3 sottogruppi di soggetti: i normali, quelli affetti da malattia di Alzheimer e quelli non dementi con deficit cognitivo. Abbiamo deciso di adottare
i criteri della AACD ma é comunque prevista la possibilitá di caratterizzare il tipo di deficit sulla base delle informazioni ricavate da tutti test effettuati. Ci sono una batteria comportamentale, una valutazione funzionale, la stadiazione della demenza e la conferma da parte di un informatore. Ci sono inoltre l´esame obiettivo neurologico e la diagnosi differenziale delle demenze. Questo é l´inquadramento generale. I risultati non sono disponibili nel breve-medio termine, bisognerá attendere almeno il termine delle attivitá di screening trasversale e longitudinale previsto per la fine del 2004. Si tratta chiaramente di una coorte che si presta ad essere seguita negli anni.
Il diritto alla cura tra etica e politica: il paradigma della malattia di Alzheimer
P. Spadin (Milano)

Con la Malattia di Alzheimer siamo di fronte ad una grande sfida che coinvolge ciascuno di noi come individuo e come componente di questa societá. Negli ultimi 20 anni vi é stato un aumento della sensibilitá e della competenza, tuttavia vi é ancora uno scarto enorme tra ció che scienziati da una parte e politici dall´altra raccontano nelle sedi istituzionali e ció che accade fuori, nelle case dei malati. La politica racconta con grande enfasi il suo impegno nei confronti degli anziani soli. Ma poi c´é la vita vissuta dal malato e dalla famiglia con difficoltá quotidiane di ogni tipo. Difficile avere una diagnosi tempestiva, difficile avere una terapia, percorsi tortuosi e poco noti, cattiva distribuzione geografica dei centri, scarsa rispetto ai bisogni, difficile, se non impossibile, avere aiuti a domicilio, difficile trovare servizi territoriali e posti disponibili nelle poche strutture adeguate, alti costi economici per qualsiasi prestazione.
La vecchiaia é un valore ed il rispetto per gli anziani e per quello che rappresentano é il rispetto per noi stessi e per ció che siamo anche grazie a loro. Negli ultimi 30 anni questo valore é scomparso come tale? Se un vecchio é demente perde i diritti? Non fa parte dei diritti essere curati ed assistiti in maniera adeguata? Bisogna avere forse il coraggio di dire chiaramente che se i soldi sono pochi i diritti cambiano e, ad esempio, non possono essere destinati agli anziani sopra una certa etá. Non si possono curare le persone al di sopra dei 75 anni e a quelle tra i 65 ed i 75 si danno soltanto terapie che costano poco: forse sarebbe piú onesto dichiarare palesemente ció che nei fatti sta giá succedendo. Certe politiche nazionali e regionali penalizzano, discriminano ed isolano i malati di Alzheimer. Forse sarebbe meglio che i vecchi malati morissero prima di diventare tali: meno cure, meno pensioni, meno assistenza con un notevole risparmio. Qualcuno dovrebbe spiegare perché, quando si parla di Alzheimer, mai
alcun diritto é assodato in maniera definitiva. Conosciamo, riguardo al CRONOS, la posizione dell´AIMA, enunciata in tempi non sospetti, sostenuta in tutti questi anni in maniera coerente con azioni, appelli e alleanze trasversali. Le posizioni sostenute in questi anni sono state tacciate di demagogia, di scarsa scientificitá, di irrealtá politico-economica; sono state accolte con sufficienza e a volte sono state irrise. I farmaci di cui si parla sono l´unica terapia disponibile per i malati di Alzheimer, non guariscono ma curano, stabilizzano la malattia permettendo a lungo una qualitá della vita migliore. Se queste sono le cure, il malato ne ha diritto, qualsiasi cosa ostacoli questo diritto é anticostituzionale. La sempre piú presente necessitá di contenere la spesa sanitaria e la sempre piú certa incapacitá di riorganizzazione e riprogrammazione delle risorse per la costruzione di un vero wellfare solidale e protettivo nei confronti della fragilitá, induce ad ignorare non solo i bisogni, ma anche i diritti. Induce ad adottare le regole del marketing e dei bilanci come valori fondanti della nostra societá. Allora,
dato che non ci sono soldi, via il CRONOS, con i percorsi ad ostacoli, con gli imbuti sempre piú stretti, con la logica del controllo centralizzato e sempre piú contratto, con la disinformazione, con l´ipotesi di verifica dei miglioramenti, con l´illusione delle nuove terapie, con i minestroni di dati che ammantano di scientificitá delle logiche che sono poco difendibili. Se il medico non fosse cosí impegnato a studiare da amministratore o da esperto di politica sanitaria si accorgerebbe di essere stato reclutato per fare il lavoro sporco. I diritti di paziente e curante spesso coincidono e quest´ultimo ha diritto ad avere tutti gli strumenti per garantire cureadeguate. Un appello stilato per la difesa del SSN, scritto per la XXIII giornata per i diritti del malato e sottoscritto da molte associazioni, tra cui AIMA, enfatizza il fatto che il SSN deve garantire la tutela del diritto alla salute su tutto il territorio nazionale. Nessuna potestá legislativa esclusiva puó giustificare il venir meno di queste garanzie. Il SSN deve assicurare a tutti i cittadini l´accesso ai servizi sanitari appropriati al proprio stato di salute senza alcuna
discriminazione. Il CRONOS non é questo: ha discriminato, non ha tutelato, non ha assicurato le cure a tutti i pazienti aventi diritto. Siamo in attesa delle decisioni della CUF, se ancora le nostre richieste andranno deluse, la risposta sará dura e faremo in modo che la voce di chi non ha voce si senta forte e chiaro.
Le risposte al malato ed alle famiglie: esperienze in Europa
O. Possenti (Milano)

Viene presentato il progetto EPOC (Equality in the Provision of the Care at Home). E´ un progetto finanziato dalla Commissione Europea, nell´ambito dei progetti per le pari opportunitá ed é realizzato tra il 2000 ed il 2001 dall´Alzheimer Europa e dai suoi membri. Le associazioni coinvolte sono 10 fra cui la Federazione Alzheimer Italia. Gli obiettivi comprendono la valutazione delle differenze, dovute al sesso, dell´assistenza ad una persona affetta da demenza, identificare esempi di buona pratica, identificare le possibili soluzioni, sensibilizzare al problema. Si vuole comprendere l´esperienza del caregiver, i problemi incontrati, l´utilizzo dei servizi e le opinioni sul ruolo dei due sessi. Le informazioni sono state suddivise per argomenti: pensioni, indennitá, imposte ed occupazioni. Queste caratteristiche avrebbero potuto discriminare le donne come assistenti oppure dissuadere gli uomini dall´assumere tale impegno. Sono stati analizzati i fattori che portano un individuo alla scelta di volersi occupare o
meno dell´assistenza e a verificare le loro opinioni riguardo il sesso di chi si prende cura del malato. Sono stati previsti incontri e una comunicazione regolare via internet fra i rappresentanti coinvolti. E´ stato tradotto e distribuito un questionario suddiviso in 11 sezioni. Sono stati consegnati alle persone che prestavano in vari modi assistenza ad un malato di Alzheimer 2.061 questionari. Ne sono tornati compilati 610. E´ stata prevista una linea telefonica di aiuto per la compilazione. Le persone che hanno risposto sono state 405 donne, di cui 292 erano il caregiver principale, e 180 uomini di cui 133 erano il caregiver principale. Il grado di parentela dei caregiver principali era: tra le donne 156 (53,40%) coniugi e 136 (43,60%) figli; tra gli uomini 107 (80,50%) coniugi e solo il 26,5% figli. Il 97,25% degli uomini malati era assistito da una donna e solo il 52,20% delle donne malate era assistito da un uomo. La maggior parte degli assistenti sono donne e le donne hanno minor possibilitá rispetto agli uomini di essere assistite dal coniuge. Non vi sono state differenze rilevanti tra i due sessi riguardo la conoscenza della malattia di Alzheimer. Per quanto riguarda le informazioni che i
caregiver ritengono necessarie, scelte fra 16 argomenti, non ci sono state differenze
significative fra gli uomini e le donne: entrambi hanno indicato come piú importante come prima cosa capire il malato e poi il benessere psicologico del malato. Un confronto fra le risposte date dagli uomini e le donne ha rilevato che i mariti  necessitavano di maggiori informazioni sulla gestione della casa. Perché sono diventati o no caregiver? Sono stati presentati agli assistenti 23 diversi fattori che potevano aver contribuito alla decisione di diventare caregiver. I fattori che avevano maggiormente contribuito alla loro decisione sono risultati essere: primo il grado di parentela col malato e la convivenza, poi il senso del dovere, l´impossibilitá di scegliere, l´impulso all´assistenza, il desiderio di essere il carer e la convinzione della propria adeguatezza. Abbiamo aggiunto anche una domanda aperta sulle motivazioni a diventare assistente: dalle risposte di 117 uomini e 264 donne sono emerse 6 categorie ben
delineate: dovere e responsabilitá, mancanza di scelta, affetto e considerazione per la persona malata, convivenza con lui o con lei, amore e senso di adeguatezza. Un´alta percentuale di assistenti hanno dichiarato come motivazione la propria relazione con il malato mentre altri hanno aggiunto ulteriori informazioni come sono sua moglie, per cui é mio dovere. Riguardo l´uso dei servizi: gli assistenti uomini non li utilizzano piú delle donne ma si sono rivelati maggiormente informati sulla presenza di aiuti a domicilio, servizi legali e pasti a domicilio, comunque hanno accettato l´aiuto domestico piú di quanto abbiano fatto le donne. Le donne, al contrario, hanno accettato piú facilmente l´aiuto riguardo le questioni economiche e le amministrative. Quando abbiamo richiesto perché l´utilizzo dei servizi non era accettato, un´alta
percentuale di uomini, sia mariti che figli, ha risposto semplicemente che non ne aveva bisogno. Altri motivi sono stati i costi e la riluttanza a chiedere. Inoltre un maggior numero di uomini non sapeva come accedere ai servizi. Per quanto riguarda le donne, si sono scontrate spesso con il rifiuto, da parte del malato, di ricevere un aiuto esterno. Le donne si sono sentite piú sopraffatte dall´assistenza rispetto agli uomini, spesso hanno provato sentimenti di rabbia e di depressione, pensando che l´assistenza fosse un compito troppo gravoso. Gli uomini si sono sentiti di avere piú controllo della situazione e si sono organizzati in modo da poter dormire a sufficienza. Gli uomini sono risultati migliori nella gestione dei disturbi del comportamento, ció
sembrerebbe indicare che gli uomini hanno maggiore fiducia, rispetto alle donne, nelle proprie capacitá di affrontare la situazione. Molte piú donne avevano una preferenza per assistenti dello stesso sesso. Per entrambi i sessi l´assistenza diurna e l´orario flessibile sono i due fattori che permettono di integrare meglio il lavoro con l´assistenza. Per quanto riguarda gli aspetti positivi dell´essere carer sono emerse 4 categorie dalle risposte aperte fornite: convinzione di fare qualcosa di positivo per la persona malata, convinzione di fare qualcosa di positivo per sé stessi, convinzione di conservare un rapporto, convinzione di imparare qualcosa di nuovo. Per quanto riguarda gli aspetti negativi sono emerse 5 categorie: stanchezza del compito, effetti
negativi su sé stessi, senso di perdita, difficoltá di far fronte alla malattia, difficoltá nel
rapporto. Sono state compilate sulla base del rapporto una serie di conclusioni e
raccomandazioni. Uomini e donne affrontano l´assistenza in maniera diversa ed un approccio non é necessariamente migliore dell´altro, bisogna conoscere e rispettare le differenze dei carer dei due sessi. I servizi esistenti dovrebbero inoltre adattarsi meglio alle necessitá dei carer. Dovrebbero essere offerti corsi di formazione specifici agli assistenti e periodi di vacanza.
La cura oltre i farmaci
A. Guaita (Abbiategrasso)

Quando parliamo di cura dopo i farmaci il primo problema é quello di non identificarla
solamente con l´intervento cognitivo ma di tener conto, ad esempio, della grande importanza dei BPSD in cui le possibilitá di intervento non farmacologico sono molte. E´ importante e necessario un sostegno nelle attivitá della vita quotidiana. Sono state suddivise, nell´ambito del nostro reparto di riabilitazione, persone con un valore di MMSE minore di 17 (con un valore medio di 12) e con MMSE inferiore a 24 e superiore e 18. La differenza in termini di punteggio ottenuto alla Barthel tra i due gruppi non é significativa all´ingresso. L´intervento per il recupero riabilitativo per persone che perdono l´autonomia per eventi acuti, anche in presenza di deficit cognitivo, é giustificato. Un recente lavoro tedesco pone dei forti dubbi, attraverso una grossa
analisi comparativa, sul fatto che, all´interno delle demenze, ci sia un´efficacia dell´intervento di promozione della memoria. Uno studio di De Vreese mostra invece come gli interventi di stimolazione sulla memoria, se ben condotti, quindi distinguendo le varie aree della memoria come quella implicita, esplicita o procedurale, raggiungono ampie possibilitá di efficacia. Dati presi dal nostro nucleo mostrano che i risultati migliori si ottengono sui disturbi del comportamento. Per quanto riguarda la terapia della realtá, i benefici sono dimostrati soltanto nel lasso di tempo in cui si protrae la malattia e non sembrano protrarsi a lungo termine. Vi sono limiti pratici di applicabilitá della ROT dovuti alla capacitá di collaborazione del paziente ed esistono comunque elementi di perplessitá riguardo il fatto che la realtá sia terapeutica per i pazienti affetti da demenza che presentano un vissuto fatto di proprie illusioni. Il discorso degli
interventi deve tener conto delle condizioni in cui si trovano i pazienti nelle fasi avanzate. L´atteggiamento riabilitativo tradizionale di stimolo della funzione dovrebbe pertanto essere sostituito dal concetto di costruzione di protesi complesse di sostegno di tutte le attivitá che hanno bisogno di essere sostenute. E´ necessario quindi modificare in modo protesico lo spazio fisico in termini di confort e sicurezza. L´ultimo punto su cui soffermare l´attenzione riguarda la condizione dei caregiver. I caregiver che dichiarano di non aver bisogno di aiuto sono quelli che raggiungono in realtá livelli piú alti di stress. I livelli maggiori di stress, per quanto riguarda lo staff assistenziale, riguardano le persone che lavorano per meno tempo col malato di Alzheimer. Questo é un grosso problema alla luce dell´esaltazione della flessibilitá del lavoro e quindi della minore garanzia di permanenza del personale nei nostri nuclei, bisognerebbe
invece costruire una equipe che si dedichi al problema con garanzia sufficiente di stabilitá.
Lettura magistrale
IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NELL´ANZIANO DIABETICO
D. Cucinotta (Messina)

Secondo previsioni dell´OMS, che si stanno avverando, il numero dei pazienti con diabete mellito di tipo II é destinato ad esplodere nei prossimi 20 anni, passando dai 150 ai 300 milioni di pazienti: non é quindi un´esagerazione parlare di epidemia. Uno studio osservazionale, condotto in Italia un anno fa, mostra che la popolazione anziana rappresenta la quota di pazienti preponderante che afferiscono in oltre 200 strutture diabetologiche. Studi epidemiologici, noti e consolidati, condotti in Europa, mostrano che la percentuale di alterazioni del metabolismo glucidico che precedono il diabete riguarda un quinto di tutta la popolazione ed é particolarmente evidente nella popolazione anziana, ove raggiunge prevalenze estremamente elevate. La ridotta tolleranza glucidica é una condizione ad alto rischio cardiovascolare. Nonostante il miglioramento di gestione di questi pazienti, il diabete rimane una malattia legata alle complicanze cardiovascolari ed ancora oggi, ponendo la diagnosi di diabete, assumiamo che il paziente diabetico presenti un´aspettativa di vita inferiore di 5 anni
rispetto a quella che aveva prima della diagnosi. Il paziente con diabete ha un rischio di eventi e di mortalitá cardiovascolare 2 volte (5 volte nelle donne) piú alto rispetto alla popolazione generale. Nella popolazione diabetica é documentata la presenza di fattori di rischio tradizionali, presenti nella popolazione generale, a cui si aggiunge peró l´iperglicemia. Uno studio osservazionale condotto dalla Associazione Medici Diabetologi in Italia su oltre 12.000 pazienti, affetti da diabete di tipo II, afferenti a strutture ambulatoriali, consente uno studio del profilo di rischio cardiovascolare nelle diverse fasce di etá. I soggetti piú giovani presentano un compenso metabolico migliore. Non vi sono differenze significative, fra i gruppi di pazienti piú giovani e quelli anziani, nel raggiungimento dei valori target di colesterolo LDL. La prevalenza di soggetti con un target di pressione diastolica raggiunto é simile nei due gruppi, mentre é molto inferiore la presenza di soggetti con sistolica accettabile tra i piú anziani. Quindi il profilo di rischio cardiovascolare é forse peggiore rispetto al piú giovane. Anche correggendo per durata di diabete, nei soggetti con etá minore ai 60 anni, é meno numeroso il contingente di pazienti liberi da eventi, anche superando i 10 anni di durata. Dati di incidenza provenienti da uno studio condotto dall´ISS dimostrano che l´incidenza di nuovi eventi cardiovascolari aumenta con l´etá, raggiunge un plateau negli uomini nella fascia 65-74 anni ma continua ad aumentare anche oltre i 75 anni nelle donne. Riguardo la correzione dell´iperglicemia e la riduzione del rischio cardiovascolare, in letteratura non esistono studi specifici condotti nell´anziano con
diabete mellito. Nei pazienti anziani affetti da diabete mellito, come evidente in uno studio finlandese, vi é comunque uno stretto rapporto tra compenso glicemico ed eventi cardiovascolari. L´incidenza di eventi e la mortalitá sono strettamente legati alla qualitá del compenso metabolico. Piú alta é l´emoglobina glicosilata, piú alto é il numero di eventi. Tra gli studi piú datati, come lo SHEP ed il SYST-EUR che praticavano un confronto fra farmaco e placebo, fino al piú recente STOP-HYPERTENSION, in cui il confronto viene fatto fra farmaci attivi piú o meno nuovi, si evidenzia un numero minore di eventi nei pazienti in cui si ottiene un abbassamento pressorio. Riguardo al colesterolo, il suo abbassamento dá risultati appaganti nella popolazione diabetica. Il 4S aveva un piccolo gruppo di pazienti diabetici che hanno mostrato una riduzione degli eventi ancora piú spiccata rispetto alla popolazione non diabetica.
Uno studio ad hoc condotto su una popolazione di circa 20.000 soggetti a rischio di eventi, fra cui oltre 6.000 diabetici, mostra che il trattamento attivo ipocolesterolemizzante riduce il numero di eventi cardiovascolari nei diabetici. Il trattamento con statine nei diabetici anziani si mostra efficace. Il numero di soggetti che dovrebbero essere, secondo le linee guida attualmente disponibili, trattati con farmaci ipocolesterolemizzanti perché hanno le LDL superiori a 100, si scontra con realtá per cui in effetti solo un quarto di questi viene trattato. La percentuale aumenta passando alle fasce piú anziane di etá. Fra i fattori legati alla decisione di non intraprendere la terapia si evidenzia l´etá senile, anche se i soggetti in questione hanno tutte le caratteristiche per essere trattati.
31 ottobre

Lettura Magistrale
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA NELL´ANZIANO
F. Corcione (Napoli)

Questa metodica presenta dei vantaggi notevoli in riferimento ai tempi chirurgici, al ridotto sanguinamento, alla mancanza di aderenze post operatorie, al ridotto dolore post operatorio. Gli svantaggi sono relativi alla curva di apprendimento che impone al chirurgo di rivedere in maniera diversa le sue tecniche. La chirurgia laparoscopica non lascia spazio all´improvvisazione, cosa che é accaduta in passato e che é stata causa di screditamento di questa metodica. In laparoscopia manca la visione tridimensionale e si lavora come se si vedesse un film. Si tratta comunque di un atto chirurgico a tutti gli effetti che presenta i suoi grossi benefici e le sue complicanze, proprio come avviene per gli interventi tradizionali. Si puó applicare a tutte le patologie addominali, persino nella chirurgia demolitiva della testa del pancreas. L´indicazione dipende soprattutto dall´esperienza del chirurgo. Le uniche controindicazioni rimangono quelle anestesiologiche, le alterazioni emocoagulative e le grosse demolizioni multiorgano della chirurgia oncologica. Gli interventi che rappresentano il Gold Standard della metodica sono la colecistectomia, le patologie del giunto esofagogastrico, la splenectomia, la surrenalectomia e la chirurgia bariatrica. Tutti questi interventi non dovrebbero essere effettuati attualmente con tecniche tradizionali. Sono recentemente sorti in letteratura lavori sulla chirurgia laparoscopica nell´anziano con prospettive interessanti. La chirurgia robotica presenta delle peculiaritá interessanti in quanto permette di lavorare a distanza operando mediante una consolle, in condizioni quindi piú comode per il chirurgo e sfruttando una visione tridimensionale.
Lettura
L´APPROCCIO ALLA BPCO NELL´ANZIANO - IL PROGETTO OLD
R. Antonelli Incalzi

Il progetto OLD riguarda uno studio prospettico, osservazionale multicentrico, svoltosi tra l´Aprile e l´Ottobre del 2002. Lo studio prevedeva il reclutamento di almeno 8 pazienti per centro (118 erano i centri totali) di etá pari o superiore ai 65 anni. I pazienti venivano sottoposti a VMD che comprendeva la somministrazione del questionario Saint Gorge (SGQ), la scala sulla valutazione della qualitá della vita specifica per il paziente affetto da patologie respiratorie croniche, giá utilizzata nello studio SARA. Le indagini strumentali non sono state utilizzate obbligatoriamente ma studiate in analisi post hoc. Il primo obiettivo dello studio riguarda l´analisi descrittiva della popolazione anziana con BPCO, comprese le forme secondarie ad altre patologie. L´etá media della popolazione analizzata era di 76 anni, con una netta prevalenza del sesso maschile. Lo stato nutritivo si é rilevato mediamente buono. La prevalenza della cachessia enfisematosa é meno rilevante rispetto ad altre casistiche. La maggior parte dei casi con BMI inferiore a 20 si colloca comunque nella categoria con BPCO grave. La comorbiditá é un aspetto rilevante e si conferma l´associazione della BPCO con patologie quali le cardiopatie, l´ipertensione, le malattie del tratto genitourinario, dell´apparato digerente, endocrino, del metabolismo e muscoloscheletriche. E´ interessante notare come una certa percentuale di pazienti non abbia mai fumato. L´esposizione al fumo in pack-year é risultata comunque pari a 43 nei fumatori attuali e 38 negli ex fumatori. Spicca la concordanza tra stato di salute espresso dal SGQ e gravitá della malattia obiettivata dal medico. In particolare spicca il dato del SGQ relativo all´impatto il quale correla piú nettamente con la stima oggettiva della
malattia stessa. C´é inoltre una correlazione tra i punteggi della CIRS e la gravitá della
BPCO. Il secondo obiettivo riguarda la valutazione dell´approccio diagnostico e terapeutico ospedaliero al paziente. Per quanto riguarda gli esami diagnostici é importante notare come la spirometria sia stata effettuata in una modesta percentuale di casi, ancora piú modesta é la percentuale di pazienti sottoposti a prove con broncodilatatori, utili per indirizzare la terapia. L´EGA é eseguito piú frequentemente. Vi é un frequente ricorso a prove allergometriche le quali non hanno alcun supporto scientifico riguardo a questa patologia. Scarso il ricorso a test di performance fisica che invece presentano una certa utilitá nella stadiazione della malattia. Predominano, per quanto riguarda la terapia ospedaliera, i corticosteroidi e gli antibiotici per via inalatoria, con un ricorso ad antibiotici per via iniettiva solo nelle forma piú gravi. Segue la teofillina che invece dovrebbe trovare indicazione in caso di scarsa risposta o intolleranza nei confronti della terapia inalatoria. Vi é una certa ricorrenza all´uso dei mucolitici che non sono peró utili nella fase acuta. Questi ultimi presentano invece una certa utilitá nell´uso cronico, nella prevenzione delle riacutizzazioni. E´ stato inoltre effettuato uno studio retrospettivo sull´approccio diagnostico e terapeutico domiciliare. Tra gli esami effettuati prima del ricovero spiccano l´RX del torace, che ha uno scarso valore diagnostico, e le prove allergometriche. Scarso é l´utilizzo della spirometria. Mai sono stati effettuati i test di performance fisica. Vi é stato comunque un ricorso maggiore all´EGA e alla spirometria in rapporto alla gravitá stimata. Per quanto riguarda la terapia prima del ricovero, si nota un certo utilizzo di corticosteroidi e teofillina con un modesto ricorso agli antibiotici, sebbene la loro indicazione sia elettiva. Potrebbe essere stata questa mancanza ad aver condizionato il ricovero. Un altro obiettivo riguarda gli effetti del ricovero sulla modificazione della terapia domiciliare. Si nota un aumento della prescrizione dell´ossigenoterapia. I beta-2 stimolanti sono ancora prescritti correttamente, con una netta prevalenza dei long-acting. Vi é un calo della prescrizione della teofillina che comunque continua ad essere prescritta in quantitá elevate. L´abitudine prescrittiva é corretta in parte ma identifica i pazienti che hanno bisogno di ossigenoterapia cronica. L´ultimo obiettivo dello studio riguarda l´identificazione dei correlati frequenti delle riacutizzazioni. Il 25% dei pazienti incorre in 5 o piú riacutizzazioni l´anno. E´ importante identificare i pazienti a rischio per cercare di prevenire l´ospedalizzazione.
Lettura fondazione Cengi-Gallingani
LA QUALITA´ DELLA VITA IN RSA
V. Cigoli (Milano)

Al mantenimento del benessere dell´anziano in RSA concorrono fattori di ordine biologico, psicologico e sociale. Coniando il termine qualitá relazionale si é voluto verificare se ed in che modo le strutture considerate attuino strategie volte a mantenere vitale l´universo relazionale dell´anziano. Una modalitá di valutare la qualitá relazionale consiste nell´analisi del rapporto tra strutture organizzative e famiglia. E´ stato quindi elaborato un dispositivo di rivelazione concordando i contenuti oggetto dell´indagine con esperti del settore. Il pretest é stato condotto su 10 RSA della Lombardia ed hanno partecipato in totale 150 soggetti. I punteggi di cut-off sono stati individuati su 1.350 soggetti residenti in 9 RSA.
Sono stati elaborati questionari per gli operatori e per i familiari e sono state considerate le dimensioni di impegno e riconoscimento intesi come segno di relazionalitá nei diversi momenti della cura dell´ospite. La varietá di intervento é considerata come un fattore di eccellenza dell´intervento stesso. I momenti della cura indagati riguardano la modalitá di accesso del nuovo ospite, l´attivitá e le procedure inerenti la dimensione di rapporto con l´ospite in situazione ordinaria, la gestione di eventi critici nella relazione con l´utente e la relazione con la famiglia e con altri soggetti significativi per l´utente. Gli strumenti utilizzati per la ricerca sono disponibili in rete (http://www.cencigalligani.it ). Sono stati in sostanza raccolti dati sintetici sulla qualitá della struttura, l´integrazione sul territorio, l´indice dei carichi di lavoro dell´equipe, l´attenzione alla famiglia. I risultati analitici sono stati sintetizzati in due indici che esprimono il grado di soddisfazione circa la cura delle relazioni da parte di operatori e familiari. Il 33,3% delle strutture presenta livelli di impegno medioalto
degli operatori con una concordanza da parte dei familiari. Il 20% delle strutture
presenta un livello di giudizio intermedio concordemente espresso dalle 2 parti. Il 40%
presenta livelli medio-bassi concordemente dichiarati e necessitano quindi di consulenze e sostegni esterni. Vi sono poi situazioni in cui emergono giudizi discordanti tra operatori e familiari e che necessitano quindi di analisi ad hoc proprio per questa situazione dicotomica. Le strutture che aderiscono al programma sono messe in relazione e confrontate con le altre RSA.
Lettura
RECENTI ACQUISIZIONI SULLA TERAPIA MEDICA DELL´OSTEOARTROSI:
DALL´EFFICACIA SUI SINTOMI A QUELLA SUI MECCANISMI DI PROGRESSIONE
G. Leardini (Venezia)

In base ad una classificazione proposta da Lequesne nel 1994 i farmaci per la terapia
dell´artrosi vengono suddivisi in sintomatici ad azione rapida, sintomatici ad azione lenta e antiartrosici di fondo. Fra i farmaci sintomatici vi sono i FANS. Sappiamo che la prima noxa patogena puó avvenire da cattive sollecitazioni biomeccaniche o da sollecitazioni fisiologiche che agiscono su una cartilagine debole. La degradazione della cartilagine rilascia frammenti tissutali che determinano a loro volta un rilascio di citochine, con una conseguente amplificazione del processo infiammatorio. I Coxib sono altrettanto efficaci rispetto ai FANS ma meglio tollerati. Ne deriva che questi ultimi presentano caratteristiche migliori per il trattamento a lungo termine. Fra i farmaci che modificano la struttura c´é il condroitin-solfato, il quale é in grado di raggiungere effettivamente la cartilagine, ma lo fa in quantitá variabile. Se confrontato col placebo é efficace nel controllo della funzione articolare misurata col Lequesne index. Esistono comunque studi di confronto soltanto col placebo. La diacereina agisce riducendo la sintesi di IL-1, inibendo le collagenasi ed aumentando la produzione degli inibitori tissutali delle metalloproteasi. Uno studio di Dougados del 2001 mostra l´efficacia della diacereina vs placebo nel ridurre il danno articolare. Se confrontata con i FANS il suo effetto si pone a metá strada fra questi ultimi ed il placebo. Anche la glucosamina solfato ha effetti catabolici ed anabolici ma anche un´attivitá antinfiammatoria, inibisce infatti l´NFKB ed il rilascio dell´IL-1 che ha un ruolo di particolare rilievo sul danno cartilagineo. Una Cochrane review mostra l´efficacia di questo farmaco nel controllo del dolore paragonato col placebo. Non vi é inoltre alcuna differenza con l´ibuprofene nel controllo del dolore e riguardo l´indice di Lequesne. La sua efficacia puó in sostanza essere comparata con quella dei FANS. Pavelka nel 2001 ha effettuato uno studio misurando lo spessore cartilagineo dimostrando l´efficacia del farmaco riguardo il
cambiamento degli spazi articolari.
Lettura Magistrale
48° Congresso SIGG: LA PREVENZIONE IN GERIATRIA
LE BASI BIOLOGICHE DEGLI INTERVENTI ANTI-INVECCHIAMENTO
E. Bergamini (Pisa)

Osservando le curve di sopravvivenza di roditori geneticamente identici che hanno vissuto parte della loro esistenza in condizioni naturali, si puó notare come questi individui siano dotati di una sopravvivenza superiore rispetto a soggetti tenuti in condizioni di vita ideali negli stabulari. Questo intervento é determinato dall´apporto alimentare. Riducendo l´introito calorico si ottiene un aumento incredibile dell´aspettativa di vita. Condizioni di alimentazione intermedie danno risultati intermedi in termini di sopravvivenza. Diete ipocaloriche ma meno severe permettono di ottenere condizioni positive significative senza che gli animali raggiungano livelli di stress elevati. Anche l´esercizio fisico ha un effetto importante sulla durata della vita, forse in maniera piú spiccata rispetto alla vita media piuttosto che alla massima. Sono attualmente in corso studi sulla restrizione calorica sulle scimmie, animali quindi filogeneticamente piú vicini all´uomo. Le scimmie a dieta ristretta presentano una temperatura corporea piú bassa. Studi retrospettivi mostrano che persone con temperatura piú bassa, insulinemia piú bassa e livelli inferiori di DHEA presentano
un´aspettativa di vita maggiore, proprio come avviene per le scimmie in restrizione
calorica. L´1-2% dell´ossigeno consumato dal nostro organismo produce radicali liberi. Il nostro organismo é quindi sottoposto ad un drammatico carico ossidativo. Alcuni radicali sono detossificati, altri danneggiano le nostre macromolecole che in piccola quantitá sono comunque riparate ed una piccola quantitá contribuisce invece all´invecchiamento. La restrizione potrebbe agire o attraverso la riduzione dei radicali liberi o attraverso il potenziamento delle difese. Studi recenti dimostrano che la prima ipotesi non é vera. I meccanismi di riparazione sono molti ma il processo di autofagia e di degradazione lisosomiale é il meccanismo candidato piú probabile. Questa funzione infatti si riduce con l´invecchiamento. Questo cambiamento si accompagna a modificazione chimiche della membrana epatocitaria. La restrizione calorica previene i cambiamenti dei lipidi e determina una significativa regolazione proteolitica prevenendo l´azione della riduzione della componente autofagica. La protezione dall´accumulo di dolicolo esercitata dalla restrizione calorica si correla con la protezione della funzione di autofagia e con l´aspettativa di vita. Gli effetti della restrizione calorica sull´accumulo di dolicolo sono minori se si inizia ad etá avanzata. Stimolando la funzione di autofagia e la proteolisi con un farmaco lipolitico si ottiene un maggiore beneficio dalla restrizione calorica. Autofagia e proteolisi con ricambio cellulare sono in sostanza i meccanismi responsabili della diversa sopravvivenza dei topi sottoposti a restrizione calorica.

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