8. VMD ED UNITA' OPERATIVA PER ACUTI DI GERIATRIA

8.2    Le Evidenze

8.2.1    Rispetto al ricovero in reparti di medicina generale, il ricovero di anziani in Unità Operative per Acuti organizzate secondo i principi della VMD e del team multiprofessionale coordinato dal medico geriatra, riduce la mortalità ed il declino funzionale (Ia) ^1-7 .

8.2.2    In alcuni studi clinici controllati questi risultati sono stati conseguiti in casistiche selezionate per esclusione sia dei pazienti senza alcuna compromissione funzionale sia di quelli troppo compromessi (Ia) ^1;7 . Analoghi risultati sono stati ottenuti anche in sperimentazioni che prevedevano l’arruolamento di pazienti anziani indipendentemente dalle loro caratteristiche cliniche (Ib) ⁵ .

8.2.3    Negli studi clinici controllati in cui al team multidisciplinare geriatrico veniva affidata non solo la valutazione ma anche la responsabilità dell’intervento sono stati osservati i risultati riportati in 8.2.1; quando invece il compito del team si limitava alla consulenza, non furono osservate differenze significative rispetto ai controlli né per quanto riguarda la mortalità né per quel che concerne la percentuale dei pazienti dimessi a domicilio (Ia) ⁸ . In tutti gli studi clinici controllati, il team della Unità Operativa di Geriatria aveva come leader un medico geriatra ed il resto degli operatori aveva avuto un training specifico in gerontologia e geriatria (Ia e Ib) ^1-5 .

8.2.4    I migliori risultati della VMD sono stati osservati quando la stessa équipe multiprofessionale partecipava alla stesura del piano individualizzato d’assistenza anche dopo la dimissione (Ia) ^{1-3 5;9-14} .

8.2.5    I ricercatori che hanno condotto studi clinici controllati per valutare il costo-efficacia della VMD in anziani ospedalizzati hanno suggerito che i vantaggi in termini di miglioramento della qualità della vita e di riduzione dell’istituzionalizzazione sono strettamente dipendenti dalla qualificazione professionale e la numerosità del team che ha condotto l’intervento (IV) ^6;15;16 .

A.   Anche se, per intuibili motivi etici, non esistono in proposito studi clinici controllati e randomizzati, studi osservazionali suggeriscono che i risultati che si ottengono su ultrasettantacinquenni sottoposti ad interventi chirurgici o procedure di rianimazione, non sono sostanzialmente diversi da quelli che si osservano in soggetti giovani quando si tenga conto di fattori di confondimento (es.: urgenza vs. elettività dell’indicazione; comorbilità; disabilità; ecc.) che possono essere agevolmente identificate da una procedura di VMD (IIb, III) ^17-21 .

Gli anziani vengono esclusi da terapie di importanza decisiva, come la terapia trombolitica nell’infarto acuto del miocardio, per ragioni spesso infondate (III) ^22-24 , malgrado che, in assenza di controindicazioni assolute, queste terapie possano produrre in pazienti di età avanzata effetti benefici almeno pari a quelli che si osservano nei più giovani (Ia, IIb) ^25-29 .

Trattamenti intensivi in anziani fragili producono effetti positivi particolarmente significativi, almeno simili a quelli che si osservano nei pazienti più giovani quando si tenga conto di fattori di confondimento (IIb) ^17-21 .

La riabilitazione in anziani con diverse patologie (es.: ictus; infarto miocardico), opportunamente selezionati tramite la VMD, produce risultati almeno simili a quelli osservati in pazienti comparabili di età inferiore (Ia, IIb) ^30-34 .

B.   L’età, in generale, non costituisce un fattore di rischio indipendente per reazioni avverse da farmaci che sono, invece, correlate con il numero di prescrizioni contemporanee nello stesso paziente. Per la frequente comorbilità, gli anziani assumono, più spesso dei giovani, molteplici farmaci contemporaneamente: è questa la principale ragione per cui le reazioni avverse sono più frequenti nell’età avanzata (III) ³⁵ .

C.   Tramite la VMD sono stati individuati i principali fattori di rischio di delirio nell’anziano ospedalizzato; alcuni di questi consistono in interferenze ambientali negative ed è stato dimostrato che sono correggibili con interventi non farmacologici, efficaci nel ridurre il rischio di questa grave sindrome geriatrica (Ib) ³⁶ .

Studi osservazionali hanno dimostrato che gli ipnotici e gli antidepressivi rappresentano un fattore di rischio significativo per le cadute (III) ^37-42 .

Un soddisfacente supporto affettivo, valutabile attraverso la VMD, è un determinante indipendente della prognosi in pazienti anziani con recente infarto miocardico (IIb) ⁴³ .

La VMD è in grado di identificare uno stato di malnutrizione che può essere dovuto ad una non corretta assistenza dell’anziano disabile ospedalizzato (III) ⁴⁴ . Deficit nutrizionali si associano ad un'incidenza aumentata di piaghe da decubito (IIb, III) ^45-48 e supplementazioni nutrizionali ne accelerano il processo di guarigione (Ia) ⁴⁹ .

D.   L’Unità Ortogeriatrica, basata sulla continua collaborazione tra geriatra e ortopedico ⁵⁰ , aumenta la percentuale di anziani operati dopo frattura di femore. Inoltre, si osservano una mortalità inferiore, una riduzione delle complicanze, una minore tendenza a consultare altri specialisti ed una riduzione del consumo  di farmaci (IIb) ^51;52 .

Rispetto a reparti ospedalieri di medicina, un team multiprofessionale di riabilitazione polivalente - in genere coordinato dal geriatra - riduce mortalità e disabilità in pazienti con ictus ⁵³ . I risultati osservati in questi reparti di riabilitazione geriatrica polivalente sono stati simili a quelli ottenuti in unità dedicate (Stroke Unit) (Ia) ^54-58 .

8.2.6    Le giornate di degenza impropria sono un fenomeno frequente nelle unità operative di medicina generale o di geriatria degli ospedali italiani (almeno il 20% del totale) che è attribuibile, fra le diverse cause, alla difficoltà di impedire i ricoveri impropri o di trovare una sistemazione adeguata e tempestiva del paziente dopo la dimissione (III) ⁵⁹ . Esperienze all’estero indicano che è possibile ridurre sensibilmente il fabbisogno di posti letto nell’ospedale per acuti – e, quindi, le giornate di degenza - mediante l’attivazione di servizi assistenziali ospedalieri e territoriali integrati (III). Tale modello operativo prevedeva l’utilizzazione di uno o più operatori dei servizi territoriali (coordinatore del caso) che operavano in stretto contatto sia con il personale del pronto soccorso – dove intervenivano in caso di richiesta di ricovero impropria –, sia con quello del reparto di degenza, per organizzare la dimissione programmata. La VMD veniva utilizzata per individuare il servizio territoriale più appropriato per il paziente ⁶⁰ .