Lo sviluppo di linee guida per la valutazione multidimensionale dell'anziano fragile nella rete dei servizi di assistenza continuativa

Luigi Ferrucci¹, Niccolò Marchionni² e Giulio Corgatelli³ per il gruppo VMD.

¹Laboratorio di Epidemiologia Clinica. Dipartimento di Geriatria INRCA. – Firenze.

²Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica, Sezione di Gerontologia e Geriatria, Università degli Studi di Firenze.

³Società Italiana di Medicina Generale (SIMG).

Riassunto

La stesura delle linee guida per la valutazione multidimensionale dell’anziano fragile nella rete dei servizi di assistenza continuativa è un Progetto Finalizzato sponsorizzato dal Ministero della Sanità che è frutto di una collaborazione tra il Laboratorio di Epidemiologia Clinica dell’INRCA di Firenze, la Società Italiana di Gerontologia e Geriatria e la Società Italiana di Medicina Generale. Il progetto si è sviluppato in più fasi: 1) Definizione degli obiettivi; 2) Analisi e classificazione della letteratura; 3) Stesura di una prima versione del documento; 4) Pubblicazione su un sito WEB dedicato e raccolta di commenti mediante un questionario strutturato; 5) Messa a punto di una versione definitiva sulla base dei suggerimenti raccolti; 6) Pubblicazione delle linee guida. In questo articolo queste fasi sono descritte e commentate in maniera sintetica. In particolare, ci siamo soffermati sulle difficoltà incontrate in questo percorso e sulle modalità con cui tali difficoltà sono state superate. Oltre a permettere la realizzazione di un documento che ha una funzione importante per la promozione della esperienza geriatrica nel SSN, questo progetto ha spinto professionisti con formazione e competenze diverse a lavorare in gruppo ed a superare qualche difficoltà nell’identificazione di una via comune. L’indagine mediante questionario, inoltre, ci ha permesso di verificare l’interesse per la cultura geriatrica nel mondo medico, con risultati inattesi e sorprendenti.

Summary

Establishing standard guidelines for comprehensive geriatric assessment of frail older persons was the object of a targeted project sponsored by the Italian Ministry of Health. The project was coordinated by the Laboratory of Clinical Epidemiology of the Italian National Institute on Aging, in partnership with the Italian Gerontology and Geriatric Society and the Italian Society of General Medicine. The project developed through several subsequent steps: 1) Definition of the target population and of the general aims of the project; 2) Collection and classification of the relevant literature; 3) First draft of the document; 4) Creation of the WEB site that allowed the collection of comments and criticisms through a standardized questionnaire; 5) Correction of the document, based on the comments and criticisms that were collected; 6) Publication of the final document. In this article we focus on problems and barriers that we encountered while conducting this project, and the strategies that we used to overcome some of these problems. We believe that the final document may help promoting the geriatric approach in the Italian Health Care System. In this project, a number of different health professionals worked together toward a common objective, sometime confronting points of view that were substantially different. The analysis of the questionnaire administered through the WEB site revealed unexpected and somewhat surprising findings on how different health professional show interest on the topic of comprehensive geriatric assessment.

In questo articolo cercheremo di illustrare la metodologia utilizzata per la messa a punto delle Linee Guida (LG) per la Valutazione Multidimensionale (VMD) dell'anziano fragile nella rete dei servizi di assistenza continuativa. Questo progetto è frutto di una collaborazione tra un gruppo di ricercatori e clinici coordinati dal Laboratorio di Epidemiologia Clinica della Sede INRCA di Firenze, la Società Italiana di Gerontologia e Geriatria e la Società Italiana di Medicina Generale. L'iniziativa è stata in parte finanziata nell'ambito dei progetti di Ricerca Finalizzata del Ministero della Sanità.

Obiettivo dichiarato del progetto era verificare in che misura i risultati conseguiti con la applicazione della VMD apparsi nella letteratura degli ultimi anni, talvolta nella forma di trial randomizzati e controllati, siano traducibili in una serie di raccomandazioni esplicitabili in maniera semplice e concisa, ed in che misura tali raccomandazioni siano applicabili alla realtà del SSN Italiano.

Premesse

Il piano Sanitario Nazionale 1998-2000 indicava, tra le priorità per il cambiamento, una profonda revisione organizzativa dei servizi sanitari e sociali, in modo da realizzare un’effettiva integrazione a tre livelli: istituzionale, gestionale e professionale ¹ . Uno dei campi dove è maggiormente sentita la necessità di tale integrazione è quello riguardante l’assistenza continuativa all’anziano “fragile” (o al “paziente geriatrico”), caratterizzato da un fabbisogno assistenziale polisettoriale.

Nella letteratura internazionale e nei rapporti dell’O.M.S. i termini “anziano fragile” e “paziente geriatrico” sono utilizzati per indicare gli anziani che sviluppano, nel corso dell’invecchiamento, patologie croniche multiple ed un decadimento significativo dello stato fisico e cognitivo.  Lo studio longitudinale ILSA del Progetto Finalizzato Invecchiamento del CNR ha dimostrato che, dopo i 75 anni, questa tipologia di soggetti aumenta in maniera esponenziale con l’ulteriore aumento dell’età ² . Sulla base di questa definizione – e facendo anche riferimento ai dati demografici – in Italia oltre un milione di persone anziane sono attualmente “fragili” e necessitano di un intervento di assistenza continuativa. Tale cifra, in base alle previsioni demografiche, è destinata a raddoppiare nei prossimi 20 anni.

Se si considera il problema dal punto di vista economico, è stato recentemente dimostrato che agli ultrasettantacinquenni, pur rappresentando solo il 6.5% dell’intera popolazione, è attribuibile il 28% della spesa sanitaria (http://www.istat.it). Si è pure osservato – anche con studi prodotti da ricercatori italiani – che un’effettiva integrazione socio-sanitaria, resa possibile dall’utilizzo di team interdisciplinari (Unità Valutativa Geriatrica o UVG) e di strumenti di VMD, permette significativi vantaggi in termini di qualità di vita e, contemporaneamente, un abbattimento dei costi per una riduzione dell’ospedalizzazione impropria degli ultrasettantacinquenni ^3-11 .

Tali studi confermano la validità del disegno del Progetto Obiettivo Salute dell’Anziano (POSA), varato in sede parlamentare nel gennaio 1992 e divenuto anche parte integrante sia del Piano Sanitario Nazionale 1994-1996 che dell’ultimo 1998–2000 ^1;12;13 . Le linee guida ministeriali diffuse nell’agosto 1992 ai fini dell’applicazione del POSA facevano riferimento, tra l’altro, all’opportunità di uniformare le direttive regionali in modo da arrivare gradualmente a livello nazionale ad adottare un unico strumento di VMD. Ciò, soprattutto, allo scopo di migliorare la qualità della assistenza, indipendentemente da tutte le valutazioni di costo-efficacia.

In realtà, da ricerche compiute dal Progetto Finalizzato Invecchiamento nell’ambito del Sottoprogetto 5 “Invecchiamento della popolazione, qualità della vita e autosufficienza”, è risultata una disomogeneità interpretativa ed applicativa delle direttive del POSA (http://www.aging.cnr.it/sp5.htm). Sono state infatti osservate marcate differenze non solo tra le regioni, ma anche tra diverse Aziende Sanitarie di una stessa regione, nella composizione della UVG, nei ruoli attribuiti alle professioni sanitarie coinvolte e nell’utilizzo di strumenti di VMD. Le stesse ricerche hanno anche messo in evidenza che non tutti gli strumenti di VMD correntemente utilizzati erano stati precedentemente validati ¹⁴ . Conseguenza diretta di questi problemi è che non sono a tutt’oggi disponibili dati attendibili sul livello qualitativo dell’assistenza al paziente geriatrico nel nostro Paese e sugli eventuali vantaggi che avrebbero potuto derivare dall’avvio del POSA. Le ragioni alla base della disomogeneità rilevata sono diverse ma interconnesse. Alle carenze culturali, si associano le difficoltà di coordinamento tra le diverse figure professionali – i medici di medicina generale, i geriatri, gli infermieri professionali, gli assistenti sociali, i terapisti della riabilitazione etc. – che dovrebbero far parte della UVG.

La raccomandazione a pag. 96 del PSN 1998-2000 ¹ , che va anche vista come base razionale dell’attuale progetto, raccoglie e definisce questa problematica: “l’integrazione professionale è strettamente correlata all’adozione di profili aziendali e linee guida finalizzate ad orientare il lavoro inter-professionale nella produzione dei servizi sanitari: domiciliari, intermedi e residenziali. Condizioni necessarie dell’integrazione professionale sono: la costituzione di unità valutative integrate, la gestione unitaria della documentazione, la valutazione dell’impatto economico delle decisioni, la definizione della responsabilità nel lavoro integrato, la continuità terapeutica tra ospedale e distretto, la collaborazione tra strutture residenziali e territoriali, la predisposizione di percorsi assistenziali appropriati per tipologie di intervento, l’utilizzo di indici di complessità delle prestazioni integrate”.

La mancanza di regole precise per le transizioni dei pazienti nella rete dei servizi è un problema non specifico degli anziani e certamente non limitato all’Italia. Tuttavia, è proprio nella gestione dei pazienti fragili, caratterizzati da problematiche complesse dove questioni sociali e sanitarie coesistono e si complicano vicendevolmente (spesso con necessità di percorsi terapeutici caratterizzati da transizioni multiple tra un servizio e l’altro), che l’inadeguatezza di una gestione “spontaneistica” mostra tutti i suoi limiti. La fragilità più importante con cui si ha a che fare in questo senso è quella legata all’invecchiamento, per la sua elevata prevalenza e per le prospettive di rapida crescita nell’immediato futuro. Non è un caso che le sperimentazioni più significative di regolamentazione dei flussi assistenziali nella rete dei servizi sono state condotte in ambito geriatrico ¹⁵ .

E’ sulla base di queste considerazioni che il gruppo di lavoro ha iniziato e portato avanti questo progetto, nel convincimento che l’introduzione della VMD, la metodologia specifica della geriatria, sia uno strumento guida per la valutazione dell’anziano nella rete dei servizi di assistenza continuativa, in grado di migliorare i percorsi e guidare le strategie assistenziali. La VMD, tuttavia, non esaurisce il suo significato in un ambito gestionale ma è anche uno straordinario strumento per promuovere l’identificazione dei problemi specifici della fragilità nell’anziano. In accordo con le conclusioni del Consensus Statement del National Institute of Health (USA) e della Comprehensive Geriatric Assessment Position Statement dell’American Geriatrics Society (aggiornamenti disponibili on-line sul sito WEB www.americangeriatrics.org), la Valutazione Multidimensionale Geriatrica è una “valutazione multidisciplinare nella quale: 1. sono identificati, descritti e spiegati i molteplici problemi di un individuo anziano; 2. vengono definite le sue capacità funzionali; 3. viene stabilita la necessità di servizi assistenziali; 4. viene sviluppato un piano di trattamento e di cure, nel quale i differenti interventi siano commisurati ai bisogni ed ai problemi” ^16-22

Il piano di lavoro

Nel corso delle prime riunioni, il gruppo di lavoro ha dovuto stabilire alcuni principi a cui fare riferimento nella stesura delle LG. Questi principi sono illustrati in dettaglio nelle prime 4 sezioni delle LG. In breve:

1.   Si è tentato di trovare una definizione operativa di anziano fragile che fosse semplice, pratica ed utilizzabile in tutti i setting assistenziali che compongono la rete dei servizi. Si è deciso di concettualizzare la “fragilità” come una condizione di rischio elevato di outcome avversi che comportano un significativo deterioramento della qualità della vita. Tale definizione assume connotati diversi a seconda del livello funzionale del soggetto e del luogo (setting assistenziale) dove avviene la valutazione;

2.   Sono stati delimitati gli aspetti della VMD a cui fare riferimento. In particolare è stato stabilito di non considerare il rapporto costo-efficacia se non in maniera episodica ed indiretta. Ciò perchè la letteratura su questo argomento è molto scarsa e si riferisce a situazioni assistenziali molto diverse da quelle del nostro SSN;

3.   E' stata delineata una rete di servizi minima necessaria per l'implementazione delle LG. Dalla letteratura si riconosce infatti chiaramente che la VMD è particolarmente efficace quando venga applicata in una rete di servizi ospedalieri e territoriali organizzati in un unico progetto ^23-28 . Dopo una lunga discussione, tenendo conto delle normative vigenti in Italia e delle evidenze scientifiche, si è stabilito che, affinchè sia possibile implementare le raccomandazioni sulla VMD, il modello "minimo" di rete di assistenza continuativa dovrebbe prevedere i servizi indicati nella Fig. 1.

4.   Sono state stabilite le regole con cui reperire, classificare, e graduare le evidenze. A questo scopo, sono stati seguiti i principi della Cochrane Library, che rapprentano uno standard internazionale.

5.   E’ stato stabilito un formato standard per la stesura delle varie sezioni delle LG. In particolare, le prime 4 sezioni riportano la descrizione dei presupposti, delle metodologie utilizzate, dei limiti, e degli utenti a cui le LG sono orientate. Le sezioni successive sono le LG vere e proprie, che riportano le raccomandazioni sull’uso della VMD in ciascuno dei 4 setting assistenziali principali. Ciascuna di queste sezioni “speciali” è organizzata in tre parti:

a.   La prima parte è la linea guida vera e propria e riporta sinteticamente le raccomandazioni basate sulle prove di efficacia ottenute in un determinato ambito assistenziale (servizi ospedalieri o territoriali);

b.   La seconda parte illustra le evidenze sulla base delle quali sono state costruite le raccomandazioni riportate nella prima;

c.   La terza parte si riferisce alle raccomandazioni per l’implementazione locale che il gruppo di lavoro ha ritenuto opportuno inserire per facilitare il trasferimento delle evidenze scientifiche alla pratica quotidiana.

La fase operativa e l’inchiesta di opinione.

La fase iniziale di raccolta e classificazione della letteratura è stata seguita da una serie di incontri nel corso dei quali è stato messo a punto un testo preliminare. Questa fase è durata circa 14 mesi. Si è lavorato sia in sedute plenarie, per definire le problematiche di ordine generale, che in gruppi, per stendere le parti speciali. Le varie parti sono state successivamente “montate” in un documento unico che è stato rivisto, punto per punto, nell'ambito di due sedute plenarie della durata di due giorni organizzate in forma di workshop. Utilizzando una videoproiezione digitale, il testo è stato riletto in tutte le sue parti, commentato e corretto frase per frase, tavolta discutendo a lungo prima di trovare una forma di stesura soddisfacente. Il risultato finale di questo lavoro di revisione è stato pubblicato in un sito WEB organizzato in modo da renderne spedita ed efficiente la consultazione. Il sito WEB, reperibile all’indirizzo http://www.vmd.it, permette la visualizzazione delle sole raccomandazioni che si possono consultare in pochi minuti. Seguendo gli opportuni percorsi segnati da ipertesti, è possibile accedere alla descrizione, sintetica ma dettagliata, delle evidenze sulla base delle quali sono fondate le raccomandazioni, ed alla relativa bibliografia.

Il sito WEB conteneva, inoltre, un questionario che l'utente poteva utilizzare per fare commenti o critiche e per suggerire modifiche da apportare al testo od alla struttura del documento. Il questionario, riportato in calce alle linee guida, conteneva 33 domande strutturate e 16 spazi per commenti in chiaro. Un analogo questionario è contenuto in questo numero speciale del Giornale di Gerontologia e potrà essere utilizzato dai lettori per farci pervenire eventuali commenti o critiche che verranno prese in considerazione per la stesura delle versioni aggiornate future.

Nei 6 mesi di apertura si sono registrati oltre 1100 accessi. Al 1 Luglio 2001, i questionari riempiti erano 670. Per ragioni non completamente comprensibili, 58 ulteriori questionari, di cui 23 in forma incompleta, sono stati ricevuti per lettera o per fax. In totale, i questionari elaborati sono stati 705. E’ importante sottolineare che il sito WEB è attivo anche negli ultimi 6 mesi del 2001 e raccoglie molti altri commenti, che però non sono stati presi in considerazione per la stesura del testo presente.

La maggioranza dei soggetti che hanno risposto al questionario aveva un’età compresa tra i 30 ed i 50 anni (Figura 2). Oltre il 50% era laureato (Figura 3). La maggior parte di coloro che hanno riempito il questionario dimostrava di conoscere le problematiche geriatriche, per esperienza professionale diretta o per il fatto che vive con o si prende cura di un anziano (Figura 4). Il tipo di utenti che hanno risposto al questionario è delineato nella Figura 5. Oltre il 40% di coloro che hanno risposto si sono qualificati come "medici di medicina generale" (n=291; 41.3%). Solo 99 geriatri, considerando anche quelli "in formazione", hanno riempito il questionario. Questo risultato è sorprendente se si tiene conto che il sito era stato pubblicizzato soprattutto tra i geriatri, anche attraverso il giornale della SIGG e che, come già accennato, la VMD si è sviluppata ed ha preso campo nella cultura geriatrica prima che in qualsiasi altra disciplina medica. Per il resto, il panorama delle tipologie di utenti che hanno riempito il questionario era particolarmente variegato e includeva anche un buon numero di familiari di pazienti anziani (n=32), rappresentanti del Movimento dei Diritti del Malato (n=8) e di Organizzazioni del Volontariato (n=22). I commenti erano sempre estremamente puntuali e, a tratti, anche originali. Nella maggior parte dei casi, appariva chiaro che il questionario era stato riempito dopo una lettura del testo attenta e positivamente critica.

Riassumere i commenti, le critiche ed i suggerimenti in categorie ha richiesto molto tempo. Per l’aggregazione si è utilizzata una metodologia che è tipica degli studi qualitativi ²⁹ . Tutti i commenti sono stati riportati su singoli foglietti di carta adesiva che sono stati successivamente raggruppati per grandi tematiche su un muro bianco che fungeva da lavagna. All'interno di ciascun gruppo sono poi stati identificati sottogruppi di argomenti. La procedura di "splitting" è andata avanti fino a che i foglietti contenuti in un gruppo non contenevano commenti simili, riassumibili in una unica frase o paragrafo, senza eccessiva perdita di informazioni. Le domande contenute nella prima parte del questionario sono riportate nella tabella seguente, unitamente alla percentuale di risposte negative.

In particolare, la tabella riporta i principali commenti riassunti dall’analisi delle prime 17 domande che sono a risposta dicotomica, “si/no”. E' da notare che nella maggior parte dei casi i commenti sono di tipo propositivo e non entrano nel merito della opportunità di stendere LG su questo argomento ma, piuttosto, richiedono ulteriori precisazioni o chiarimenti. Particolarmente interessante l’elevato numero di risposte negative alla domanda sui possibili conflitti di interesse.

Questo risultato, infatti, mette in luce che esiste una diffusa diffidenza sull’uso delle LG, probabilmente espressione del timore che la standardizzazione dei percorsi terapeutici conduca ad un controllo e ad un giudizio sulle scelte decisionali fondato su regole troppo rigide, che non tengono conto della unicità e peculiarità dei problemi di ciascun paziente. In pratica, in questa visione, si teme che venga in qualche modo messa in discussione la libertà decisionale del medico. In realtà, il dibattito sul valore medico-legale delle raccomandazioni contenute nelle LG è ancora aperto, in particolare per LG come quelle da noi realizzate che, oltre ad una funzione diagnostico-terapeutica nel singolo utente, affrontano il problema dei percorsi terapeutici complessi all’interno della rete dei servizi e della corretta allocazione delle risorse ³⁰ .

Ancora, è importante sottolineare come la domanda che ha avuto più risposte interlocutorie, dopo quella sui potenziali conflitti di interesse, è la richiesta di maggiori chiarimenti sulle modalità con cui le LG verranno aggiornate nel tempo. Questo risultato suggerisce che la maggior parte dei lettori delle LG è cosciente che la letteratura geriatrica sulla VMD e sulla sua applicazione nella rete dei servizi è in rapido sviluppo e fornirà nei prossimi anni risultati rilevanti. Ne deriva che le LG realizzate dal gruppo saranno rapidamente superate e dovranno essere aggiornate. Se si escludono queste due domande, tutte le altre hanno avuto risposte interlocutorie in meno del 5% dei casi, a testimonianza dell’apprezzamento dei lettori per il lavoro svolto dal gruppo. Nonostante ciò, ciascuna delle risposte e dei suggerimenti, anche singola, è stata presa in considerazione nella stesura della versione finale del documento.

La tabella seguente riporta le percentuali di risposte interlocutorie alle domande poste nella seconda parte del questionario.  

Anche in questo ambito, la frequenza di risposte negative è molto bassa, solo in due casi superiore al 5%. E' da notare che, se selezioniamo le risposte che hanno una frequenza superiore al 3%, 3 su 4 commenti hanno a che vedere con richieste di maggiori dettagli per la implementazione delle LG nella realtà locale. Questo risultato ci ha colpito positivamente. La scelta di inserire  alcuni suggerimenti utili a superare gli ostacoli per la implementazione nella realtà italiana di LG sviluppate sulla base di studi ed esperienze condotti in altri Paesi ha suscitato nei lettori una considerevole incertezza. Il gruppo di esperti ha interpretato questi suggerimenti come espressione di chi approva in linea teorica gli elementi di programmazione, valutazione ed intervento espressi dalle LG, ma è preoccupato che le legislazioni locali e la mancanza di visione globale della rete dei servizi ostacolino di fatto la implementazione delle LG ed il loro efficace funzionamento nella cura del paziente anziano fragile. Come più volte precisato nella parte introduttiva delle LG, queste perplessità possono essere risolte solo sviluppando la ricerca sul funzionamento dei servizi sanitari in Italia e avviando delle sperimentazioni serie nelle varie Regioni Italiane.

La quarta domanda riporta una perplessità generale sulla efficacia della VMD nell’ADI. E’ difficile interpretare questa reazione, anche perchè l’efficacia della VMD nell’ADI è forse l’unico caso in cui nella stesura delle LG ci si può riferire direttamente a studi condotti proprio in Italia ³¹ .  In realtà, la difficoltà di credere alla possibilità di razionalizzare gli interventi in ADI, definirne gli elementi essenziali e stabilirne le priorità, è verosimilmente legata anche al fatto che l’ADI, la cui implementazione è stata stimolata dalle indicazioni del POSA, è stata realizzata con modalità assai diverse nelle varie realtà locali: dalla semplice prestazione episodica fondata solo sull’interazione tra due professionalità (es. MMG e infermiere), fino ad esperienze di vera e propria ospedalizzazione domiciliare (http://www.aging.cnr.it/sp5.htm).

In 392 dei 705 questionari elaborabili era presente un commento finale, spesso di poche, brevi frasi. Nella maggior parte dei casi, si trattava di frasi di generico apprezzamento per il lavoro svolto che, se fanno piacere ha chi ha impegnato energie, tempo e risorse nel portare a termine questo progetto, non sono, purtroppo, utili per la revisione del documento. I commenti "critico-propositivi" invitano, nella maggior parte dei casi, ad inserire nel documento finale gli strumenti da utilizzare per una VMD nei diversi setting assistenziali della rete. Poiché non è possibile risportare una lista esaustiva di questi strumenti, molti lettori hanno suggerito di riportare almeno degli esempi o una bibliografia ragionata. In considerazione di questi suggerimenti, una sezione di questo tipo è stata riportata alla fine delle LG.

La stesura della versione finale delle LG

Modifiche alle LG sono state introdotte sulla base dei risultati del questionario, arrivando attraverso questo processo ad una loro versione finale. A tale scopo, il gruppo si è riunito nuovamente in seduta plenaria per un ulteriore periodo di 2 giorni ed ha esaminato i risultati del questionario, preliminarmente analizzati. Ciascuna critica e/o commento è stato preso in considerazione e, se considerato valido e condivisibile, introdotto come modifica di una o più parti del documento.

Non è possible riportare in dettaglio la miriade di modifiche, grandi o piccole, che sono state apportate al documento in questa fase. Tuttavia, le modifiche più rilevanti sono state le seguenti:

-       E’ stata resa più chiara ed esplicita la metodologia che si intende utilizzare per l’aggiornamento periodico del documento;

-       Nella parte introduttiva, è stato aggiunto un paragrafo che descrive i potenziali utilizzatori delle LG;

-       Sono state apportate modifiche per minimizzare la possibilità che l’applicazione delle LG determini conflitti di interesse;

-       E’ stato reso più chiaro il modello di “rete” a cui le LG fanno riferimento;

-       Il termine “post-acuto” - a definire la fase ospedaliera che segue quella acuta e che trova la sua realizzazione in strutture di cura intermedia (che, spesso, nel paziente anziano assumono una impronta riabilitativa) - è stata sostituito con il termine “post-acuto/riabilitativo”;

-       Nelle sezioni sulla implementazione locale delle LG è stata fatta menzione della recente legge sulla integrazione Socio-Sanitaria ¹³ ;

-       Nella descrizione della definizione operativa di “anziano fragile”, è stata eplicitata la differenza tra “fragilità” e “disabilità”;

-       E’ stata aggiunta una breve premessa epidemiologica che definisce le dimensioni del problema (stima del numero di anziani “fragili” nella popolazione Italiana);

-       E’ stata meglio definita la funzione del MMG nell’ADI e le caratteristiche del suo intervento in RSA, in particolare per quanto riguarda la interazione tra MMG, UVIG e specialista Geriatra;

-       E’ stata aggiunta una nota sul “manager del caso”, con riferimento alle esperienze internazionali ed a quelle Italiane ^32-38

-       E’ stato aggiunto un paragrafo sulla necessità di effettuare controlli regolari sulla qualità della assistenza nelle RSA, almeno in una prima fase di avvio;

-       E’ stato sottolineato che l’Unità Operativa Geriatrica per Acuti può assumere un ruolo centrale nella coordinazione dei percorsi terapeutici solo se ha intorno una rete di servizi territoriali, diversificati per tipologia ed intensità degli interventi;

-       E’ stata suggerita la necessità di lavorare alla realizzazione di DRG geriatrici che tengano conto delle necessità assistenziali peculiari dei pazienti anziani rispetto a quelli più giovani, anche a parità di patologia.

Il testo finale è stato riportato su un sito WEB di facile accesso e consultazione, migliorato rispetto alla versione precedente e contenente, anche questa volta, un questionario per i commenti e le critiche dei lettori. I commenti saranno utili per la ulteriore revisione del lavoro, prevista ad un anno dalla fine del progetto. E’ stata inoltre realizzata la presente pubblicazione.

Conclusioni

La realizzazione di queste LG si è rivelata molto più difficile di quanto stimato all’inizio del progetto. Gli ostacoli da superare sono stati di diversa natura: dalla difficoltà di reperire la letteratura rilevante e “distillarne” le informazioni essenziali, a quella di trovare una accordo interpretativo tra le diverse professionalità coinvolte nel progetto. Le lunghe ore di discussione, a tratti anche accesa e “spigolosa”, sono state utili a creare una omogeneità di intenti ed una visione comune. Il documento che ne è scaturito, se ben pubblicizzato e distribuito, è potenzialmente in grado di influenzare alcuni comportamenti “anomali” nella cura dell’anziano fragile nella rete dei servizi, e di promuovere la cultura geriatrica nel SSN. L’analisi del questionario suggerisce che questo progetto è di grande interesse per varie tipologie di operatori e,  in particolare, per i MMG che devono affrontare giornalmente le complesse problematiche dei loro pazienti anziani. Una maggiore integrazione e collaborazione tra il Geriatra ed il MMG è, certamente, un obiettivo da perseguire per il futuro, sia attraverso inziative culturali di formazione che attraverso specifici interventi legislativi.

Sorprendentemente, abbiamo riscontrato un interesse limitato da parte dei Geriatri, in particolare di quelli in formazione. Questo risultato implica un ripensamento sui modelli di formazione nelle Scuole di Specializzazione Universitarie che forse, fino ad oggi, hanno dato poco spazio alla VMD nei loro programmi. Una maggiore diffusione delle conoscenze sulla VMD dovrebbe essere perseguita anche dalla Società Italiana di Gerontologia e Geriatria mediante opportune inziative, anche a livello locale.

Infine, per portare a termine un progetto così complesso, tutti gli esperti del gruppo hanno dovuto leggere in modo analitico gli articoli più importanti sulla VMD nel paziente anziano, hanno discusso a fondo le problematiche dell’anziano fragile e dei servizi per gli anziani, hanno dovuto confrontarsi costantemente con le opinioni di altri, hanno imparato a trovare un accordo anche quando i contrasti di opinione sembravano non componibili. In altri termini, gli esperti hanno dovuto realmente lavorare in gruppo, e per lungo tempo. Ci auguriamo che questo gruppo di lavoro possa collaborare con successo ad altri progetti futuri.

 Figura 1. Modello “virtuale” di rete dei servizi. I numeri indicano i possibili percorsi da un nodo all’altro della rete dei servizi. UVIG: Unità di Valutazione ed Intervento Geriatrico; RSA: Residenza Sanitaria Assistenziale; ADI: Assistenza Domiciliare Integrata.

 Figura 2. Età degli utenti che hanno compilato il questionario sulla VMD presente sul sito WEB.

 Figura 3. Titolo di studio degli utenti che hanno compilato il questionario sulla VMD presente sul sito WEB.

Figura 4. Esperienza “geriatrica” degli utenti che hanno compilato il questionario sulla VMD presente sul sito WEB.

 Figura 5. Tipologia e professionalità degli utenti che hanno compilato il questionario sulla VMD presente sul sito WEB.

Bibliografia

1.   Ministero della Sanità. Piano Sanitario Nazionale 1998-2000. Supplemento Ordinario della Gazzetta Ufficiale n.288. 1998. (www.sanita.it)

2.   Maggi S, Zucchetto M, Grigoletto F, Baldereschi M, Candelise L, Scarpini E et al. The Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA): design and methods. Aging Clin Exp Res  1994;6:464-73.

3.   Bernabei R, Venturiero V, Tarsitani P, Gambassi G. The comprehensive geriatric assessment: when, where, how. Crit Rev.Oncol.Hematol. 2000;33:45-56.

4.   Naylor MD, Brooten D, Campbell R, Jacobsen BS, Mezey MD, Pauly MV et al. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders: a randomized clinical trial. JAMA 1999;281:613-20.

5.   Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE, Carney RM. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N.Engl.J Med 1995;333:1190-5.

6.   Rich MW, Gray DB, Beckham V, Wittenberg C, Luther P. Effect of a multidisciplinary intervention on medication compliance in elderly patients with congestive heart failure. Am.J Med 1996;101:270-6.

7.   Rudd AG, Wolfe CD, Tilling K, Beech R. Randomised controlled trial to evaluate early discharge scheme for patients with stroke. BMJ 1997;315:1039-44.

8.   Rubenstein LZ, Siu AL, Wieland D. Comprehensive geriatric assessment: toward understanding its efficacy. Aging Clin Exp Res 1989;1:87-98.

9.   Rubenstein LZ, Robbins AS, Josephson KR, Schulman BL, Osterweil D. The value of assessing falls in an elderly population. A randomized clinical trial. Ann.Intern.Med. 1990;113:308-16.

10.   Siu AL, Reuben DB, Ouslander JG, Osterweil D. Using multidimensional health measures in older persons to identify risk of hospitalization and skilled nursing placement. Qual.Life Res. 1993;2:253-61.

11.   Siu AL, Kravitz RL, Keeler E, Hemmerling K, Kington R, Davis JW et al. Postdischarge geriatric assessment of hospitalized frail elderly patients. Arch.Intern.Med. 1996;156:76-81.

12.   Ministero della Sanità - Servizio Centrale della Programmazione Sanitaria. Stralci dal Progetto Obiettivo "Tutela della Salute degli anziani". Ministero della Sanità. 1992.

13.   Ministero della Sanità. Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229. "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge del 30 novembre 1998, n. 419". Gazzetta Ufficiale n.165 del 16 luglio 1999 - Supplemento ordinario n.132. 2001.

14.   Abate G, Cucinotta D, Trentini A, Cavoni MA. Gli strumenti di valutazione multidimensionale nell'anziano: problemi di validazione. Giornale di Gerontologia 1990;38:456-68.

15.   Brizioli E. La transizione verso il nuovo sistema di cure "long-term" e a bassa complessità. Tendenze Nuove  1999;48-52.

16.   Comprehensive functional assessment for elderly patients. Health and Public Policy Committee, American College of Physicians. Ann.Intern.Med. 1988;109:70-2.

17.    National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: geriatric assessment methods for clinical decision-making. J.Am.Geriatr.Soc. 1988;36:342-7.

18.   Comprehensive geriatric assessment. AGS Public Policy Committee. J.Am.Geriatr.Soc. 1989;37:473-4.

19.   Epstein AM, Hall JA, Besdine R, Cumella E, Jr., Feldstein M, McNeil BJ et al. The emergence of geriatric assessment units. The "new technology of geriatrics". Ann.Intern.Med. 1987;106:299-303.

20.   Fretwell M. The Consensus Conference on Comprehensive Geriatric Assessment: a dialogue is the beginning of consensus. J.Am.Geriatr.Soc. 1988;36:377-9.

21.   Rubenstein LV, Calkins DR, Greenfield S, Jette AM, Meenan RF, Nevins MA et al. Health status assessment for elderly patients. Report of the Society of General Internal Medicine Task Force on Health Assessment. J.Am.Geriatr.Soc. 1989;37:562-9.

22.   Bull MJ, Hansen HE, Gross CR. A professional-patient partnership model of discharge planning with elders hospitalized with heart failure. Appl.Nurs.Res. 2000;13:19-28.

23.   Landi F, Gambassi G, Pola R, Tabaccanti S, Cavinato T, Carbonin PU et al. Impact of integrated home care services on hospital use. J.Am.Geriatr.Soc. 1999;47:1430-4.

24.   Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342:1032-6.

25.   Stuck AE, Minder CE, Peter-Wuest I, Gillmann G, Egli C, Kesselring A et al. A randomized trial of in-home visits for disability prevention in community-dwelling older people at low and high risk for nursing home admission. Arch.Intern.Med. 2000;160:977-86.

26.   Cassel CK. Geriatrics for the 3rd millennium. Wien.Klin.Wochenschr. 2000;112:386-93.

27.   Harlow KS. Research and the politics of decision making: planning services for elders. J.Appl.Gerontol. 1992;11:22-37.

28.   Solomon DH, Wagner DR, Marenberg ME, Acampora D, Cooney LM, Jr., Inouye SK. Predictors of formal home health care use in elderly patients after hospitalization. J.Am.Geriatr.Soc. 1993;41:961-6.

29.    Qualitative research in health care. London: 1999.

30.   Cook D,.Giacomini M. The trials and tribulations of clinical practice guidelines. JAMA 1999;281:1950-1.

31.   Di Iorio A, Longo A, Mitidieri CA, Palmerio T, Benvenuti E, Giardini S et al. Factors related to the length of in-hospital stay of geriatric patients. Aging Clin Exp Res 1999;11:150-4.

32.   Bernabei R, Landi F, Gambassi G, Sgadari A, Zuccala G, Mor V et al. Randomised trial of impact of model of integrated care and case management for older people living in the community. BMJ 1998;316:1348-51.

33.   Boult C, Rassen J, Rassen A, Moore RJ, Robison S. The effect of case management on the costs of health care for enrollees in Medicare Plus Choice plans: a randomized trial. J.Am.Geriatr.Soc.  2000;48:996-1001.

34.   Lee W, Eng C, Fox N, Etienne M. PACE: a model for integrated care of frail older patients. Program of All-inclusive Care for the Elderly. Geriatrics 1998;53:62, 65-6, 69, 73.

35.   Phillips BR, Kemper P, Applebaum RA. The evaluation of the National Long Term Care Demonstration. 4. Case management under channeling. Health Serv.Res. 1988;23:67-81.

36.   Experton B, Ozminkowski RJ, Pearlman DN, Li Z, Thompson S. How does managed care manage the frail elderly? The case of hospital readmissions in fee-for-service versus HMO systems. Am.J.Prev.Med. 1999;16:163-72.

37.   Monane M, Kanter DS, Glynn RJ, Avorn J. Variability in length of hospitalization for stroke. The role of managed care in an elderly population. Arch.Neurol. 1996;53 :875-80.

38.   Pils K, Vavrovsky G, Meisner W, Schreiber W, Bohmer F. Improvement of rehabilitation outcomes of hip fractures: discharge assessment by patient care team, case management and wound healing. Wien.Klin.Wochenschr. 2000;112:413-9.