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5.1.8   Linee-Guida : Devono essere identificate, negli anziani che tornano a domicilio dopo la dimissione dall’ospedale (A) o da altri servizi (es. RSA), le problematiche assistenziali e l’adeguatezza della rete di assistenza informale, al fine di garantire un’efficace continuitŕ nella cura (A) da realizzare tramite interventi in assistenza domiciliare o in altri servizi di assistenza continuativa, coinvolgendo il personale della UVIG nella gestione dei casi particolarmente complessi.

 

5.2.8    Le Evidenze : Programmi basati su un intervento di VMD in pazienti anziani in dimissione dall’ospedale riducono significativamente il rischio e la durata di nuovi ricoveri e di istituzionalizzazione, e rallentano il declino fisico funzionale (Ia) 56-59 . Tali interventi sono particolarmente efficaci nei soggetti con specifiche malattie, quali lo scompenso cardiaco (Ia) 60-65 o l’ictus 66 . Tuttavia, la VMD si é dimostrata efficace anche in anziani non selezionati dimessi da un ospedale per acuti (Ib) 11;35;38;67-71 . La maggior parte dei programmi efficaci prevedeva una prima VMD durante l’ospedalizzazione, seguita da un intervento extraospedaliero dopo la dimissione che veniva talvolta anticipata (Ia) 35;57;59-61;63;64;67-69;72;73 . Il coinvolgimento del MMG nella stesura del piano di assistenza alla dimissione migliora la qualitŕ della cura 37;38 .

 

5.3.8   Raccomandazioni per l'implementazione locale : La trasmissione dei bisogni assistenziali di un anziano dimesso dall’ospedale č una condizione essenziale a garantire lo svolgimento del piano di assistenza continuativa. In questo senso, un piano di assistenza dovrebbe sempre accompagnare la dimissione. Il MMG utilizza queste informazioni, eventualmente richiedendo la consulenza della UVIG e del geriatra, per mettere in atto tutte le procedure necessarie ad evitare il declino funzionale e la reospedalizzazione. E’ necessario stabilire le modalitŕ e le procedure con cui il MMG si relaziona con la struttura ospedaliera che dimette il paziente e con la UVIG nello svolgimento di questa attivitŕ. Gli aspetti piů importanti da valutare dopo la dimissione dovrebbero essere: 1) necessitŕ di assistenza infermieristica specializzata; 2) adeguatezza della rete di assistenza informale; 3) frequenza delle visite di follow-up; 4) modificazioni di capacitŕ fisica e cognitiva in confronto al periodo precedente l’ospedalizzazione. Dovrebbero essere previste procedure che garantiscano in questa fase critica l’intervento della UVIG (anche attraverso la nomina di un coordinatore del caso) e, eventualmente, l’attivazione di un servizio di ADI in maniera tempestiva.

 

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