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8. VMD ED UNITA' OPERATIVA PER ACUTI DI GERIATRIA

8.2    Le Evidenze

8.2.1    Rispetto al ricovero in reparti di medicina generale, il ricovero di anziani in Unit Operative per Acuti organizzate secondo i principi della VMD e del team multiprofessionale coordinato dal medico geriatra, riduce la mortalit ed il declino funzionale (Ia) 1-7 .

8.2.2    In alcuni studi clinici controllati questi risultati sono stati conseguiti in casistiche selezionate per esclusione sia dei pazienti senza alcuna compromissione funzionale sia di quelli troppo compromessi (Ia) 1;7 . Analoghi risultati sono stati ottenuti anche in sperimentazioni che prevedevano larruolamento di pazienti anziani indipendentemente dalle loro caratteristiche cliniche (Ib) 5 .

8.2.3    Negli studi clinici controllati in cui al team multidisciplinare geriatrico veniva affidata non solo la valutazione ma anche la responsabilit dellintervento sono stati osservati i risultati riportati in 8.2.1; quando invece il compito del team si limitava alla consulenza, non furono osservate differenze significative rispetto ai controlli n per quanto riguarda la mortalit n per quel che concerne la percentuale dei pazienti dimessi a domicilio (Ia) 8 . In tutti gli studi clinici controllati, il team della Unit Operativa di Geriatria aveva come leader un medico geriatra ed il resto degli operatori aveva avuto un training specifico in gerontologia e geriatria (Ia e Ib) 1-5 .

8.2.4    I migliori risultati della VMD sono stati osservati quando la stessa quipe multiprofessionale partecipava alla stesura del piano individualizzato dassistenza anche dopo la dimissione (Ia) 1-3 5;9-14 .

8.2.5    I ricercatori che hanno condotto studi clinici controllati per valutare il costo-efficacia della VMD in anziani ospedalizzati hanno suggerito che i vantaggi in termini di miglioramento della qualit della vita e di riduzione dellistituzionalizzazione sono strettamente dipendenti dalla qualificazione professionale e la numerosit del team che ha condotto lintervento (IV) 6;15;16 .

A.   Anche se, per intuibili motivi etici, non esistono in proposito studi clinici controllati e randomizzati, studi osservazionali suggeriscono che i risultati che si ottengono su ultrasettantacinquenni sottoposti ad interventi chirurgici o procedure di rianimazione, non sono sostanzialmente diversi da quelli che si osservano in soggetti giovani quando si tenga conto di fattori di confondimento (es.: urgenza vs. elettivit dellindicazione; comorbilit; disabilit; ecc.) che possono essere agevolmente identificate da una procedura di VMD (IIb, III) 17-21 .

Gli anziani vengono esclusi da terapie di importanza decisiva, come la terapia trombolitica nellinfarto acuto del miocardio, per ragioni spesso infondate (III) 22-24 , malgrado che, in assenza di controindicazioni assolute, queste terapie possano produrre in pazienti di et avanzata effetti benefici almeno pari a quelli che si osservano nei pi giovani (Ia, IIb) 25-29 .

Trattamenti intensivi in anziani fragili producono effetti positivi particolarmente significativi, almeno simili a quelli che si osservano nei pazienti pi giovani quando si tenga conto di fattori di confondimento (IIb) 17-21 .

La riabilitazione in anziani con diverse patologie (es.: ictus; infarto miocardico), opportunamente selezionati tramite la VMD, produce risultati almeno simili a quelli osservati in pazienti comparabili di et inferiore (Ia, IIb) 30-34 .

B.   Let, in generale, non costituisce un fattore di rischio indipendente per reazioni avverse da farmaci che sono, invece, correlate con il numero di prescrizioni contemporanee nello stesso paziente. Per la frequente comorbilit, gli anziani assumono, pi spesso dei giovani, molteplici farmaci contemporaneamente: questa la principale ragione per cui le reazioni avverse sono pi frequenti nellet avanzata (III) 35 .

C.   Tramite la VMD sono stati individuati i principali fattori di rischio di delirio nellanziano ospedalizzato; alcuni di questi consistono in interferenze ambientali negative ed stato dimostrato che sono correggibili con interventi non farmacologici, efficaci nel ridurre il rischio di questa grave sindrome geriatrica (Ib) 36 .

Studi osservazionali hanno dimostrato che gli ipnotici e gli antidepressivi rappresentano un fattore di rischio significativo per le cadute (III) 37-42 .

Un soddisfacente supporto affettivo, valutabile attraverso la VMD, un determinante indipendente della prognosi in pazienti anziani con recente infarto miocardico (IIb) 43 .

La VMD in grado di identificare uno stato di malnutrizione che pu essere dovuto ad una non corretta assistenza dellanziano disabile ospedalizzato (III) 44 . Deficit nutrizionali si associano ad un'incidenza aumentata di piaghe da decubito (IIb, III) 45-48 e supplementazioni nutrizionali ne accelerano il processo di guarigione (Ia) 49 .

D.   LUnit Ortogeriatrica, basata sulla continua collaborazione tra geriatra e ortopedico 50 , aumenta la percentuale di anziani operati dopo frattura di femore. Inoltre, si osservano una mortalit inferiore, una riduzione delle complicanze, una minore tendenza a consultare altri specialisti ed una riduzione del consumo  di farmaci (IIb) 51;52 .

Rispetto a reparti ospedalieri di medicina, un team multiprofessionale di riabilitazione polivalente - in genere coordinato dal geriatra - riduce mortalit e disabilit in pazienti con ictus 53 . I risultati osservati in questi reparti di riabilitazione geriatrica polivalente sono stati simili a quelli ottenuti in unit dedicate (Stroke Unit) (Ia) 54-58 .

8.2.6    Le giornate di degenza impropria sono un fenomeno frequente nelle unit operative di medicina generale o di geriatria degli ospedali italiani (almeno il 20% del totale) che attribuibile, fra le diverse cause, alla difficolt di impedire i ricoveri impropri o di trovare una sistemazione adeguata e tempestiva del paziente dopo la dimissione (III) 59 . Esperienze allestero indicano che possibile ridurre sensibilmente il fabbisogno di posti letto nellospedale per acuti e, quindi, le giornate di degenza - mediante lattivazione di servizi assistenziali ospedalieri e territoriali integrati (III). Tale modello operativo prevedeva lutilizzazione di uno o pi operatori dei servizi territoriali (coordinatore del caso) che operavano in stretto contatto sia con il personale del pronto soccorso dove intervenivano in caso di richiesta di ricovero impropria , sia con quello del reparto di degenza, per organizzare la dimissione programmata. La VMD veniva utilizzata per individuare il servizio territoriale pi appropriato per il paziente 60 .